Acidosi lattica associata alla metformina: prospettive attuali su cause e rischio

Sebbene la metformina sia diventata un farmaco di scelta per il trattamento del diabete mellito di tipo 2, alcuni pazienti potrebbero non riceverla a causa del rischio di acidosi lattica. La metformina, insieme ad altri farmaci della classe delle biguanidi, aumenta i livelli plasmatici di lattato in modo dipendente dalla concentrazione plasmatica inibendo la respirazione mitocondriale prevalentemente nel fegato. Concentrazioni plasmatiche elevate di metformina (come si verificano in individui con insufficienza renale) e un evento o condizione secondaria che interrompe ulteriormente la produzione o la clearance del lattato (ad esempio, cirrosi, sepsi o ipoperfusione), sono in genere necessarie per causare acidosi lattica associata alla metformina (MALA). Poiché questi eventi secondari possono essere imprevedibili e il tasso di mortalità per MALA si avvicina al 50%, la metformina è stata controindicata in caso di compromissione renale moderata e grave dalla sua approvazione FDA in pazienti con funzionalità renale normale o insufficienza renale lieve per ridurre al minimo il potenziale di livelli tossici di metformina e MALA. Tuttavia, l’incidenza riportata di acidosi lattica nella pratica clinica si è dimostrata molto bassa (<10 casi per 100.000 anni-paziente). Diversi gruppi hanno suggerito che gli attuali tagli alla funzionalità renale per la metformina sono troppo conservativi, privando così un numero considerevole di pazienti con diabete di tipo 2 del potenziale beneficio della terapia con metformina. D’altra parte, il successo della metformina come terapia del diabete di prima linea può essere una conseguenza diretta dell’etichettatura conservativa, la cui assenza avrebbe potuto portare ad un eccesso di rischio per il paziente e ad un eventuale ritiro dal mercato, come accaduto con le precedenti terapie con biguanide. Una metformina sperimentale a rilascio ritardato attualmente in fase di sviluppo potrebbe potenzialmente fornire un’opzione di trattamento per i pazienti con compromissione renale in attesa dei risultati di studi futuri. Questa revisione basata sulla letteratura fornisce un aggiornamento sull’impatto della funzionalità renale e di altre condizioni sui livelli plasmatici di metformina e sul rischio di MALA nei pazienti con diabete di tipo 2.