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Specifiche Tachicardia Ventricolare Algoritmi e le Loro Prestazioni
Nella Tabella 2, elenchiamo di molti dei più popolari VT criteri. Quando un criterio deve essere applicato solo a un modello BBB o a un altro, questo è elencato prima del criterio come o per RBBB e LBBB, rispettivamente. Molti di questi criteri (ad es. Dissociazione AV = VT) suggeriscono una diagnosi, ma non escludono la diagnosi opposta. Per tali criteri, viene elencato un valore predittivo. Per gli algoritmi che possono dare sia SVT che VT come possibili risposte, riportiamo le precisioni complessive. In tutti i casi, questi numeri sono stati indicati esplicitamente nei rapporti originali o derivati da essi utilizzando formule standard e tabelle 2×2.
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Fondazioni – La Morfologia Criteri
Il lavoro di Sandler e Marriott pubblicato nel 1965 gettato le basi per l’utilizzo di criteri ECG invece, o a complemento, esame fisico competenze per la diagnosi di VT. Il loro lavoro pionieristico ha dimostrato che le ipotesi convenzionali su come i normali modelli ECG “dovrebbero” presentare erano spesso fuorvianti. Dall’analisi di 100 contrazioni ventricolari premature (PVCS), 50 aberranze RBBB e 100 RBBB fissi, hanno tratto molte conclusioni, alcune delle quali hanno resistito alla prova del tempo. I criteri morfologici generalmente accettati dal loro lavoro e da quello di altri ricercatori sono riassunti nella Figura 1.
Criteri Sandler e Marriott (1965)
- Identico vettore di attivazione = SVT. Se i 20 ms iniziali del QRS sono uguali in WCT come nel ritmo sinusale, la SVT è favorita da 20: 1, con un valore predittivo positivo (PPV) del 92 %.6 Naturalmente, il ritmo sinusale ECG deve essere disponibile per questa analisi.
- Un rSR ‘ dove S attraversa baseline = SVT. La presenza di tale QRS in un WCT RBBB favorisce SVT di almeno 11: 1 con un PPV del 91 %.6
- Trifasico QRS = SVT. Un QRS trifasico in V1 ha favorito SVT con un PPV del 92%.6
- Il potere distintivo di questo criterio funziona bene anche in studi progettati per minimizzare le prestazioni dei criteri VT, con specificità ≥90 %.7
- Concordanza precordiale = VT. Un QRS, che è prevalentemente positivo o prevalentemente negativo in ogni piombo precordiale, favorisce in modo schiacciante VT.8 Studi successivi lo hanno confermato con specificità del 95-100% e un PPV dell ‘ 89-100%.7,9,10
I criteri di Wellens del blocco di branca destra
Nel 1978, due progressi avevano permesso un salto in avanti nei criteri ECG: lo sviluppo dell’elettrogramma His bundle e l’elettrocardiografia simultanea multi-lead. Utilizzando questi nuovi strumenti, Wellens et al. analizzati 70 episodi di VT e 70 SVT sostenuti con aberranza, tutti dimostrati allo studio elettrofisiologico.11 Sebbene i criteri esposti in questo documento siano spesso discussi solo in termini di contributi alla discriminazione delle tachicardie RBBB, questo documento offriva anche osservazioni sulla morfologia LBBB che sarebbe stata utilizzata dagli autori successivi. Poiché sono comunemente usati oggi, i criteri di Wellens per RBBB VT sono i seguenti:
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- Durata QRS > 140 ms = VT. I dati originali hanno mostrato una specificità e un PPV del 100% per VT. Studi successivi lo hanno trovato meno sicuro, con specificità del 57-75% e PPV dell ‘ 89 %.7,10
- Asse sinistro = VT. Questo è stato originariamente discusso senza riguardo alla morfologia dei blocchi di bundle, ma è più robusto per RBBB WCT dove il PPV originale era del 94 %. Studi successivi hanno trovato PPVS di 88-94%.9,10 Con asse estremo sinistro (più negativo di -90°), il PPV è 98 %.
- Dissociazione AV = VT. Di tutti i criteri, questo è il più sicuro. Sei coorti separate e di grandi dimensioni hanno trovato il 100% di specificità e il 100% di PPV per la vera dissociazione AV come marker di VT.9-13 È vero indipendentemente dal modello di branca o da altri criteri morfologici. La sua debolezza è riuscire a riconoscere con sicurezza la sua presenza; in molti casi, anche quando la dissociazione AV è chiaramente presente sulle registrazioni intracardiache durante la VT, non può essere facilmente vista sull’ECG.
- Criteri morfologici. Wellens costruito sull’osservazione di Sandler e Mariott che mono – o bifasici V1 morfologie QRS in un WCT RBBB suggerisce VT. Sebbene il documento originale abbia trovato un PPV del 97% per questa affermazione, uno studio successivo non è stato in grado di confermarlo; trovare un PPV di solo l ‘ 82-83%.7,9,12 Se il QRS V1 è trifasico, i criteri di Wellens suggeriscono un’indagine su V6 per una R:Rapporto S < 1 (cioè, onda R più piccola dell’onda S) come suggerendo VT. Questo criterio ha avuto un modesto 90% PPV sia nei dati originali che nella valutazione successiva.10
- ‘Orecchie di coniglio ‘ Rsr ‘ = VT. A parte i quattro criteri ben noti sopra, Wellens ha notato che un insolito V1 trifasico, con l’onda R sinistra più alta della destra, e l’onda S che non attraversava la linea di base, era invariabilmente associato a VT; lo studio successivo ha confermato questo 100% PPV.9
I criteri Kindwall del blocco di branca sinistro
Basandosi sulle osservazioni del comportamento V6 in LBBB notate da Wellens e altri, Kindwall e Josephson hanno pubblicato i primi e ancora più comuni criteri specifici per LBBB WCT.14 Ciascuno dei criteri da solo ha una scarsa sensibilità ma un’elevata specificità (e quindi un PPV elevato, ≥97 %). Per ovviare a ciò, i criteri sono applicati in modo tale che la presenza di uno qualsiasi dei quattro criteri indichi VT, con una precisione complessiva del 97,5% nello studio originale e prestazioni eccellenti nella letteratura successiva.9
Questi criteri sono:
I criteri di Brugada
Pubblicati nel 1991, i criteri di Brugada sono stati i primi ad offrire l’applicabilità a tutti i WCT senza limitazioni a una configurazione BBB o all’altra. Il documento originale riportava una precisione complessiva del 98%. Tuttavia, nessuno studio successivo è stato in grado di ottenere tali risultati, con l’accuratezza complessiva dell’algoritmo 77-85% in quattro studi di grandi dimensioni.13,15 – 17 La maggior parte degli autori nota difficoltà nell’applicare l’ultimo passaggio dei criteri (la sezione di morfologia), in particolare tra i non cardiologi. I criteri vengono applicati in modo graduale, interrompendo ulteriori analisi se qualsiasi passaggio suggerisce VT.
- Passo 1: Assenza di complesso RS ovunque in V1-V6 = VT.
- Fase 2: Inizio di R al nadir di S in qualsiasi lead precordiale > 100 ms = VT.
- Passo 3: dissociazione AV = VT.
- Passo 4: Criteri morfologici (vedi Figura 1 per i dettagli). Di particolare nota, sia V1 che V6 devono suggerire VT per la diagnosi da fare; altrimenti, SVT è la diagnosi.
Riconoscendo che i criteri morfologici possono essere difficili da ricordare, alcuni sostengono utilizzando solo i passaggi 1 e 2. I risultati di questo approccio sono stati variabili con PPV per VT dell ‘ 81-96% in due diversi studi.10,17
I criteri di Vereckei di Augmented Vector Right
Vereckei et al. sono stati i primi a suggerire la possibilità di diagnosi di VT in sinistra o destra BBB WCT da un singolo piombo-augmented vector right (aVR) in questo caso.18 In modo simile ai criteri di Brugada, questo algoritmo viene applicato gradualmente, fermandosi se VT viene mai suggerito e terminando con SVT se nessun criterio suggerisce VT. L’algoritmo originale è stato modificato in un documento successivo per una maggiore facilità d’uso13 anche se altri autori hanno notato che l’applicazione dei criteri Vi/Vt (necessari fino al 50% dei casi) può essere frustrante e imprecisa a scale ECG standard e velocità della carta.16 Pertanto, l’accuratezza dell’algoritmo, 92% nel documento originale, era molto inferiore in un successivo ampio studio (72 %). I criteri di Vereckei (2008) sono:
- Passo 1: Una R iniziale, dominante in aVR = VT.
- Passo 2: Un q o r iniziale, non dominante in aVR > 40 ms = VT.
- Passo 3: Intaglio su una discesa iniziale in aVR = VT.
- Fase 4: Vt≥Vi in aVR = VT. Per applicare, misurare la distanza verticale totale coperta dai 40 ms finali del QRS in aVR. Se questo è uguale o superiore alla distanza verticale coperta dai primi 40 ms del QRS aVR, viene diagnosticata la VT. Il concetto è che con l’aberrazione, l’attivazione ventricolare durante la prima porzione del QRS è mediata dal sistema His-Purkinje, mentre in VT, il sistema His-Purkinje è impegnato più tardi nel complesso QRS.
I criteri Pava del piombo II
Nel 2010, Pava et al. pubblicato il secondo algoritmo che offre diagnosi da un singolo cavo, senza riguardo alla morfologia BBB, e questa volta utilizzando solo una singola misura relativamente semplice.19
Questo è il tempo di picco dell’onda R nel lead II, con l’intervallo dall’inizio del QRS alla prima variazione di polarità (picco R o S) nel lead 2 ≥50 ms che indica VT.
Il documento originale riportava notevoli caratteristiche di prova con un’area sotto la curva dell’operatore del ricevitore superiore al 98 %, specificità del 99% e PPV del 98 %, il che significa che l’algoritmo prometteva di distinguere VT da SVT con una precisione del 94,5% da una singola misurazione. Le prestazioni dell’algoritmo sono state sostanzialmente meno favorevoli nella sua prima grande applicazione esterna, con una precisione complessiva di appena 69.0% rispetto, ad esempio, ai criteri di Brugada (77,5% esatto) nello stesso studio.16 Sono necessari ulteriori studi per determinare il vero valore di questo criterio. Applicazione di molti dei criteri di cui sopra è mostrato nelle figure 2-5).
Un approccio diverso – L’algoritmo di Griffith
Che riconosce l’alta prevalenza di VT e il numero limitato di aberrazioni tipiche consentite dal sistema di conduzione, Griffith et al. criteri proposti, che funzionano in modo contrario agli algoritmi di cui sopra-ogni ECG viene analizzato per i criteri V1 e V6 coerenti con l’aberrazione.20 Se i criteri per l’aberrazione non vengono trovati, si presume VT. Poiché l’algoritmo è impostato su VT, la sua sensibilità può essere eccellente, ma la specificità (e quindi anche la precisione complessiva) ne risentono, sia nella carta originale che nella valutazione successiva.16,17,20 Di nota, le tachicardie del tratto di deflusso ventricolare destro sono spesso classificate erroneamente come SVT da questo algoritmo e dovrebbero essere valutate con altri criteri dagli utenti di questo algoritmo.
Abbracciando l’analisi Unknown – Bayesian
È stato convalidato un algoritmo bayesiano, che riconosce che una risposta definitiva non è sempre possibile per qualsiasi dato criterio. Questo algoritmo unico si basa su rapporti di verosimiglianza e un rapporto di probabilità pre-test di 4 (che rappresenta l ‘ 80+ % di probabilità che un dato WCT sia VT) per calcolare una probabilità finale di VT da qualsiasi numero dei suoi criteri componenti, e si presta prontamente all’aggiunta di nuovi criteri man mano che emergono, sebbene questi richiederebbero la convalida in un’altra coorte.9
Tachicardie ventricolari degne di nota specifiche
Tre tipi di VT (VT del tratto di deflusso ventricolare destro o sinistro e VT fascicolare) sono particolarmente suscettibili al trattamento con farmaci, ablazione con catetere o entrambi. Queste forme in gran parte benigne di VT sono particolarmente importanti; la loro presenza, nell’ambito di un cuore strutturalmente normale, è una controindicazione per l’impianto di ICD.21 La diagnosi di queste forme di VT è più difficile della VT correlata alla cardiopatia strutturale, perché la durata del QRS è relativamente più breve, la conduzione VA è spesso presente (non dissociata) e molti altri criteri non riescono a distinguere questi VT da SVT (come in Figura 4). Un ulteriore VT-tipo, branca re-entry (BBR), di solito ha un aspetto indistinguibile da LBBB SVT (propagazione anterogradely su RBB, retrogradely su LBB) e quindi appartiene alla categoria generale di VT che sono difficili (se non impossibili) da distinguere da SVT. Mentre BBR VT è anche abbastanza suscettibile di ablazione con catetere, si verifica generalmente in pazienti con cardiopatia strutturale significativa( cardiomiopatia); quindi la maggior parte dei pazienti con BBR VT garantisce anche la terapia ICD.
Problemi rimanenti
Sebbene i criteri pubblicati per diagnosticare i WCT dimostrino caratteristiche di test ammirevoli nei loro rapporti iniziali, i medici hanno ancora difficoltà ad arrivare alla diagnosi corretta. Le cause potenziali per questo sono molte, tra cui:
- complessità dei criteri di differenziazione;
- scarsa familiarità con i criteri;
- applicazione errata dei criteri( cioè lettura errata di una durata QRS); e
- non credere ai risultati dell’applicazione dei criteri (”So che tutto punta a VT, ma sembra così buono che deve essere SVT”).
Certamente, i criteri molto semplificati enunciati da Vereckei e Pava negli ultimi anni vanno molto avanti per correggere i primi due ostacoli alla corretta diagnosi, ma i rimedi per le altre carenze potrebbero non essere altrettanto facilmente disponibili.
Conclusione
La diagnosi di VT ha subito evoluzione e sviluppo in concerto con il campo della cardiologia stessa, ma la necessità di una diagnosi corretta rimane invariata. Il mondo non ha ancora visto il “criterio unico per porre fine a tutti i criteri”, e sembra improbabile che appaia nel nostro prossimo futuro. Fino a quel momento, mantenere la familiarità con molti dei criteri disponibili aiuterà qualsiasi fornitore a fornire la cura adeguata quando è più necessario. Quando tutto il resto fallisce, è più saggio trattare il paziente inizialmente come se la diagnosi fosse VT (che, come notato, è corretta circa l ‘ 80% delle volte) e lasciare la messa a punto della diagnosi e del piano di gestione a lungo termine per dopo.