À l’éditeur: La maladie de Fahr est une maladie neurodégénérative rare caractérisée par des calcifications des ganglions de la base bilatérales idiopathiques associées à une déficience neuropsychiatrique et cognitive. Il a été décrit en 1930 par Fahr chez un patient de 55 ans décédé après une série de crises tétaniques. Cependant, Delacour aurait décrit la calcification des ganglions de la base dès 1850.1 La maladie peut se manifester par une variété de troubles du mouvement tels que la dystonie, l’ataxie et le parkinsonisme, ainsi que des troubles cognitifs et des changements de comportement.1 La plupart des cas présentent une transmission autosomique dominante; cependant, l’étiologie exacte reste encore incertaine. L’âge typique d’apparition des symptômes cliniques peut varier entre 30 et 60 ans. Nous rapportons une association inhabituelle de cette maladie chez un patient atteint de trois maladies auto-immunes.
Rapport de cas
Une femme de 47 ans présentait des antécédents de dysphagie progressive, de dysphonie et de faiblesse bilatérale des membres supérieurs et inférieurs pendant 2 ans. Ses antécédents médicaux étaient significatifs pour le diabète sucré insulino-dépendant, la myasthénie grave et la thrombocytopénie idiopathique. Elle a été traitée pour une myasthénie grave avec de la prednisone et de la pyridostigmine par voie orale. Malheureusement, ses symptômes ont continué à progresser et elle a finalement développé une déficience cognitive. Une tomodensitométrie du cerveau a été réalisée, qui a révélé des calcifications bilatérales étendues des ganglions de la base, du thalamus, de la substance blanche cérébrale, du tronc cérébral et du cervelet (figure 1). Le patient a été diagnostiqué comme étant atteint de la maladie de Fahr. Ses taux sériques de calcium et de phosphatase alcaline étaient normaux. Aucune cause infectieuse, toxique ou traumatique n’a été identifiée. Il n’y avait pas d’antécédents familiaux connus de la maladie de Fahr; cependant, sa fille a reçu un diagnostic de polyarthrite rhumatoïde. Fait intéressant, la thrombocytopénie idiopathique de la patiente au fil des ans est devenue relativement réfractaire aux thérapies, nécessitant de multiples hospitalisations pour son aggravation de la thrombocytopénie. Elle a été traitée pour une thrombocytopénie idiopathique avec des stéroïdes, une immunoglobuline intraveineuse et une splénectomie. Heureusement, le patient n’a jamais eu d’épisode de saignement majeur. Son traitement le plus récent pour la thrombocytopénie idiopathique était le romiplostim, une protéine de fusion analogue de la thrombopoïétine, à laquelle elle avait une réponse favorable.
FIGURE 1. Un Scanner cérébral a montré des Calcifications bilatérales étendues des Ganglions de la Base
La figure montre: le thalamus,: la substance blanche cérébrale, et: le tronc cérébral et le cervelet.
Discussion
La maladie de Fahr est une maladie neurodégénérative rare caractérisée par des calcifications des ganglions de la base bilatérales idiopathiques, avec une incidence possible plus élevée chez les hommes.1 La présentation la plus fréquente chez les patients symptomatiques est les troubles du mouvement, dont le parkinsonisme est prédominant.1 Les autres symptômes neurologiques comprennent une déficience cognitive, des signes cérébelleux, un trouble de la parole, des signes pyramidaux, des caractéristiques psychiatriques, des changements sensoriels et des troubles de la démarche.1 La transmission est le plus souvent autosomique dominante.2 Pendant des années, il y a eu une curiosité pour comprendre le processus de la maladie, et les chercheurs ont largement étudié les images des échantillons d’autopsie. Des études immunohistologiques de lésions cérébrales dans des calcifications de type Fahr ont été réalisées par Fujita et al3 chez 19 patients et ont montré des résultats variables, notamment des enchevêtrements neurofibrillaires diffus avec calcification, la maladie d’Alzheimer, la maladie de Pick, la paralysie supranucléaire progressive et la maladie de Parkinson. De plus, trois modèles différents de dépôt de calcium ont été observés: un dépôt diffus dans le milieu tunica de vaisseaux de petite et moyenne taille, des concrétions sphériques ou lobulées libres dans le parenchyme et des rangées de petites calcosphérites situées le long des capillaires.3 Certaines études radiologiques ont montré que, parfois, l’intensité de la calcification peut ne pas être corrélée avec une déficience neurologique.4
Certaines mutations génétiques ont été mises en cause pour son étiologie possible, et les mutations de SLC20A2 sont considérées comme l’une des principales causes de calcification idiopathique des ganglions de la base de la famille.5,6 Les autres mutations génétiques rapportées sont le PDGFRB (surtout observé dans les familles avec une mutation SLC20A2 absente) et les variations des loci du chromosome 14q, 2q37.7-9 Dans une autre étude, des mutations de la neurodégénérescence liée à la pantothénate kinase 2 ont été décrites et associées à des calcifications des ganglions de la base idiopathiques.10
Le rôle de l’auto-immunité dans la maladie de Fahr est très peu décrit dans la littérature. Sava et.al décrit un cas de calcifications symétriques intracérébrales secondaires à une hypoparathyroïdie. L’autopsie des glandes parathyroïdes par le patient a montré un tissu fibroadipeux, suggérant une pathologie auto-immune à distance des glandes parathyroïdes.11 Morgante et coll. on a émis l’hypothèse que les modifications gliovasculaires causées par une inflammation cérébrale peuvent faciliter les calcifications dans le système striopallidodentate lorsqu’il y a une perturbation du métabolisme du calcium.12 Un autre cas clinique d’un patient présentant une perte de conscience et des convulsions a été rapporté par Arranz Perez et al., qui décrit les calcifications des ganglions de la base, l’hypocalcémie et la myocardite de l’hypoparathyroïdie, et attribue ces résultats à la polyendocrinopathie auto-immune.13 La maladie de Fahr a également été décrite en association avec une hémosidérose pulmonaire idiopathique et une hypoparathyroïdie primaire, considérées comme liées en raison de leur nature auto-immune.14 De même, le syndrome a été observé avec une pseudohypoparathyroïdie et une hypothyroïdie auto-immune.15
Conclusion
Il n’est pas clair si la calcification nerveuse centrale dans la maladie de Fahr est un dépôt métastatique, secondaire à une perturbation locale de la barrière hémato–encéphalique, ou est due à un trouble du métabolisme neuronal du calcium.16 Les modifications gliovasculaires causées par une inflammation cérébrale peuvent être secondaires à une invasion auto-immune et faciliter ainsi les calcifications au sein du système striopallidodentate. Notre cas, à notre connaissance, est le premier rapporté dans la littérature décrivant une triade auto-immune. On peut soutenir qu’il s’agit simplement d’une coïncidence; cependant, explorer plus de cas de maladie de Fahr et son apparition avec des maladies auto-immunes pourrait être un domaine de réflexion. Il n’existe pas de traitement définitif de la maladie de Fahr, à l’exception du soulagement symptomatique. Le pronostic de ces patients reste variable et difficile à prévoir.
Le cas ci-dessus a été accepté comme présentation par affiche à l’American College of Physicians, Columbus, Ohio, octobre 2013.
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