Absztrakt
Epe szivárog a intrahepatikus epeutak fa fontos, mert a morbiditás következő máj műtét, trauma. Annak ellenére, hogy az elmúlt 2 évtizedben csökkent a májműtét mortalitása, az epe szivárgási aránya nem változott jelentősen. Amellett, hogy posted operatív epe szivárgás, szivárgás fordulhat elő, miután vízelvezető máj tályog, tumor abláció. Az intrahepatikus biliáris fáról a legtöbb epe-szivárgás átmeneti és konzervatív módon kezelhető, önmagában vagy endoszkópos biliáris dekompresszióval. Válogatott esetekben szükség lehet reoperation, illetve enterális vízelvezető vagy máj resectio a menedzsment.
1. Bevezetés
az epe szivárgása elsősorban az extrahepatikus epevezeték sérüléséből származik a kolecisztektómia során . Az intrahepatikus epefából származó epe szivárgás kevésbé gyakori, általában májműtétet követ, tompa vagy behatoló hasi trauma után . Kevésbé gyakori, hogy az epe szivárog a májból a máj tályog vagy a májelváltozások nem sebészeti ablációja következtében. A szivárgások többsége átmeneti, spontán vagy nem sebészeti beavatkozások, például endoszkópos retrográd kolangiográfia és pancreatográfia (ERCP) után, sphincterotomiával és/vagy stenteléssel oldódik meg . Néhánynak operatív korrekcióra lesz szüksége. Ezek az intrahepatikus epevezeték-szivárgások azonban a betegek jelentős morbiditását eredményezik, ami a kórházi tartózkodás meghosszabbodásához és az egészségügyi költségek növekedéséhez vezet. A máj reszekcióját követő epe szivárgás szintén növeli a halálozási arányt . Ebben a dolgozatban azt fogjuk megvitatni, hogyan határozzák meg az epe szivárgását papír osztályozás, mi az oka, és hogyan kell kezelni őket.
2. Meghatározás
az epe szivárgás leggyakoribb elfogadott meghatározása a következők jelenlétét igényli:(1)epe folyás egy hasi sérülés és/vagy csatorna, összesen bilirubin szint >5 mg/mL vagy háromszor a szérum szint,(2)hasüregi gyűjtemények az epe megerősítette perkután aspiráció(3)cholangiographic bizonyíték a festék szivárog a homályosított epevezeték .
3. Osztályozás
Nagano et al. a posztoperatív epeszivárgásokat négy típusba sorolták:
A Típus: kisebb szivárgások a máj felszínén lévő kis epesavakból, amelyek általában önkorlátozóak,
B típus: szivárgás a máj felszínén lévő fő epevezeték ágak nem megfelelő lezárásából,
C típus: a főcsatorna sérülése általában a hilum közelében,
D Típus: szivárgás a főcsatornából leválasztott átfolyó csatorna miatt.
az A típusú szivárgások általában spontán módon záródnak le külső vízelvezetéssel, bár néha ERCP-re és sphincterotomiára lehet szükség.
A B és C típusokat az ERCP és a stentelés kezelheti az epegyűjtés lefolyásával kombinálva.
A D típusú szivárgások műtétet és bilioenteriális anasztomózist igényelnek, vagy ha a leeresztő szegmens kicsi, fibrin ragasztó elzáródás vagy ecetsav abláció. Néha szükség lehet A kizárt szegmens operatív kivágására .
4. Posztoperatív epe szivárgás
4.1. A műtét után Hydatid ciszták
előfordulása epe szivárgás műtét után hydatid májbetegség változik 4% – tól 28% – ig . A felületes kis ciszták nélkül nyilvánvaló ciszta-biliáris kommunikáció, az előfordulási gyakorisága alacsony, de növeli a mélyen elhelyezkedő ciszták, jobb lebeny ciszták, és ciszták lánya és műholdas ciszták és egy előre vagy intraoperatívan diagnosztizált ciszta-epe kommunikáció. Agarwal et al. 16% – os incidenciát jelentett az epe szivárgások 86 betegből álló sorozatában, akiket a máj hydatid cisztáira operáltak, a szivárgások előfordulása magasabb volt a konzervatív sebészeti beavatkozások után, például az endociszta önmagában történő eltávolítása, nem pedig pericystectomia után . A hydatid ciszták műtétje során fontos elkerülni a színes scolicid szereket, amelyek megnehezíthetik az epe szivárgásának azonosítását. Óvatosan kell keresni a szivárgásokat fehér lappárnákkal a ciszta evakuálása után, ha konzervatív műtétet végeznek, valamint transzcystikus sóoldat injekció/cholangiogramot a látható szivárgásokkal rendelkező csatornák ligálásával. Nagy ciszta-biliáris kommunikáció esetén a T cső elhelyezését vagy a ciszta-biliáris-enterális anasztomózist kell figyelembe venni .
még a szivárgó csatornák intraoperatív vizsgálata és bezárása után is kis szivárgásokat észlelnek legfeljebb 5% – os esetekben. Ezek többnyire önkorlátozóak, és csak vízelvezetéssel kezelhetők . Egy sor 304 esetben mind a 10 szivárgást észlelt spontán zárt 4-8 hét alatt egyszerű vízelvezetés .
bár a legtöbb szivárgás spontán bezáródik, a kórházi tartózkodás meghosszabbodásához vezetnek, és további eljárásokat igényelhetnek, például ultrahang-irányított vízelvezetést vagy ERCP-t biliáris dekompresszióval (1.ábra). ERCP és sphincterotomia stenteléssel vagy anélkül az intrabile légcsatorna nyomásának csökkentésével és a szivárgás korai lezárásának elősegítésével . Skroubis et al. ajánlott javallatok ERCP és sphincterotomia stenteléssel/anélkül. A szivárgásokat alacsony kibocsátású (<300 mL/nap) és nagyteljesítményű (>300 mL/nap) és ajánlott ERCP-re osztották az 1 hétnél hosszabb magas kimeneti fistulák esetén, vagy ha az alacsony kimeneti fistulák 3 hétnél tovább ürítik az epét . Persistent fistulae despite ERCP and stenting or naso-biliary drainage require relaparotomy and enteric drainage (Table 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ERCP, amelyek igazolják, epe szivárgás a beteg, aki volt ciszta kiürítés tett Hydatid ciszta a jobb lebeny máj.
4.2. A máj Resections után
az epe szivárgások előfordulása a máj resectio után 2% – ról 30% – ra változik különböző sorozatokban . Az előfordulási gyakoriság a máj reszekció típusától, mértékétől és okától függ.
4.2.1. Máj resectio tumorok
az elmúlt két évtizedben a máj resections végeznek gyakrabban csökkenő mortalitás-nagy volumenű központok beszámolási halálozási arány kevesebb, mint 5% . A máj reszekció morbiditása azonban továbbra is 20-50% tartományban marad .
epe szivárog után máj reszekció hiányában epe enterális anasztomózis egyik fő oka a morbiditás és vezet elhúzódó vízelvezető, hasüregi gyűjtemények, és tályogok. Ezenkívül az epe szivárgása a kórházi tartózkodás meghosszabbításához is vezet . Az epeszivárgások jelentett előfordulási gyakorisága a máj resections különböző nagy sorozataiban 2,5-12% között változik .
8% – os epe-szivárgási arányt jelentettek egy 340 májrezekcióból álló, malignus májbetegségek kezelésére végzett nagy sorozatban . Egy retrospektív elemzés 205 máj resections, Erdogan et al. a betegek 7,5%—ánál jelentettek epe szivárgást az intrahepatikus epefából —a rosszindulatú daganatok reszekciója után magasabb, 9% – os incidenciával, szemben a jóindulatú léziók 4% – os szivárgásával -, míg Clarke et al. a máj elektív reszekciója után az epe 6% – os szivárgási arányáról is beszámoltak jóindulatú daganatok esetén . Egy másik, 610 esetet tartalmazó nagy vizsgálatban azonban nem találtak különbséget az epe szivárgási arányában a jóindulatú daganatok esetében, mint a rosszindulatú daganatok esetében . Csak az intrahepatikus cholangiocarcinomák rezekcióját találták összefüggőnek a magasabb epe szivárgási arányokkal . Ez összefüggésben lehet a daganat mély elhelyezkedésével, amely jelentős hepatectomiát és a főcsatornák és a hilar lemez közelében lévő disszekciót igényel . Számos szerző arról számolt be, hogy az intrahepatikus epevezetékekből a posztoperatív epe szivárgások incidenciája alacsonyabb, amikor a máj hemangiómák enucleációját végezték a reszekcióhoz képest . Mások azonban nem találtak szignifikáns különbséget a szivárgási arányokban a nonanatomikus versus anatómiai resections esetében .
a reszekció mértéke és típusa szintén összefügg a szivárgások előfordulásával. Az előfordulási gyakoriság magasabb a 4., 5. és 8. szegmenst érintő központi hepatectomia, a jobb elülső szekcionektómia (5. és 8. szegmens), a bal oldali trisectomia, az izolált 4. szegmens reszekció és a caudate lebeny resections után. Ezenkívül a bal hepatectomia nagyobb epe-szivárgásokkal jár, valószínűleg a bal oldali csatornához csatlakozó aberráns jobb hátsó csatorna vízelvezetése miatt (2.táblázat).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a szivárgási arány akkor is magasabb, ha a hepatectomiát epevezeték-rezekcióval és bilioenteriás anasztomózisokkal kombinálják . Az epe szivárgásának előfordulását nem befolyásolja jelentősen a pedikűrosztódás technikája (akár extrahepatikus, akár intrahepatikus). Smyrniotis et al. az epe szivárgásának hasonló előfordulását találták az intrahepatikus pedikűrosztással végzett 100 hepatectomia retrospektív összehasonlításában, szemben az extrahepatikus pedikula ligációval végzett 50 májrezekcióval. Azonban, epe szivárog következő intrahepatikus lekötésével többnyire önkorlátozó, átmeneti képest szivárog következő extrahepatikus kocsány lekötésével, amely valószínűleg az elhúzódó, gyakran szükséges ERCP, illetve epeúti dekompressziós .
úgy tűnik, hogy a transzekció módja nem befolyásolja a szivárgási sebességet. Így nem volt különbség a szorító zúzás, az ultrahangos disszektor, a harmonikus szikével, a szövetkapcsolattal boncoló tömítő, vagy a máj reszekciójának Ligasure használata között . Az epe szivárgásának incidenciája egyes sorozatokban a rádiófrekvenciás (RF -) asszisztált májrezekció után magasabb, de a Cochrane adatbázisban nem találtak különbséget a különböző parenchimális transzekciós technikák összehasonlításával .
a tűzőgép parenchymás transzekcióhoz történő alkalmazása szintén nem eredményezett az epe szivárgások előfordulásának növekedését. Egy sor 62 egymást követő máj resections segítségével tűzőgépek, az előfordulási epe szivárgás volt 3% . Ezt követően 2 nagy vizsgálat 101 máj resections Pittsburgh, USA, és 300 parenchymás transections Heidelberg, Németország, segítségével Stapler jelentett szivárgás aránya 1%, illetve 8%, sorrendben .
a laparoszkópos hepatectomia után az epeúti szivárgások magasabb arányával kapcsolatos kezdeti félelmek megalapozatlanok voltak. A laparoszkópos vagy laparoszkópiás asszisztált máj resections 2804 esetének áttekintése 2009-ben 1, 5% – os epe szivárgási arányról számolt be . Az alacsonyabb epe-szivárgási Arány részben a laparoszkópos máj reszekció kevésbé összetett eseteinek kiválasztása, valamint azért, mert ezeket a reszekciókat többnyire tapasztalt, laparoszkópos képzéssel rendelkező hepatobiliáris sebészek végzik.
4.2.2. A donor hepatectomia után
az élő donor hepatectomia különleges helyzet, mivel a műtétet egészséges egyénekben végzik; ezért további erőfeszítéseket tesznek a posztoperatív morbiditás csökkentésére, amely befolyásolhatja a gyógyulást vagy a hosszabb kórházi tartózkodást. A donor hepatectomia után az epe szivárgásának jelentett incidenciája 0% – ról 9% – ra változik (3.táblázat). Az epe szivárgás leggyakoribb helye a máj vágott felülete, a caudate lebeny kis ágaiból vagy a hilar lemezből. A szivárgások mindig önkorlátozóak, és csak a vízelvezetésre reagálnak. A donorban lévő epevezeték poszttranszekciójának értékelését és a szivárgás helyét gondosan meg kell tenni transzcystikus kolangiogrammal, rádió-átlátszatlan kontrasztot használva vagy színes festékek, például metilénkék vagy indigókármin beültetésével .
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Epe szivárgás megelőzése májműtét után
fontos, hogy gondosan azonosítsuk a szivárgó csatornákat a transzekció alatt és után, és gondosan ligáljuk őket. Cholangiography ajánlott élő donorok annak biztosítása érdekében, hogy a fő csatorna nem sérült, valamint azonosítani szivárgás . Gondos vizsgálata a maradék üreg is elengedhetetlen, miután a konzervatív műveletek hydatid ciszták, egyszerű ciszták után enucleation hemangiomas .
Posttransection vizsgálata, esetleges szivárgás befecskendezésével só, metilén kék, indigocarmine, vagy IKCS (Indocyanine-zöld) által ajánlott sok sebészek, hogy azonosítani epe szivárog a vágási felület, vagy nagy lemez, amely, ha talált, kell varrt. A legtöbb sebész transzcystikus csatorna sóoldatot használ, amely képes azonosítani a jelentős szivárgásokat. . Az egyetlen randomizált vizsgálat, amely az epe szivárgásvizsgálatának hatékonyságát sóoldattal értékelte, nem talált előnyt, azonban a szivárgások aránya alacsonyabb volt mind a vizsgált, mind a nem vizsgált csoportokban, és mindkét csoportban, ha fibrin ragasztót alkalmaztak a transzekció felületére . Ezt követően egy nagy nonrandomized sorozat Yamashita et al. azt jelentette, hogy nincs epe, nem szivárog-a 102 egymást követő máj resections után elkezdték használni intraoperatív vizsgálat transcystic sóoldat injekcióval képest tégla árak 4,5% – os 679 hepatectomies nincs szivárgás vizsgálat . A japán sebészek által leírt új technika magában foglalja az indocianin zöld (ICG) festék befecskendezését a transzcystikus csövön keresztül, amelyet fluoreszkáló képalkotás követ. A szerzők arról számoltak be, hogy a sóoldattal végzett szivárgásvizsgálattal nem azonosított kis szivárgásokat ezzel a technikával lehet kimutatni . ICG fluoreszcencia cholangiográfia a máj resections után 52 esetben hasonlították össze egy hagyományos szivárgásvizsgálattal, csak ICG festéket használva 50 esetben egy másik vizsgálatban. A fluoreszcens csoportban további szivárgásokat észleltek 25 betegnél, akiket később ligáltak. A műtét utáni szivárgások 10% – ban fordultak elő egy hagyományos szivárgásvizsgálati csoportban, szemben az ICG fluoreszcencia csoport szivárgásának hiányával . Az ICG festék azonban nem mindenhol érhető el könnyen, és a technikához speciális fluoreszcens képalkotó berendezésekre is szükség van a műtőben. Ezenkívül a fluoreszcenciára észlelt kis elpirulások klinikai hatása nem egyértelmű. Hasonló Nir-t (Near infrared imaging) is alkalmaztak az epevezetékek intraoperatív azonosítására, de a technika még mindig túlnyomórészt kísérleti jellegű, és nem széles körben elérhető .
a fibrin ragasztó vagy tömítőanyagok használata előnyös lehet az epe szivárgásának csökkentésében, amint azt számos szerző jelentette . Csak egy randomizált vizsgálat vizsgálta a fibrin ragasztó alkalmazását a vágott felületen, és alacsonyabb lefolyó bilirubin koncentrációt talált a korai posztoperatív időszakban . Azonban a fibrin ragasztó és más lokális tömítőanyag-alkalmazás hasznát a reszekciós margóra az epe szivárgásának megelőzésében továbbra is megfelelően megtervezett vizsgálatokkal kell alátámasztani .
6. Kezelése Megszakad epevezeték Máj Resectio után
Epe szivárog, a leválasztott csatornák vagy kizárt szegmens csatornák máj resectio után általában kapcsolódó tartós vízelvezető vagy visszatérő hasi gyűjtemények. A szokásos, mert a kóros anatómiai az epevezeték vagy nem anatómiai resectio ami a D Típusú Nagano sipoly lekapcsolása a biliaris vízelvezető egy részét, a maradék máj, a fő anyag, míg a vérellátás, a parenchyma tartani. Az ERCP ezekben az esetekben nem mutat szivárgást a folyamatban lévő fistula kimenet jelenlétében. Csak az érintett szegmentális csatorna fistulogramja vagy közvetlen perkután kolangiogramja bizonyítja a kizárt szegmenscsatornát, amely nem kapcsolódik a fő epefához. Ezek az esetek általában megkövetelik bilioenterialis vízelvezetés vagy reszekció a maradék máj, amely gyakran nehéz jelenléte miatt összenövések, szepszis .
A minimálisan invazív módszer kipróbálása a fibrin ragasztó, etanol abláció a elvezetését máj szegmens, vagy a portális véna embolizáció, hogy rábírja sorvadása érintett máj szegmens javasoltak, mint a kevésbé invazív alternatívák műtét (4. Táblázat) (2 .Ábra).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Classification based management of intrahepatic bile leaks.
7. Epe szivárgás nem sebészeti eljárások után
rádiófrekvenciás abláció (RFA) egy általánosan használt módszer a májdaganatok ablációjára, mind metasztatikus, mind elsődleges. Epevezeték-sérülés bár az eljárás után gyakori, általában nem jelentkezik szivárgással; a legtöbb esetben enyhe ductalis dilatáció jelentkezik a képalkotáson (3.ábra). A bilomával vagy szivárgással járó súlyos sérülések ritkábban fordulnak elő 0,5-5% – os betegeknél, és akkor fordulnak elő, amikor a leeresztett terület központilag helyezkedik el egy nagy epeúti radicle közelében, vagy amikor a felületi elváltozások leereszkednek. A jelentett incidenciában mutatkozó különbségek összefügghetnek a különböző jelentésekben lecsökkent elváltozások számának és méretének különbségével is .
epe szivárgás a máj tályog perkután elvezetését követően gyakran előfordul. Egyes esetekben az intrahepatikus epeutak fa sérülés miatti megsemmisítése máj szövet, beleértve az epe radicles, valamint érrendszeri csatornák által a gyulladásos folyamat lehet jelen a szivárgás az epe a vénás csatornák jelen, mint bilhemia (emelkedett bilirubin nélkül egyidejűleg emelkedik a szérum transzamináz szintek). Az epe szivárgása bonyolíthatja mind az amoebiás, mind a pyogén májtályogokat, a jelentett incidencia 5-27% – kal változik (4.ábra). Az esetek többségében a vízelvezetés fokozatosan csökken, spontán leáll; az ellenszenves esetekben ERCP, stenting vagy nasobiliáris vízelvezetés szükséges a felbontáshoz. Egy nagy sorozat 525 beteg máj tályogok kezelt egyetlen központ, 26 beteg epeúti sipoly vagy bilhemia szükséges ERCP és stenting / orr-epe vízelvezetés a felbontás előforduló minden . Nemrég ugyanazon a csoport bemutatta a frissített eredmények több mint 10 éve, 38 ki 586 májtályog igénylő betegek endoszkópos stent implantáció, vagy nasobiliary vízelvezető az epe szivárog vagy sárgaság (bilhemia) .
ERCP, amelyek igazolják, epe szivárog be a tályog üreg után perkután májtályog vízelvezetés.
8. Az intrahepatikus epevezeték szivárog a Noniatrogén Trauma után
az epe szivárgása jelentős morbiditáshoz vezethet a máj trauma után. Az intrahepatikus epevezetékek sérülésével járó trauma és máj hematoma után az epe beáramlása a hematómába növelheti a benne lévő nyomást, ami a környező májszövet nekrózisához és biloma kialakulásához vezethet (5.ábra).
a szivárgások gyakoribbak a behatoló sérülések után, különösen akkor, ha a kárelhárítási műtétet és a perihepatikus csomagolást elvégezték. Összességében az intrahepatikus epevezeték sérülésének előfordulása a tompa trauma után minden sérülési fokozat esetében 2,8% – ról 7,4% – ra változik . A legtöbb esetben az epevezeték sérülés után tompa trauma jelen bilomas amely lehet kezelni konzervatív. A képalkotás során fellépő megnagyobbodással vagy a fertőzés jelenlétével járó fájdalmat perkután vízelvezetés kezeli ERCP-vel kombinálva (6.ábra). A szivárgások megnehezíthetik a tompa traumát követő magas fokú májkárosodást is, a műtétre szoruló betegek közel kétharmada epe szivárgást fejleszt, szemben a 17%-kal olyan magas fokú májkárosodás esetén, ahol a nem operatív kezelés sikeres .
a laparotómiát és vízelvezetést igénylő epe peritonitis a laparoszkópos mosás és az ERCP dekompresszió minimális invazív kombinációjával is kezelhető . Az epevezeték szivárgása tompa trauma után késleltethető, mivel a hematoma vagy a máj lacerations a bilomához vezető parenchyma-t, valamint a szivárgás/bilhemia kialakulásához vezethet. A nyomon követési képalkotás ezért a 2-3. fokozatú májkárosodáson túl ajánlott a biloma, a folyadékgyűjtés vagy az érrendszeri szövődmények kialakulásának értékelésére .
9. Következtetés
extrahepatikus epevezeték sérülések gyakoribbak, amelyek gyakran elhomályosítják az intrahepatikus epevezetékek sérüléseit. Az utóbbiak azonban a májműtét, a tompa vagy behatoló trauma, valamint néhány nem sebészeti ablatív vagy vízelvezető eljárás után a morbiditás jelentős okai. A Nagano besoroláson alapuló sérülés típusának meghatározása hasznos az optimális kezelés és a siker valószínűsége konzervatív intézkedésekkel történő meghatározásában. Míg a legtöbb intrahepatikus epevezeték-szivárgás (Nagano A típusú) önkorlátozó és reagál a külső vízelvezetésre, néhány nagyobb szivárgás (Nagano B és C típusú) gyakran ERCP és stent elhelyezését igényli a közös epevezetékben, és néhány Nagano típusú D sérüléssel rendelkező beteg esetében bilioenteriás anasztomózisok vagy májrezekció formájában sebészeti kezelést igényelnek.