Descrizione
Ai fini della copertura sotto Medicare, l’artroplastica totale del ginocchio (TKA), indicata anche come sostituzione articolare, ha dimostrato di essere un importante progresso medico. L’artroplastica del ginocchio è più comunemente eseguita per malattie che influenzano la funzione dell’articolazione del ginocchio (l’estremità inferiore del femore, l’estremità superiore della tibia e della rotula). Occasionalmente, potrebbe essere necessario rifare un TKA, spesso indicato come un ginocchio totale di revisione. Nella chirurgia revisionale è importante fornire la sostituzione dei componenti dell’intervento precedente responsabili del fallimento. L’obiettivo della chirurgia di sostituzione totale del ginocchio è quello di alleviare il dolore e migliorare o aumentare l’attività funzionale del beneficiario. Questa recensione si concentra solo sul totale (che coinvolge l’intera articolazione) artroplastie del ginocchio. La documentazione sarà esaminata per determinare se un TKA è medicalmente necessario secondo le linee guida delineate negli LCD e negli LCA di FCSO, Novitas, NGS, Palmetto GBA e Noridian.
Codice / i interessato / i
27445, 27447, 27486, 27487
Riferimenti alle politiche applicabili
1. SSA, Titolo XVIII – Assicurazione sanitaria per anziani e disabili, Sezione 1862(a) (1) (A)- Esclusioni dalla copertura e Medicare come pagatore secondario
2. SSA, Titolo XVIII-Assicurazione malattia per anziani e disabili, Sezione 1833 (e) – Pagamento delle prestazioni
3. 42 CFR §405.980-Riapertura di determinazioni iniziali, rideterminazioni, riconsiderazioni, decisioni e revisioni, (b) – Tempi e requisiti per riaprire determinazioni iniziali e rideterminazioni avviate da un contraente; e (c)- Tempi e requisiti per riaprire le determinazioni iniziali e le rideterminazioni richieste da una parte
4. 42 CFR §482.24-Condizioni di partecipazione: Medical record services
5. 42 CFR §405.986-Buona causa per la riapertura
6. Medicare Claims Processing Manual, Capitolo 12-Medici/Professionisti non medici, §40-Chirurghi e chirurgia globale
7. Manuale di integrità del programma Medicare, Capitolo 3-Verifica di potenziali errori e azioni correttive, §3.3.2.4-Requisiti di firma
8. Manuale di integrità del programma Medicare, Capitolo 3-Verifica di potenziali errori e azioni correttive, §3.2.3.8-Nessuna risposta o risposta insufficiente a richieste di documentazione aggiuntive
9. Manuale di integrità del programma Medicare, Capitolo 3-Verifica di potenziali errori e azioni correttive, §3.3.1.1-Revisione della cartella clinica
10. Medicare programma Integrità manuale, Capitolo 13-Determinazioni di copertura locale, §13.5.4-Ragionevole e necessaria disposizione in un LCD
11. Medicare Programma Integrità manuale, Capitolo 6-Medicare Contractor Medical Review Linee guida per servizi specifici, §6.5.2-Condurre lo stato del paziente Recensioni di richieste di Medicare Parte un pagamento per ricoveri ospedalieri ospedalieri
12. Medicare Benefit Policy Manual, Capitolo 16-Esclusione generale dalla copertura, §10-Esclusioni generali dalla copertura, §20-Servizi non ragionevoli e necessari
13. First Coast LCD L33618 – Sostituzione delle articolazioni principali (anca e ginocchio); Efficace 10/01/2015; Rivisto 01/08/2019
14. First Coast LCA A57765-Fatturazione e codifica: Sostituzione totale dell’articolazione( anca e ginocchio); Efficace 10/03/2018; Rivisto 02/18/2020.
15. Prima costa LCA A55899-Importante sostituzione congiunta (anca e ginocchio) revisione per la parte A e parte B LCD; Efficace 02/15/2018.
16. Prima costa LCA A57986-Maggiore sostituzione congiunta (anca e ginocchio) revisione della parte A e Parte B Fatturazione e codifica articolo; Efficace 02/18/2020.
17. Prima Costa LCA A56153-Importante sostituzione articolare (anca e ginocchio) revisione della parte A e Parte B LCD; Efficace 10/01/2018
18. Novitas LCD L36007-Arto inferiore maggiore sostituzione articolare (Anca e ginocchio); Efficace 10/01/2015; Rivisto 11/14/2019
19. Novitas LCA A56796-Fatturazione e codifica: Sostituzione delle articolazioni principali degli arti inferiori (anca e ginocchio); Efficace 08/08/2019; Rivisto 11/14/2019
20. NGS LCD L36039-Totale Artroplastica articolare; Efficace 12/01/2015; Rivisto 10/10/2019
21. NGS LCA A57428-Fatturazione e codifica: Artroplastica articolare totale; Efficace 10/10/2019
22. Palmetto LCD L33456-Totale Artroplastica articolare; Efficace 10/01/2015; Rivisto 10/24/2019
23. Palmetto LCA A56777-Fatturazione e codifica: Artroplastica articolare totale; Efficace 08/01/2019; Rivisto 10/17/2019
24. Noridian LCD L36575-Artroplastica totale del ginocchio; Efficace 09/07/2016; Rivisto 12/01/2019
25. Noridian LCA A57685-Fatturazione e codifica: Artroplastica totale del ginocchio; Efficace 12/01/2019
26. Noridian LCD L36577-Artroplastica totale del ginocchio; Efficace 09/07/2016; Rivisto 12/01/2019
27. Noridian LCA A57686-Fatturazione e codifica: Artroplastica totale del ginocchio; Efficace 12/01/2019
28. Manuale annuale dell’Associazione medica americana CPT