Valutazione
La diagnosi differenziale per il mal di schiena in ambito ambulatoriale è ampia e può includere spondilosi (malattia degenerativa del disco e artrosi delle faccette), fratture vertebrali del corpo e della pars interarticularis, o spasmi muscolari. Lo stato febbrile non restringe significativamente il differenziale, poiché la febbre è comune nelle sindromi virali, nelle infezioni del retroperitoneo, nell’osteomielite vertebrale e in molte altre cause. La sintomatologia aspecifica, l’esame fisico non focale e un ampio differenziale aumentano la probabilità di una diagnosi ritardata.
Il conteggio completo delle cellule del sangue (CBC) è un test ragionevole nel workup del mal di schiena febbrile. Sfortunatamente, nell’osteomielite vertebrale, questo test ha una bassa sensibilità. La conta dei neutrofili è spesso normale e fino al 40% dei pazienti con osteomielite vertebrale ha un intervallo di riferimento conta dei globuli bianchi Al contrario, i test elevati di sedimentazione degli eritrociti (ESR) e proteina C-reattiva (CRP) hanno una sensibilità che varia dal 94% al 100%. Questi marcatori infiammatori sono molto più utili nel workup di osteomielite vertebrale e spesso servire come marcatori per il successo del trattamento. Le emocolture (aerobiche e anaerobiche) sono anche indicate nel workup di routine per il mal di schiena febbrile. Se il paziente è stabile (nonsettico e senza segni di compromissione neurologica), la terapia antibiotica deve essere sospesa fino al completamento dei risultati della coltura del sangue per guidare la terapia antibiotica.
In aree endemiche, test sierologici Brucella e M. il test della tubercolosi, incluso il derivato proteico purificato (PPD), o un test di rilascio di interferone-y, sono appropriati nel workup. Le analisi fungine sono benefiche per i pazienti immunocompromessi o pazienti in aree endemiche, in particolare se le emocolture iniziali sono negative.
Oltre alla valutazione di laboratorio, l’imaging svolge anche un ruolo importante nel workup dell’osteomielite vertebrale. Le radiografie sono insensibili per l’identificazione dell’osteomielite vertebrale. Tuttavia, la radiografia è spesso un primo test di imaging a causa della sua ampia disponibilità e velocità di acquisizione. Può suggerire una diagnosi alternativa per il mal di schiena. La risonanza magnetica è la modalità di scelta per la valutazione dell’infezione spinale e ha una precisione del 90% o superiore. Le caratteristiche multiple di MRI sono comuni alla maggior parte dei pazienti con osteomielite vertebrale. Classicamente, le infezioni del disco intervertebrale si diffondono rapidamente alle due placche ossee del corpo vertebrale adiacenti. Le piastre terminali vertebrali avranno una diminuzione del segnale T1 ponderato e un aumento del segnale T2 ponderato con il corrispondente miglioramento dell’imaging post-contrasto. Lo spazio disco infetto avrà diminuito il segnale T1 ponderato e aumentato il segnale T2 con miglioramento del contrasto (di un modello variabile per includere patchy, diffuso e lineare). Gli spazi del disco e le piastre terminali possono collassare nell’infezione cronica. Nella maggior parte dei casi, ci sarà anche edema dei tessuti molli e/o un ascesso nello spazio paraspinale anteriore o nello spazio epidurale anteriore che può estendersi cranialmente o caudalmente a più livelli.
La valutazione della tomografia computerizzata (CT) ha un’utilità relativamente limitata nella valutazione dell’osteomielite vertebrale in quanto può essere a livello di riferimento all’inizio del processo patologico e può sottovalutare l’estensione dei tessuti molli e delle ossa nei casi avanzati. La TC è spesso più sensibile della radiografia e può mostrare una sottile erosione della placca vertebrale o un ascesso dei tessuti molli. I risultati CT del restringimento dello spazio discale intervertebrale sono aspecifici, poiché questo risultato è comune alla malattia degenerativa del disco e all’osteomielite. La valutazione MRI può migliorare la specificità in questa impostazione.
Mentre la risonanza magnetica è la modalità di scelta per la valutazione dell’osteomielite vertebrale, alcuni pazienti possono avere una controindicazione alla risonanza magnetica e necessitano di una modalità di imaging alternativa. La medicina nucleare è uno di questi strumenti quando la risonanza magnetica non è un’opzione o non è disponibile. La tomografia computerizzata a emissione di singolo fotone gallio-67 (SPECT) ha dimostrato di essere un’eccellente alternativa alla risonanza magnetica con sensibilità paragonabile alla risonanza magnetica. Scintigrafia ossea con tecnezio 99m e indio-111 hanno dimostrato di essere studi di medicina nucleare meno sensibili. 18F-Fluorodeossiglucosio (18F-FDG) la tomografia ad emissione di positroni (PET) è anche un’alternativa accettabile per il workup dell’osteomielite vertebrale. 18F-FDG si accumula nei siti di infezione e infiammazione, comprese le regioni colpite da malattie autoimmuni e granulomatose. La mancanza di specificità è un fattore limitante per la PET, poiché l’assorbimento del radionucleotide può verificarsi in una varietà di processi infiammatori e neoplastici. Si devono considerare i risultati della PET nel contesto dei precedenti risultati clinici e di imaging.
In situazioni in cui i risultati dell’imaging supportano l’osteomielite vertebrale ma le emocolture sono negative, l’aspirazione percutanea o la biopsia è una strategia raccomandata per isolare il microrganismo responsabile dell’infezione prima di iniziare la terapia antibiotica. La TC è la modalità più utile per guidare la biopsia percutanea e guidata dall’immagine. Uno studio di medicina MRI o nucleare assiste nella selezione del sito per l’aspirazione o la biopsia guidata da CT. CT-guidance offre una precisione di campionamento superiore, in quanto vi è una valutazione continua della posizione dell’ago di campionamento in relazione al bersaglio anatomico.