1.) Imballate di routine gli ascessi dopo I & D? In tal caso, qual è il tuo endpoint (ad esempio, quando smetti di effettuare il re-packing e quando interrompi il follow-up di ED)?
L’incisione e il drenaggio rimangono la pietra angolare della terapia per gli ascessi cutanei semplici. La procedura comporta la somministrazione di analgesia / anestesia, incidere l’ascesso, sondare per rompere le loculazioni e (per alcuni) irrigare la tasca dell’ascesso. Molti medici posizionano strisce di garza all’interno della tasca dell’ascesso per mantenere aperta la cavità, il pensiero è che lo stoppino faciliti un ulteriore drenaggio e prevenga la chiusura prematura della ferita. Esistono poche prove di alta qualità a sostegno dell’imballaggio di routine di ascessi dopo I & D, e l’imballaggio può effettivamente essere dannoso a causa dell’aumento del disagio del paziente e dell’aumentata necessità di visite di follow-up.
Uno dei primi studi pilota in EM letteratura per valutare l’imballaggio di ascessi è stato uno studio prospettico, randomizzato, in cieco singolo studio randomizzato in 48 pazienti con semplice cutanee, ascessi < 5 cm in confezione rispetto all’assenza di imballaggio, e valutati i punteggi del dolore e la necessità di ulteriori interventi a 48 ore di follow-up (O’Malley, 2009). I pazienti nel gruppo di imballaggio hanno riportato punteggi più alti del dolore e hanno usato più farmaci antidolorifici rispetto al gruppo non imballaggio, senza alcuna diminuzione della morbilità o necessità di ulteriori interventi. Sebbene lo studio fosse piccolo e seguisse i pazienti solo per 48 ore dopo la procedura, i dati suggeriscono che l’imballaggio dopo I & D potrebbe non essere necessario per ascessi cutanei semplici < 5 cm. Sono necessari ulteriori studi randomizzati su larga scala e non è possibile dedurre raccomandazioni da questi dati per ascessi > 5cm.
Conclusioni simili sono state osservate nella letteratura pediatrica. Uno studio prospettico randomizzato, in cieco singolo, ha confrontato l’imballaggio dopo I & D a nessun imballaggio in 57 pazienti pediatrici immunocompetenti con ascessi > 1 cm (Kessler, 2012). I pazienti sono stati randomizzati in due gruppi e hanno avuto un follow-up a 48 ore per valutare il fallimento del trattamento, la necessità di un nuovo intervento e i punteggi del dolore. Le interviste telefoniche sono state condotte a 1 settimana e 1 mese per valutare la guarigione e la recidiva dell’ascesso. Lo studio ha trovato tassi simili di fallimento/intervento del trattamento, dolore e guarigione tra i due gruppi.
Nonostante la mancanza di prove riguardanti l’imballaggio e il follow-up, un recente studio dimostra che la maggior parte dei medici continua a confezionare regolarmente ascessi (Schmitz, 2013). Gli autori hanno analizzato i risultati di 350 sondaggi di medici curanti, residenti e fornitori di medio livello in 15 dipartimenti di emergenza statunitensi e hanno scoperto che solo il 48% dei fornitori irrigava abitualmente dopo I & D e il 91% di cavità ascessi imballate dopo I & D. Le visite di follow-up sono state raccomandate più spesso alle ore 48 a meno che il fornitore non ritenesse che la ferita fosse sufficiente per un follow-up più rapido.
Mancano i dati relativi alla cura di follow-up dopo che un ascesso è stato imballato. Sebbene non esistano prove a sostegno della raccomandazione, le linee guida generali per la gestione degli ascessi suggeriscono che il paziente ritorni entro 48 ore per il follow-up iniziale, momento in cui l’imballaggio viene rimosso o modificato. Non esistono dati basati su evidenze per guidare la durata o la frequenza delle visite di follow-up e le modifiche dell’imballaggio, sebbene sia importante consigliare ai pazienti di tornare per il peggioramento dei sintomi.
2.) Usi mai la chiusura primaria dopo l’ascesso I & D? Che dire del drenaggio ad anello?
Risalente al 1950, sono state proposte diverse varianti di gestione degli ascessi procedurali, tra cui la chiusura primaria dopo l’incisione e il drenaggio e il drenaggio del ciclo. Al contrario della chiusura secondaria (per cui i bordi del tessuto sono lasciati aperti per guarire tramite l’intenzione secondaria), la chiusura primaria comporta l’inserimento di suture immediatamente dopo l’intervento dell’ascesso per approssimare i bordi opposti della tasca dell’ascesso. Questo può essere fatto usando semplici suture interrotte, o più comunemente posizionando suture materasso più profonde nel tentativo di cancellare lo spazio rimanente cavità. La chiusura primaria è un’opzione attraente basata sul potenziale per accelerare la guarigione, ridurre il dolore e migliorare le cicatrici rispetto alla chiusura secondaria.
Sebbene la maggior parte della letteratura relativa alla chiusura primaria o secondaria degli ascessi provenga dalla letteratura chirurgica, ci sono alcuni studi che sono stati fatti nelle popolazioni di pazienti ED. Adam Singer ha pubblicato due studi, il primo è una revisione sistematica / meta-analisi relativa a pazienti per lo più chirurgici, seguita da uno studio controllato randomizzato che ha studiato una popolazione di pazienti ED. La revisione sistematica (Singer, 2011) ha cercato articoli da Medline, PubMed, EMBASE, CINAHL e dal database Cochrane tra il 1950-2009 e ha recuperato 7 studi controllati randomizzati, che hanno valutato collettivamente 915 pazienti randomizzati alla chiusura primaria rispetto a quella secondaria. L’obiettivo dello studio era di confrontare il tempo con i tassi di guarigione e di recidiva tra i due gruppi. La revisione ha rilevato che la chiusura primaria ha comportato una guarigione più rapida (7,8 giorni contro 15 giorni) e un tempo più breve per tornare al lavoro (4,1 giorni contro 14.6 giorni) rispetto alla chiusura secondaria, con tassi simili di recidiva e complicanze dell’ascesso. La revisione è stata limitata dal fatto che la maggior parte degli studi inclusi erano più vecchi e sono stati condotti prima dello scoppio dell’MRSA acquisito dalla comunità negli 1990, quindi i risultati potrebbero non essere applicabili alla popolazione di pazienti di oggi. Inoltre, la maggior parte dei pazienti ha ricevuto I & D in anestesia generale in sala operatoria, e circa la metà dei casi erano ascessi nella regione anogenitale, che non è generalizzabile per l’impostazione ED. È plausibile ipotizzare che la rottura delle loculazioni mentre il paziente è in anestesia generale sia molto più efficace della rottura delle loculazioni durante il comodino I & D in anestesia locale, che potrebbe aver contribuito ai bassi tassi di recidiva e complicanze nel gruppo di chiusura primario.
Due anni dopo, Singer ha pubblicato uno studio controllato randomizzato che era più specifico per la popolazione di pazienti del dipartimento di emergenza (Singer, 2013). Lo studio ha incluso 56 pazienti immunocompetenti in due diversi dipartimenti accademici di emergenza e pazienti randomizzati alla chiusura primaria rispetto a quella secondaria dopo I & D di ascessi < 5 cm. I pazienti sono stati valutati a 48 ore e di nuovo a 7 giorni per il grado di guarigione della ferita, complicazioni/fallimento del trattamento e soddisfazione del paziente. I risultati hanno mostrato una guarigione simile a sette giorni, tassi di fallimento simili e punteggi di soddisfazione del paziente simili tra i due gruppi. Lo studio ha dimostrato la non inferiorità della chiusura primaria rispetto alla chiusura secondaria. Senza prove convincenti per suggerire la superiorità della chiusura primaria degli ascessi nell’ED in questo momento, dovrebbero essere fatti ulteriori studi prima di generalizzare questa tecnica alla popolazione di pazienti ED. Tuttavia, ci può essere un ruolo per la chiusura primaria, specialmente per gli ascessi nelle aree in cui la cosmesi è di particolare preoccupazione.
Un’altra alternativa al tradizionale I & D è il drenaggio ad anello. La procedura di drenaggio del loop (Roberts, 2013) comporta una piccola incisione di stab (ca. 5 mm) alla “testa” dell’ascesso (il centro o qualsiasi area che è spontaneamente drenante), l’inserimento di una pinza emostatica per rompere loculations e di esplorare la cavità ascessuale, manualmente esprimere purulenta di drenaggio, l’irrigazione, e quindi utilizzando il emostatico punta a “tenda” la pelle da sotto l’estremità opposta del ascesso tasca, per guidare il posizionamento di un ulteriore pugnalata incisione a questo punto. Uno scolo di penrose o un anello di silicone viene quindi inserito nella punta dell’emostato, tirato attraverso entrambe le incisioni e le estremità legate liberamente sopra la superficie della pelle. Anche se mancano le raccomandazioni ufficiali, la maggior parte delle fonti consiglia di mantenere lo scarico in posizione per 7-10 giorni. Gli aspetti interessanti del drenaggio del ciclo includono nessuna modifica dell’imballaggio, solo una visita di follow-up per rimuovere il ciclo e il potenziale per una migliore guarigione, un migliore risultato cosmetico e una diminuzione del dolore rispetto allo standard I & D con l’imballaggio.
Due studi (Ladd, 2010; Tsoraides, 2010) hanno esaminato il drenaggio del ciclo per ascessi cutanei nei bambini, eseguiti in sala operatoria. Lo studio Ladd è stato una revisione retrospettiva incentrata su ascessi più grandi e complessi (76% erano MRSA) e ha rilevato che la durata media del drenaggio del ciclo era di 8 giorni, con necessità di una sola visita di follow-up e senza recidive, complicanze o aumento della morbilità. Lo studio Tsoraides ha anche esaminato retrospettivamente i pazienti pediatrici sottoposti O sottoposti a drenaggio del ciclo per ascessi cutanei, e i risultati sono stati simili tranne per il fatto che il 5,5% dei 110 pazienti ha richiesto un nuovo intervento. Questi studi sono stati entrambi limitati dalla loro natura retrospettiva, dalla mancanza di gruppo di controllo per il confronto, dalla limitazione alla popolazione pediatrica e dall’impostazione della sala operatoria. Ci sono rapporti aneddotici del drenaggio del ciclo che è usato con successo nei reparti di emergenza per sia i pazienti adulti che pediatrici, ma i dati in questa regolazione sono carenti ed ulteriori studi sono necessari determinare l’efficacia e la sicurezza del drenaggio del ciclo come alternativa alla norma I & D.
3.) Quali pazienti considera di trattare con antibiotici dopo I & D?
Con la crescente incidenza di comunità ha acquisito MRSA (CA-MRSA), c’è stato un grande dibattito di pertinenza ottimale strategie di trattamento per il semplice cutanee, ascessi ED in popolazioni di pazienti, in particolare per quanto riguarda la necessità di antibiotici dopo ascesso I & D. dati Recenti suggeriscono che per semplice cutanee, ascessi, l’uso di routine degli antibiotici è inutile. Questa posizione è ulteriormente supportata dalle raccomandazioni della Infectious Diseases Society of America e dei Centers for Disease Control, che affermano che, ad eccezione di ascessi gravi, ricorrenti o persistenti, I & D da solo è sufficiente per ascessi non complicati in ospiti immunocompetenti. Dati i potenziali effetti avversi dell’uso eccessivo e dell’abuso di antibiotici, inclusi ma non limitati a reazioni allergiche, diarrea associata agli antibiotici e maggiore resistenza, l’identificazione di scenari in cui l’uso di antibiotici è appropriato è della massima importanza.
La letteratura EM su questo tema risale agli anni ‘ 80, quando fu pubblicato il primo studio controllato randomizzato sull’argomento (Llera, 1985). La popolazione di pazienti comprendeva 50 pazienti adulti immunocompetenti randomizzati in due gruppi dopo I & D (Cefradina vs. placebo), e risultati di trattamento simili sono stati osservati nei due gruppi.
In una meta-analisi pubblicata negli Annals of Emergency Medicine, sono stati identificati cinque studi e un abstract che coprono un periodo di trent’anni che hanno affrontato gli esiti clinici di I & D con e senza antibiotici orali ambulatoriali (Hankin, 2007). La maggior parte degli studi ha concluso che ascessi cutanei semplici senza cellulite sovrastante possono essere gestiti con I & D da solo, senza alcun beneficio aggiunto alla somministrazione di antibiotici. Tre degli studi inclusi non hanno rilevato differenze nella risoluzione degli ascessi tra pazienti con ascessi MRSA trattati con I& D seguiti da antibiotici appropriati (attivi contro il ceppo coltivato) rispetto ad antibiotici inappropriati/discordanti (inattivi contro il ceppo coltivato), sostenendo ulteriormente il ruolo di I& D da solo. La meta-analisi è stata limitata dalla piccola dimensione del campione degli studi e dal fatto che nessuno degli studi ha esaminato ascessi con cellulite sovrastante.
Una meta-analisi più recente (Singer, 2013) ha esaminato quattro studi randomizzati controllati per un totale di 589 pazienti ED (428 adulti, 161 bambini) randomizzati a uno dei tre antibiotici o al placebo. Se alla fine i punti di studi inclusi variegata, la meta-analisi ha concluso che, quando aggiunto a I & D, antibiotici sistemici non migliorare significativamente la percentuale di pazienti con completa risoluzione dei ascessi 7-10 giorni dopo il trattamento, e che la risoluzione di ascessi è stata elevata in entrambi i gruppi dopo I & D (88% contro 86%). Due degli studi hanno seguito i pazienti per 30-90 giorni dopo I & D e non hanno riscontrato alcuna differenza nella recidiva tra i gruppi trattati con antibiotici rispetto al placebo.
Fortunatamente, le nostre abitudini di pratica coincidono con queste raccomandazioni. Un recente studio di indagine ha valutato 350 fornitori di 15 diversi dipartimenti di emergenza statunitensi e ha dimostrato che la maggior parte dei fornitori (68%) non prescrive abitualmente antibiotici per semplici ascessi cutanei in pazienti sani (Schmitz, 2013).
Se i dati supportano l’uso non sistematico di antibiotici per ascessi cutanei semplici, in quali popolazioni di pazienti dovremmo prescrivere antibiotici dopo I& D? Sfortunatamente, la maggior parte della ricerca disponibile si concentra principalmente su adulti sani e immunocompetenti con ascessi semplici e non complicati. Esistono dati sostanziali per raccomandare quando non usare antibiotici, con pochissimi dati disponibili per consigliare quando gli antibiotici dovrebbero essere usati. Anche se la ricerca è carente, in pazienti con diabete o altri stati immunocompromessi, grandi ascessi con cellulite sovrastante, o con ascessi ricorrenti o persistenti, può essere ragionevole prescrivere un antibiotico dopo I & D. Nel 2011 le linee guida, le Malattie Infettive Society of America sottolinea che I & D è sufficiente per la maggior parte semplici cutanee, ascessi, ma dà a livello A-III raccomandazione per gli antibiotici per ascessi associati con grave o malattia estesa, rapida progressione con associata la cellulite, segni/sintomi di malattia sistemica, comorbidità associate o immunosoppressione, estremi di età, ascessi difficile per drenare le aree (cioè a faccia, mani, genitali), flebite settica, e la mancanza di risposta per I & D solo (Liu, 2011).
4.) Quali antibiotici selezioni per il trattamento degli ascessi dopo I & D? Quando pensi di inviare colture di ferite?
Scelta antibiotica è stato un argomento di molto dibattito, soprattutto nell’era di CA-MRSA. L’MRSA è stato scoperto per la prima volta nel 1961, ma non è stato fino al 1990 che i focolai nella comunità sono diventati prevalenti. I fattori di rischio per MRSA includono il recente uso di antibiotici, il contatto con l’operatore sanitario o il residente della casa di cura, il recente ricovero in ospedale, il diabete e/o l’immunosoppressione, l’incarcerazione, l’uso di droghe per via endovenosa, i cateteri interni, l’asilo nido, gli sport di contatto e la precedente storia di MRSA. Sebbene i fattori di rischio possano aiutare a guidare le decisioni riguardanti la copertura antibiotica, molti pazienti con CA-MRSA cutanea non hanno alcun fattore di rischio, rendendo la speciazione e la sensibilità difficili da prevedere.
Mentre I& D da solo è probabilmente sufficiente per la maggior parte degli ascessi (compresi quelli causati da MRSA), nei pazienti che richiedono antibiotici è ragionevole coprire l’MRSA. Mancano grandi studi randomizzati controllati di scelta antibiotica. Secondo diversi articoli di revisione, gli antibiotici orali comunemente prescritti includono trimetoprim-sulfametossazolo, clindamicina e tetraciclina. (Elston, 2007; Cohen, 2007). Trimetoprim-sulfametossazolo ha una buona attività contro MRSA, ma non copre per streptococco beta-emolitico, quindi è spesso accoppiato con una cefalosporina di prima generazione. Qualche preoccupazione è stata sollevata per quanto riguarda la resistenza al trimetoprim-sulfametossazolo nei pazienti con HIV poiché sono frequentemente su questo farmaco per la profilassi di pneumocystis. Tuttavia, un ampio studio ha dimostrato che il 100% degli isolati di MRSA in questa popolazione di pazienti a Oakland, in California, era suscettibile (Mathews, 2005). Nei pazienti con allergia al sulfamidico o altre controindicazioni al trimetoprim-sulfametossazolo, la clindamicina è un’altra opzione. Alcuni ceppi di S. aureus hanno resistenza inducibile alla clindamicina, a causa della presenza del gene “erm”. Ciò significa che l’infezione può essere inizialmente suscettibile, ma poi sviluppare resistenza alla clindamicina durante la terapia. La presenza del gene erm (e quindi la capacità di prevedere ceppi con potenziale di resistenza inducibile) può essere rilevata da un test di diffusione a doppio disco (D-test), ma non è sensibile al 100%. A differenza del trimetoprim-sulfametossazolo, la clindamicina è efficace contro le specie streptococciche beta-emolitiche. Oltre agli antibiotici sopra menzionati, le tetracicline sono un’altra opzione. Come trimetoprim-sulfametossazolo, le tetracicline sono discutibilmente attive contro lo streptococco beta-emolitico e richiedono un secondo agente per una copertura empirica completa.
Quindi, come scegli l’antibiotico appropriato per il tuo paziente? Uno studio ha esaminato retrospettivamente la suscettibilità di CA-MRSA tra i pazienti ED negli ospedali affiliati all’Università dello Utah e ha scoperto che il 98% degli isolati era suscettibile al trimetoprim-sulfametossazolo, l ‘86% era suscettibile alla tetraciclina e l’ 81% era suscettibile alla clindamicina (Walraven, 2011). È importante notare che i modelli di resistenza locale variano in base alla posizione geografica, alla popolazione dei pazienti e possono persino variare da ospedale a ospedale all’interno della stessa regione. È fondamentale fare riferimento all’antibiogramma dell’ospedale per le raccomandazioni sul trattamento. Un’indagine recente studio ha valutato ED provider pratiche nella gestione di ascessi cutanei, e rilevato che il 68% non di routine prescrivere antibiotici dopo ogni ascesso dopo I & D. Se gli antibiotici sono stati dati, il 33% prescritto trimetoprim-sulfametossazolo da solo, l ‘8% prescritto cephalexin da solo, l’ 8% prescritto clindamycin da solo, e il 47% ha utilizzato una combinazione di due o più antibiotici (Schmitz, 2013).
Negli anni ‘ 90, le colture di ferite venivano regolarmente ottenute dopo l’ascesso I& D data l’emergere di CA-MRSA. La ricerca attuale, tuttavia, suggerisce che la pratica di routine di ottenere colture in ascessi cutanei non complicati non è necessaria. Un articolo pubblicato negli Annals of Emergency Medicine sottolinea che vi è una mancanza di dati per suggerire quali situazioni cliniche rappresentano una maggiore probabilità di fallimento del trattamento (per il quale l’aggiunta di antibiotici sarebbe potenzialmente utile) (Abrahamian, 2007). Dal punto di vista della consapevolezza dei costi, non vi è alcun vantaggio nell’invio di test che non cambieranno la gestione. Gli autori suggeriscono che le colture di ferite possono essere riservate a pazienti immunocomprimizzati, significativa cellulite circostante, tossicità sistemica, ascessi ricorrenti o multipli e coloro che hanno precedentemente fallito il trattamento. Anche nei pazienti che falliscono il trattamento, altri scenari oltre a scelta antibiotica inappropriata possono aver contribuito al fallimento, tra cui inadeguata I & D, scarsa cura delle ferite, o non conformità con regime antibiotico.