PMC

FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS

hiányában a beteg-intolerancia vagy-ellenjavallat, angiotenzin‐konvertáló enzim (ACE) – gátlók, illetve β‐blokkolók javallt, mind a betegek LV szisztolés diszfunkció, függetlenül attól, hogy a jelenlét, illetve a tünetek súlyossága, valamint etiológiája a szívelégtelenség. Mindkét szer önállóan csökkenti a mortalitást és a morbiditást az LV szisztolés diszfunkcióban szenvedő betegeknél, az ACE-gátlók pedig késleltetik a szívelégtelenség tüneteinek kialakulását tünetmentes LV szisztolés diszfunkcióban szenvedő betegeknél. ACE-gátlók biztosítják közvetlen hemodinamikai előny az afterload csökkentése révén perifériás értágító, ráadásul jótékony neurohormonal hatások csökkentése maladaptív bal kamrai átalakítás. A meghibásodott szív beállításakor kompenzációs adrenerg aktiváció lép fel, bár ez olyan káros következményekkel jár, mint a szívizom oxigénigényének növekedése, szívfibrózis, valamint a kamrai átalakítás káros hatása. a β-blokkolók enyhítik vagy visszafordítják ezeket a szimpatikus aktivációra adott patológiás válaszokat. A további α‐blokkoló tulajdonságokkal rendelkező szerek (például a karvedilol) az értágítás révén az utóterhelés csökkentését is biztosítják.

egy vizsgálatban kevesebb kórházi kezelést figyeltek meg magasabb ACE-inhibitorokkal kezelt betegeknél,szemben az alacsony dózisú ACE-gátlókkal, 5 de nem mutattak ki szignifikáns neurohormonális vagy mortalitási különbségeket. Másrészt, a β‐blokkoló kezelés úgy tűnik, van egy adag kapcsolódó előny a morbiditás, mortalitás a szívelégtelenség. Általában a mortalitás csökken mintegy 30% – kal az egész fórumon a legtöbb vizsgálat.6 kimutatták, hogy mind a β1-szelektív szerek (biszoprolol, metoprolol szukcinát), mind a nem szelektív β1‐és β2‐ antagonisták (karvedilol) csökkentik a szívelégtelenség morbiditását és mortalitását. A Carvedilol Vagy Metoprolol Európai Tárgyalás (ÜSTÖKÖS), mint carvedilol, hogy rövid hatású metoprolol (metoprolol-tartarát), talált superior túlélés a carvedilol; azonban nem nagy, prospektív, randomizált, head‐to‐head összehasonlítása carvedilol, hogy metoprolol-szukcinát végeztek.7

angiotenzin II típusú, 1-es típusú receptor antagonistákat (angiotenzin receptor blokkolókat vagy ARBs-t) fejlesztettek ki az angiotenzin II hatásainak teljes blokkolására, amelyek az alternatív termelési útvonalak miatt az ACE-gátló kezeléssel nem szűnnek meg teljesen. Az angiotenzin II számos káros folyamat elősegítésében szerepet játszott, beleértve az érszűkületet és a myocardialis fibrosist. Ami a morbiditás és a mortalitás előnyeit illeti, úgy tűnik, hogy az ARBs ésszerű helyettesítője az ACE-gátlóknak az ACE-gátlókkal szemben intoleráns betegek LV szisztolés diszfunkciójának kezelésére.8 A kiegészítéssel, hogy az ARB candesartan standard szívelégtelenség kezelésére, beleértve ACE-gátló, volt látható a Candesartan a szívelégtelenség Értékelése Csökkenése helyileg (CHARM)‐Új tárgyalás csökkenti a cardiovascularis halál szívelégtelenségben kórházi: 483 (38%) a candesartan csoport tapasztalt a kombinált végpont, szemben 538 (42%), a placebo csoportban (p = 0.011), akiknél a kombinált végpont.9 míg a betegek az ACE-gátlókkal szemben a megnövekedett bradikinin-koncentrációval összefüggő köhögés miatt intoleránsak lehetnek, a köhögés előfordulása általában lényegesen kisebb az ARBs-szel, bár az ACE-gátlókhoz hasonlóan hyperkalaemia és veseelégtelenség is előfordulhat ARB-kezeléssel.

A beteg nem tudja, hogy az ACE-gátló vagy ARB okok miatt-nem más, mint alacsony vérnyomás (pl. veseelégtelenség vagy hyperkalaemia), egy megfelelő alternatív értágító kezelés a hidralazin/nitrát kombináció, ami szintén javítja a túlélés a betegek LV szisztolés diszfunkció placebóhoz képest, bár kisebb mértékben, mint az ACE-gátló vagy ARB.10 emellett a legutóbbi Afrikai Amerikai Szívelégtelenség Tárgyalás (Egy‐Súlya) kimutatta, hogy a kiegészítéssel, hidralazin, valamint isosorbide dinitrate standard szívelégtelenség kezelésére a feketék, a súlyos szívelégtelenség (New York Heart Association (NYHA) funkcionális osztály III vagy IV.) eredményezte, hogy a 43% – os csökkentését, bármely okból bekövetkező halálozás, szemben a placebo (6.2% vs 10.2% – kal).11

az aldoszteron még krónikus ACE-gátló kezelés esetén sem teljesen elnyomódik, és nátriumretenciót, káliumpazarlást, myocardialis fibrosist és endotheliális diszfunkciót okoz. A randomizált Aldactone értékelő vizsgálatban (RALES) a spironolakton-kezelésre randomizált súlyos szívelégtelenségben (NYHA III.vagy IV., lv ejekciós frakció ⩽35%) szenvedő betegek mortalitása 30% – kal csökkent a placebóhoz képest (46% mortalitás a placebóhoz képest, szemben a spironolakton csoport 35% – ával, p<0, 001).12 A szelektív antagonista vizet lehet használni, hanem ha a beteg alakul ki kellemetlen gynaecomastia a spironolakton, bár vizet jelenleg csak bizonyítottan javítja eredmények a betegek LV zavar akut miokardiális infarktus után.

egyéb, a túlélésre kevésbé végleges hatást gyakorló, de a morbiditásra hatást gyakorló gyógyszerészeti szereket is alkalmaznak a NICM kezelésében. A diuretikumokat gyakran alkalmazzák a térfogat-túlterhelés kezelésére, bár az elektrolit-egyensúlyhiány, a hipotenzió és a veseelégtelenség mellékhatásainak minimalizálása érdekében gondos dózis-titrálást kell alkalmazni.

a szinusz ritmusú szívelégtelenségben szenvedő betegek esetében a digoxin-kezelés javítja a morbiditást, beleértve az összes ok és szívelégtelenség kórházi kezelésének csökkentését, de nem mutattak végleges túlélési előnyt.13

a kalciumcsatorna-blokkolók szerepe a NICM beállításában más állapotok, például magas vérnyomás szabályozására korlátozódik, amelyeket nem kezelnek megfelelően más, robusztusabb túlélési előnyökkel rendelkező szerekkel, például ACE‐gátlókkal vagy β-blokkolókkal. A második generációs szerek (amlodipin, felodipin, izradipin, nikardipin) szelektívebbek az értágításra, mint a korai generációs szerek, így elkerülik a negatív inotropia problémáját, ami reaktív szimpatikus aktivációhoz vezet. Az amlodipin az egyetlen olyan gyógyszer, amelyet szívelégtelenségben szenvedő betegek nagy, randomizált kontrollvizsgálatában vizsgáltak, és azt találták, hogy semleges, de nem negatív hatással van a túlélésre.14 amiodaron egy antiarrhythmiás szer, ami fontos, ellentétben más antiarrhythmiás szerek, úgy tűnik, nem növeli a mortalitást betegeknél LV diszfunkció.15

az amiodaron nem javallott a hirtelen halál első vonalbeli elsődleges megelőzésére vagy a mortalitás csökkentésére LV diszfunkcióban szenvedő betegeknél; az amiodaron azonban a választott kezelés olyan betegeknél, akik nem jelöltek beültethető cardioverter-defibrillátorra (ICD). Ezenkívül az amiodaron hasznos kiegészítő kezelés lehet az ICD-kibocsátások gyakoriságának csökkentésére visszatérő kamrai tachyarrhythmiás betegeknél.

Bár nincs egyértelmű bizonyíték a krónikus antikoaguláns a feltételek nem gyakran előforduló szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, mint a pitvarfibrilláció, intracardialis vérrög, vagy történelem, thromboembolia, jelenleg nincs végleges adatok támogató krónikus antikoaguláns vagy gátló terápia kizárólag kezelés, alacsony ejekciós frakció.

A NICM kezelésére alkalmazott intravénás infúziók lehetnek pozitív inotrop szerek (adrenerg agonisták, foszfodiészteráz inhibitorok és dopaminerg agonisták) vagy rekombináns humán B‐típusú natriuretikus peptid, nesiritid. A pozitív inotróp szerek folyamatos infúziója a kardiogén sokk rövid távú kezelésére javallt, míg hosszabb ideig tartó kezelésre lehet szükség a szívátültetés hídjaként vagy krónikus kezelésként a végstádiumú szívelégtelenségben. Bár a hemodinamika és a szívteljesítmény javul, az intravénás inotropok sok esetben valószínűleg növelik a mortalitást. Az inotrópok intermittáló járóbeteg-infúziója nem bizonyult véglegesen a morbiditás vagy a mortalitás javítására,míg az orális inotróp szerek fokozott mortalitással jártak. A nesiritidnek vénás, artériás és koszorúér értágító tulajdonságai vannak, közvetlen inotrop hatás nélkül. Több rövid távú vizsgálatok (főleg <48 órával a kezelés időtartama) bizonyította kedvező hemodinamikai hatások, beleértve a fokozott szív-index, csökken a tüdő kapilláris ék nyomás miatt kezelt betegeknél akut dekompenzált szívelégtelenség.16 a nesiritidnek a morbiditásra és mortalitásra gyakorolt hosszú távú hatását azonban nem állapították meg, sőt a közelmúltban végzett elemzések a mortalitás fokozott kockázatára utaltak.17

a 11. táblázat összefoglalja mind a NICM orvosi, mind eszközterápiáját.