Complicazioni
Il rischio di complicanze maggiori durante la procedura di cateterizzazione cardiaca diagnostica è solitamente inferiore all ‘ 1% e il rischio e il rischio di mortalità dello 0,05% per le procedure diagnostiche. Per qualsiasi paziente, il tasso di complicanze dipende da più fattori e dipende dai dati demografici del paziente, dall’anatomia vascolare, dalle condizioni di comorbilità, dalla presentazione clinica, dalla procedura eseguita e dall’esperienza dell’operatore. Le complicazioni possono essere minori come disagio nel sito di cateterizzazione a quelli principali come la morte.
Complicanze vascolari locali
Ematoma / Sanguinamento retroperitoneale
Queste sono tra le complicanze più comuni osservate dopo le procedure di cateterizzazione cardiaca. Gli ematomi sono formati solitamente dopo rimozione scarsamente controllata della guaina della posta dell’emostasi. La maggior parte degli ematomi sono autolimitanti e benigni, ma grandi ematomi in rapida espansione possono causare instabilità emodinamica che richiedono rianimazione con fluidi e sangue. L’incidenza di questa complicanza è significativamente ridotta nell’accesso transradiale. Nei pazienti con accesso transfemorale, si deve sospettare un sanguinamento retroperitoneale se vi è un improvviso cambiamento nella stabilità emodinamica del paziente con o senza dolore alla schiena poiché potrebbe non esserci alcun gonfiore visibile all’inguine per alcuni di questi pazienti. L’incidenza di questa complicanza è inferiore allo 0,2%. Forte sospetto clinico insieme con l’imaging immediato, di solito con TAC, aiuta a fare una diagnosi di questo problema. L’identificazione della fonte di sanguinamento è essenziale per i pazienti con deterioramento emodinamico continuato. Questi sanguinamenti potenzialmente letali sono più frequenti quando l’arteria viene perforata sopra il legamento inguinale. La maggior parte dei pazienti viene gestita con un’inversione di anticoagulazione, applicazione di compressione manuale e rianimazione del volume e osservazione. Pazienti con deterioramento continuo con necessità di avvolgimento del vaso sorgente di sanguinamento, o angioplastica a palloncino o stent coperti per sanguinamento da vasi più grandi.
Pseudoaneurisma
Quando l’ematoma mantiene la continuità con il lume dell’arteria, provoca la formazione di una massa pulsatile localmente, definita come pseudoaneurisma. Questo sarà associato a bruit all’esame. Accadono a seguito di un basso accesso nell’arteria femorale superficiale rispetto all’arteria femorale comune. Questi sono diagnosticati solitamente dalla rappresentazione di Doppler di ultrasuono o dall’angiografia di CT. Piccoli pseudoaneurismi di dimensioni inferiori a 2-3 cm possono guarire spontaneamente e possono essere seguiti da esami Doppler seriali. I grandi pseudoaneurismi sintomatici possono essere trattati mediante compressione ecografica del collo dello pseudoaneurisma o iniezione percutanea della trombina utilizzando la guida ecografica o può essere necessario un intervento chirurgico.
Fistola artero-venosa
La comunicazione diretta tra i siti di puntura arteriosa e venosa con sanguinamento in corso dal sito di accesso arterioso porta alla formazione della fistola e sono associati a un brivido o a un bruit continuo all’esame. Questi richiedono solitamente l’esplorazione chirurgica poichè sono improbabili guarire spontaneamente e possono espandersi con tempo.
Dissezione
Questa è una complicazione rara e si verifica in pazienti con un aumento del carico aterosclerotico, arterie tortuose o posizionamento traumatico della guaina. Le dissezioni che non limitano il flusso guariscono solitamente spontaneamente dopo la rimozione della guaina. Un flusso che limita le grandi dissezioni potrebbe portare a ischemia acuta degli arti e dovrebbe essere trattato immediatamente con angioplastica e stenting. La chirurgia vascolare è solitamente riservata ai pazienti con tecniche percutanee fallite.
Trombosi ed embolia
Questa complicanza è estremamente rara con l’uso dei cateteri a basso profilo e fattori predisponenti includono lume del piccolo vaso e malattia arteriosa periferica associata, diabete mellito, sesso femminile, guaina di grande diametro e tempo di permanenza prolungato del catetere. Il trattamento prevede la rimozione della guaina occlusiva, trombectomia percutanea in combinazione con la consultazione chirurgia vascolare.
Complicazioni vascolari dopo accesso transradiale
La complicanza più frequente dopo accesso transradiale è circa un rischio del 5% di occlusione dell’arteria radiale. Questa è una complicazione clinicamente insignificante se il test di Allen è normale. I pazienti con arco palmare incompleto e test di Allen anormale possono avere sintomi di ischemia della mano dopo l’occlusione dell’arteria radiale.
Lo spasmo dell’arteria radiale è un’altra complicazione frequente, e questo può essere evitato con l’uso di farmaci vasodilatatori locali e ansiolitici sistemici. La perforazione dell’arteria radiale è una complicanza estremamente rara e di solito viene gestita con una compressione esterna prolungata e raramente richiede un intervento chirurgico vascolare.
Altre complicazioni importanti
Morte
L’incidenza di morte con cateterizzazione cardiaca è diminuita progressivamente ed è inferiore allo 0,05% per le procedure diagnostiche. I pazienti con funzione sistolica ventricolare sinistra depressa e quelli che presentano shock nell’ambito di infarto miocardico acuto sono ad aumentato rischio. In alcuni sottoinsiemi di pazienti, il rischio di mortalità può essere superiore all ‘ 1%. Altri fattori che aumenterebbero il rischio includono la vecchiaia, la presenza di malattia multivasale, malattia coronarica principale sinistra, o malattia cardiaca valvolare come grave stenosi aortica.
Infarto miocardico
L’incidenza riportata di infarto miocardico periprocedurale per un’angiografia diagnostica è inferiore allo 0,1%. Ciò è principalmente influenzato da fattori correlati al paziente come l’estensione e la gravità della malattia coronarica sottostante, la recente sindrome coronarica acuta, il diabete che richiede insulina e fattori correlati alla tecnica.
Ictus
Il rischio complessivo di ictus nelle serie recentemente riportate è basso allo 0,05% – 0,1% nelle procedure diagnostiche e può aumentare allo 0,18% – 0,4% nei pazienti sottoposti a intervento. Questa può essere una complicanza molto debilitante associata ad un alto tasso di morbilità e mortalità. Il rischio è più elevato nei pazienti con ampia placca aterosclerotica nell’aorta e nell’arco aortico, anatomia complessa, procedure che richiedono scambi multipli di catetere o eccessiva manipolazione del catetere, o la necessità di cateteri a foro grande e fili rigidi.
Dissezione e perforazione dei Grandi vasi
La dissezione dell’aorta, la perforazione delle camere cardiache, la perforazione delle arterie coronarie è una complicanza estremamente rara. Il rischio è più elevato nelle procedure con intervento rispetto alle sole procedure diagnostiche. I pazienti con dissezione aortica di tipo A che coinvolge l’aorta ascendente richiederanno una correzione chirurgica. I pazienti con una camera cardiaca o perforazione coronarica con conseguente accumulo di sangue nello spazio pericardico avranno bisogno di pericardiocentesi urgente per ripristinare la stabilità emodinamica e la consultazione chirurgica immediata.
Ateroembolismo
Emboli di colesterolo da placche vascolari friabili possono dar luogo a embolizzazione distale in più letti vascolari. Questi sono solitamente riconosciuti dalla decolorazione digitale (dita blu), livedo reticularis. Questo può anche manifestarsi come stridio neurologico o insufficienza renale. Il rischio di questa complicazione è ridotto al minimo scambiando cateteri su un filo lungo e riducendo al minimo gli scambi del catetere. L’occlusione dell’arteria retinica causa la placca di Hollenhorst.
Reazioni allergiche
Le reazioni allergiche possono essere correlate all’uso di anestetici locali, agenti di contrasto, eparina o altri farmaci utilizzati durante la procedura. Le reazioni agli agenti di contrasto possono verificarsi fino all ‘ 1% dei pazienti e le persone con reazioni precedenti vengono pretrattate con corticosteroidi e antistaminici. L’uso di agenti iso-osmolari diminuisce il rischio rispetto agli agenti osmolari elevati. Quando si verificano reazioni gravi, vengono trattate in modo simile all’anafilassi con epinefrina endovenosa (IV) (dose iniziale 1 ml di 1:10000 epinefrina).
Insufficienza renale acuta
L’incidenza della nefropatia da contrasto riportata è abbastanza variabile (range dal 3,3% al 16,5%) nei pazienti sottoposti a cateterizzazione cardiaca con conseguente aumento transitorio dei livelli di creatinina sierica dopo esposizione a materiale di contrasto. Nel Registro nazionale dei dati cardiovascolari, l’incidenza di danno renale acuto indotto da contrasto è stata 7.1%, tra i pazienti sottoposti a intervento coronarico elettivo e urgente. Il rischio è più elevato nei pazienti con sottostante malattia renale da moderata a grave, persone con diabete, anziani, donne, pazienti in trattamento con diuretici, ACEI e metformina. Un’adeguata pre-idratazione, l’uso di agenti iso-osmolari e tecniche per ridurre al minimo la quantità di colorante utilizzata aiuteranno a prevenire questa complicazione. Gli ateroemboli renali possono anche causare insufficienza renale e sono associati ad altri segni di embolizzazione.
Infezione
Il cateterismo cardiaco viene eseguito utilizzando una tecnica sterile e l’infezione locale o sistemica è estremamente rara. La profilassi di routine per l’endocardite non è raccomandata durante le procedure di cateterizzazione cardiaca.
Lesioni da radiazioni
Lesioni cutanee da radiazioni possono verificarsi se un paziente è esposto a dosi eccessive di radiazioni in una particolare area del corpo e la manifestazione può variare da eritema lieve a ulcerazione profonda. Le biopsie cutanee dovrebbero essere evitate per queste lesioni in quanto peggiorerebbero la condizione sottostante. Questa complicazione dovrebbe essere gestita da un team combinato di cardiologi, dermatologi e chirurghi plastici.
Aritmie
Il verificarsi della fibrillazione ventricolare o della tachicardia ventricolare durante la procedura potrebbe essere correlato all’irritazione o all’ischemia del miocardio da parte del catetere, del materiale di contrasto o dei palloncini occlusivi. Queste aritmie si verificano più frequentemente nelle persone che presentano infarto miocardico acuto con elevazione della ST e il trattamento include la cardioversione insieme a farmaci anti aritmici e il ripristino del flusso verso l’arteria occlusa. Le tachiaritmie atriali possono verificarsi in seguito all’irritazione dell’atrio destro durante il cateterismo cardiaco destro ed è solitamente autolimitante.
Le aritmie brady transitorie sono anche un evento comune nel laboratorio di cath cardiaco. Gli episodi prolungati con conseguente ipotensione dovranno essere trattati con atropina endovenosa o stimolazione transvenosa temporanea. Nelle persone con blocco di branca destro preesistente, lo sviluppo del blocco di branca sinistro durante il cateterismo cardiaco destro può causare un blocco cardiaco completo, e questo può essere evitato con una manipolazione minima del catetere nel tratto di deflusso ventricolare destro.