Virus de l’herpès Simplex de type 2 Radiculomyélite Déguisée en Trouble de conversion

Résumé

Le virus de l’herpès simplex de type 2 (HSV-2) est la cause la plus fréquente d’herpès génital avec une séroprévalence de 20 à 30% dans les pays développés et de 80% dans le monde. En plus de l’encéphalite néonatale et de la méningite, le HSV-2 est associé à une radiculomyélite marquée par des douleurs, une parésie, des troubles du sphincter, une perte sensorielle ou une myélite nécrosante ascendante. Nous rapportons le cas d’un patient ayant de longs antécédents psychiatriques qui présentait des douleurs et une faiblesse aux membres inférieurs. Les IRM cervicales, thoraciques et lombaires avec et sans contraste de gadolinium n’ont révélé aucune sténose significative, compression neurale ou autres résultats anormaux, et l’IRM cérébrale avec et sans contraste de gadolinium était normale. Le diagnostic initial était un trouble de conversion dû à une myriade de facteurs de stress psychologiques. La réaction en chaîne par polymérase (PCR) du LCR a détecté le HSV-2 et une pléocytose lymphocytaire, et le diagnostic de radiculomyélite a été confirmé. Elle a été traitée par intraveineuse. acyclovir pendant 3 semaines suivi du valacyclovir. La patiente n’a obtenu aucune amélioration de ses symptômes dans les 8 mois; cependant, elle a signalé une diminution de la douleur et une amélioration de la force des membres inférieurs de 17 mois. Les neurologues doivent être conscients de l’association entre le VHS-2 et la radiculomyélite, en particulier chez un patient présentant des comorbidités psychiatriques. La reconnaissance du HSV-2 par PCR du LCR et un traitement rapide à l’acyclovir peuvent prévenir des séquelles neurologiques dévastatrices.

©2019 Le(s) auteur(s). Publié par S. Karger AG, Bâle

Introduction

Le virus de l’herpès simplex de type 2 (HSV-2) est responsable de la majorité des infections à herpès génital. Environ 45 millions de personnes aux États-Unis ont l’herpès génital, avec un million de nouvelles infections par an. Semblable au HSV de type 1 (HSV-1) et au virus de la varicelle-zona (VZV), le virus HSV-2 établit une latence dans les ganglions sensoriels périphériques et persiste chez l’hôte toute sa vie. Ces infections se réactivent souvent et entraînent une morbidité et une mortalité importantes. Généralement transmis pendant l’enfance via des surfaces muqueuses orolabiales, le HSV-1 provoque principalement l’herpès labial, l’encéphalite et la cécité cornéenne. L’infection primaire par le HSV-2 est fréquemment responsable d’une méningo-encéphalite chez les nouveau-nés acquis par voie vaginale, tandis que le HSV-2 réactivé est généralement associé à une méningite chez les adultes. La radiculomyélite est rarement rencontrée avec le HSV-2, en particulier chez les individus immunocompétents.

Le trouble de conversion, également appelé trouble des symptômes neurologiques fonctionnels, est défini comme une maladie psychiatrique dans laquelle les signes et symptômes affectant la fonction motrice ou sensorielle volontaire ne peuvent pas être expliqués par une condition neurologique ou médicale générale. En tant que source d’invalidité potentiellement réversible, ces troubles sont souvent mal diagnostiqués ou correctement diagnostiqués après des retards prolongés.

Ici, nous rapportons un cas unique d’un patient atteint de HSV-2 présentant une douleur et une faiblesse des membres inférieurs. Nous examinons ses signes et symptômes neurologiques ainsi que son diagnostic différentiel dans le contexte de ses antécédents psychiatriques et discutons de la prise en charge médicale et du pronostic à long terme de la radiculomyélite à HSV-2.

Description du cas

Une femme de 44 ans (taille: 5’4″; poids: 185 lb; indice de masse corporelle: 31,75) s’est présentée au Service des urgences avec des plaintes de douleurs lombaires sévères et de douleurs et de faiblesse bilatérales des membres inférieurs. Elle a déclaré que les symptômes avaient commencé un jour plus tôt avec des crampes musculaires des cuisses postérieures bilatérales et avaient progressivement évolué vers une incapacité à marcher ou à lever les jambes. La patiente a d’abord attribué ses symptômes à la déshydratation, car elle avait travaillé plusieurs quarts de travail de 12 heures d’affilée en tant qu’infirmière autorisée. Elle a signalé une certaine hésitation urinaire bien qu’elle ait refusé l’incontinence urinaire ou intestinale, des déficits sensoriels des membres inférieurs ou des maux de tête sévères. La patiente a mentionné plusieurs facteurs de stress, notamment le mariage la semaine suivante avec un homme avec qui elle avait déjà été mariée, les heures supplémentaires, le sommeil minimal la nuit et les longs trajets pour se rendre au travail. Les antécédents médicaux étaient importants pour l’anxiété, la dépression et les migraines. Le patient a nié des antécédents de maladies sexuellement transmissibles. Deux ans plus tôt, le patient avait été hospitalisé pendant 24 h à la suite de plaintes d’hémiparésie droite et de douleurs thoraciques. On lui a diagnostiqué un trouble de conversion dû à un facteur de stress psychologique.

L’examen physique a révélé une puissance de 1/5 dans les membres inférieurs bilatéralement, avec une force distale supérieure à proximale. La sensation, les réflexes tendineux profonds et le tonus musculaire des membres inférieurs étaient normaux. Il y avait une absence d’atrophie ou d’hypertrophie des muscles, de rigidité ou de spasticité, de tremblements ou de mouvements anormaux. Les IRM cervicales, thoraciques et lombaires en série avec et sans contraste avec le gadolinium n’ont démontré aucune sténose significative, compression neurale ou autres étiologies de ses symptômes. L’IRM cérébrale avec et sans contraste de gadolinium était normale. L’impression initiale était un trouble de conversion dû aux multiples facteurs de stress professionnels et familiaux du patient. Elle a été hospitalisée et traitée avec de la méthylprednisolone et de l’hydromorphone.

Une ponction lombaire et un panel d’agents pathogènes du LCR ont été réalisés, ce dernier utilisant une PCR imbriquée multiplex suivie d’une analyse de fusion pour détecter les séquences d’acides nucléiques. La sensibilité était supérieure à 95% et la spécificité était supérieure à 99,6%. Le panel a détecté le HSV-2 et était négatif pour l’antigène crypococcique. Les résultats suivants ont également été observés dans le LCR: glucose 90 mg / dL (40-70 mg / dL), protéine 55 mg / dL (12-60 mg / dL), WBC 434 / µL (0-5 / µL), RBC 9 / µL (0-2 / µL), lymphocytes 94% (40-80%) et monocytes 6% (15-45%). La coloration LCR/Gram de culture a révélé des WBC rares et aucun organisme, et la combinaison anticorps/antigène VIH-1 et -2 n’était pas réactive. Les anticorps de Borrelia burgdorferi (maladie de Lyme), les anticorps totaux de la syphilis, les anticorps de base et les antigènes de surface de l’hépatite B, la Chlamydia trachomatis et la Neisseria gonorrhoeae étaient tous négatifs. Le patient a reçu un diagnostic de radiculomyélite due au HSV-2 marqué par des maux de dos et une faiblesse des membres inférieurs avec des signes de pléocytose lymphocytaire. Elle a commencé un traitement par acyclovir à 650 mg perfusé toutes les 8 h pendant 3 semaines et s’est ensuite vu prescrire du valacyclovir.

La patiente n’avait obtenu aucune amélioration de sa douleur aux membres inférieurs lors d’une évaluation par un neurologue 5 et 8 mois après le début de ses symptômes. De plus, les résultats du LCR ont démontré un taux de WBC de 6 / µL, de protéines de 33 mg / dL et de glucose de 57 mg / dL 5 mois après sa ponction lombaire initiale, respectivement. Il y avait plus de 4 bandes oligoclonales détectées dans le LCR sans bandes correspondantes détectées dans le sérum, et l’indice d’IgG était de 0,9. Ces résultats positifs indiquaient un processus inflammatoire. L’anticorps du récepteur de l’aquaporine 4 (AQP4) était négatif. La patiente a été évaluée par un neurologue 17 mois après le début de ses symptômes, période à laquelle elle présentait une amélioration significative de l’amplitude de la force de mouvement de ses membres inférieurs. Sa douleur résiduelle minimale a été contrôlée avec de la gabapentine, du baclofène et de l’alprazolam.

Discussion

Le tableau clinique et radiologique mixte, accompagné des résultats psychiatriques et du LCR, justifie un examen approfondi du diagnostic différentiel dans notre cas, en particulier du trouble de conversion, du syndrome de Guillain-Barré (SGB), de la radiculomyélite et de la neuromyélite optique (NMO) (tableau 1). Sigmund Freud a inventé le terme trouble de conversion et a émis l’hypothèse que les symptômes non expliqués par des maladies organiques reflètent un conflit inconscient. Les facteurs de stress tels que les traumatismes ou la détresse psychologique se présentent comme un déficit physique, bien qu’il n’y ait pas de cause physique sous-jacente des symptômes et que les personnes touchées ne puissent pas contrôler les symptômes. Les symptômes de conversion courants comprennent la cécité, la paralysie, la dystonie, les crises psychogènes non épileptiques, l’anesthésie, les difficultés à avaler, les tics moteurs, la difficulté à marcher, les hallucinations, l’anesthésie et la démence.

GBS, or acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy, is marked by acute ascending motor paresis, diminished or absent deep tendon reflexes, minimal objective sensory loss, electrophysiologic evidence of a demyelinating neuropathy, and CSF albumniocytologic dissociation . Le SGB peut résulter d’une réponse immunitaire à une infection précédente, le plus souvent une infection à Campylobacter jejuni, un cytomégalovirus (CMV), un virus d’Epstein-Barr (EPV), Haemophilus influenzae et une pneumonie à Mycoplasmes. Des anticorps spécifiques au HSV IgM ont rarement été détectés dans le SGB.

L’infection par le VHS-2 est rarement associée à une radiculomyélite, en particulier chez les patients immunocompétents. La radiculomyélite à HSV-2 affecte les racines nerveuses lombaires ou sacrées et peut provoquer des douleurs radiculaires, des paresthésies, une rétention urinaire, une constipation, une gêne anogénitale et une faiblesse des jambes. Une perte de réflexes tendineux profonds des membres inférieurs peut également être observée. Le diagnostic différentiel de la radiculomyélite comprend le HSV-1, le HSV-2, le CMV, l’EBV, le VZV et le virus orphelin humain cytopathogène entérique. L’analyse du LCR, la PCR et l’IRM confirment le diagnostic en cas de radiculomyélite lombo-sacrée HSV-2. Le LCR révèle généralement une pléocytose lymphocytaire et une élévation mineure de la protéine du LCR. La méthode la plus sensible et la plus spécifique pour détecter l’ADN HSV-2 est le test rapide de réaction en chaîne par polymérase en temps réel dans le LCR et le sérum. Les résultats de l’IRM comprennent un œdème de la racine sacrée ou de la moelle épinière inférieure avec élargissement et hyperintensité sur les images pondérées en T2 ainsi qu’une amélioration du contraste dans les infections aiguës. Cependant, l’IRM peut être négative. Fait intéressant, plusieurs affections virales connues pour causer une radiculomyélite peuvent présenter une irm vertébrale normale, y compris le HSV-1, le HSV-2, le VZV, le CMV, l’adénovirus, l’entérovirus, le virus coxsackie B et le virus de l’herpès 6.

L’acyclovir est le traitement privilégié en cas de radiculomyélite confirmée par le HSV-2. Il a également été démontré que la vidarabine et les corticostéroïdes accélèrent l’amélioration. Une surveillance étroite est recommandée après un épisode de méningite herpétique et de radiculomyélite, car il a été rapporté qu’environ 30% des patients présentent une récurrence des symptômes dans un délai de 1 an. De plus, dans l’examen de Suarez-Calvet et de ses collègues de 13 patients atteints de polyradiculopathie lombaire causée par le HSV-1 ou le HSV-2, 8 (61,5%) patients ont eu une guérison complète ou partielle, 4 (30,8%) n’ont pas eu d’amélioration et 1 (7,7%) est décédé. Les CBW de la patiente dans notre cas ont chuté de manière significative de 434 à 6 / µL sur une période de 6 semaines après la confirmation de son HSV-2, le diagnostic de radiculomyélite et l’initiation de l’acyclovir, indiquant que les processus inflammatoires étaient en train de se résorber. Elle n’a obtenu aucune amélioration de ses symptômes dans les 8 mois; cependant, elle a signalé une diminution de la douleur et une amélioration de la force des membres inférieurs de 17 mois.

Décrit par Elsberg en 1931, le syndrome d’Elsberg se caractérise par un syndrome de la queue de cheval et une myélite thoracique inférieure. Il s’agit d’un syndrome infectieux composé d’une radiculite lombo-sacrée bilatérale aiguë ou subaiguë, d’une myélite confinée à la moelle épinière inférieure et d’une rétention urinaire aiguë. Elle est généralement causée par une réactivation d’une infection par le HSV-2 dans les ganglions spinaux. Bien que le syndrome d’Elsberg soit souvent un syndrome auto-limitant, il peut entraîner une myélite nécrosante ascendante avec une issue fatale en quelques semaines chez les patients immunodéprimés.

Le NMO, ou maladie de Devic, est une maladie auto-immune inflammatoire et démyélinisante rare du SNC caractérisée par des occurrences récurrentes de névrite optique et de myélite transverse longitudinalement étendue. La présence d’anticorps NMO-IgG / AQP4 dans le sérum soutient le diagnostic de NMO.

En raison des antécédents de notre patient d’un trouble de conversion documenté 2 ans plus tôt, ce diagnostic a été initialement envisagé et le patient n’a été traité qu’avec des corticostéroïdes et de l’hydromorphone. Le diagnostic de SGB a été envisagé; cependant, les réflexes tendineux profonds préservés du patient dans les membres inférieurs n’étaient pas compatibles avec cette maladie démyélinisante. Lors de la confirmation du HSV-2 par PCR du LCR, le diagnostic de radiculomyélite a été validé. Notre patiente n’a pas présenté les résultats classiques associés à la radiculomyélite car ses réflexes tendineux profonds étaient intacts et son IRM spinale était normale. Ces résultats ne sont pas observés dans tous les cas de radiculomyélite HSV-2. Nous pensons que notre cas représente le syndrome rare d’Elsberg, rempli de radiculomyélite bilatérale aiguë et d’anomalies urinaires. Le NMO a été exclu car l’anticorps du récepteur AQP4 était négatif.

En conclusion, les neurologues devraient considérer le HSV-2 lorsqu’un patient présente une radiculomyélite, en particulier lorsque le tableau psychiatrique du trouble de conversion est convaincant. Bien que l’IRM de la colonne vertébrale puisse être négative, il est important de considérer un processus infectieux qui peut être traité. Un diagnostic précoce et précis du HSV-2 associé à une administration rapide d’acyclovir est impératif pour atténuer les complications neurologiques dévastatrices qui peuvent en découler.

Reconnaissance

Nous remercions Norton Healthcare pour son soutien continu.

Énoncé d’éthique

Le Conseil d’examen institutionnel de l’Université de Louisville a déterminé que notre projet ne répond pas à la définition de la « Règle commune” de la recherche sur des sujets humains et ne nécessite pas d’examen de la CISR. Le numéro du Comité d’examen institutionnel est le 19.0140. Le patient décrit dans cet article a donné son approbation et son consentement éclairé.

Déclaration de divulgation

Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à déclarer.

Sources de financement

Aucune.

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