La découverte de médicaments efficaces contre la tuberculose (TB), à commencer par la streptomycine en 1944, a entraîné une baisse spectaculaire des décès dus à la maladie. Dans la population des Premières Nations de la Saskatchewan, le taux de mortalité par tuberculose est passé de 63,1 pour 10 000 habitants en 1933 à 21,0 pour 10 000 habitants en 1953 (Fig. 7). La tuberculose non traitée a souvent une évolution prolongée, avec des estimations du temps moyen avant la mort ou l’auto-guérison de l’ordre de 2 à 3 ans. Nous nous attendions a priori à ce que la durée de l’admission en sanatorium diminue après la découverte de médicaments antituberculeux efficaces. Au lieu de cela, nous avons trouvé des preuves suggérant que le traitement hospitalier des patients atteints de tuberculose des Premières Nations s’est élargi après que de nouveaux traitements médicamenteux sont devenus disponibles.
Au milieu du XXe siècle, les patients atteints de tuberculose des Premières Nations ont subi des hospitalisations prolongées : médiane de 396 (intervalle : 3-3017) jours pour les admissions survenues entre 1933 et 1959. Au cours de l’intervalle d’étude, le nombre de premières admissions a augmenté, et la durée des premières admissions a généralement augmenté puis s’est stabilisée à la fin des années 1950. Nous avons également constaté que les taux de réadmission ont augmenté pendant la période de collecte des données, passant d’environ 35% de toutes les admissions dans les époques de mono et de bithérapie à plus de 50% dans l’ère de la trithérapie. La durée d’admission a fluctué selon les époques associées à des traitements antituberculeux de plus en plus efficaces: un patient démographiquement similaire s’attendrait à être admis pendant 32 (10.2%) moins de jours dans l’ère de la mono-thérapie (streptomycine) par rapport à l’ère de la pré-chimiothérapie, ce qui suggère que l’utilisation du médicament était associée à un intervalle raccourci jusqu’à la guérison clinique et / ou à la mort. Inversant cette tendance, les patients en bithérapie (streptomycine et PAS) et en trithérapie (streptomycine, PAS et INH) ont été admis en moyenne 76 (24%) et 61 (19%) jours de plus que dans l’ère pré-chimiothérapie respectivement. Cela pourrait représenter l’évolution des objectifs du traitement et / ou des changements dans la norme pour ce qui constitue une guérison clinique. La baisse du taux de mortalité et l’augmentation du taux de réadmission à l’ère post-chimiothérapie indiquent que les progrès du traitement de la tuberculose ont aidé à maintenir les patients en vie, même si, comme c’est le cas avec la monothérapie, le traitement n’a peut-être pas été suffisamment efficace pour guérir le patient. Nous notons que certains patients admis à l’ère de la mono-thérapie, qui ne dure que 2 ans, ont probablement changé de régime pendant leur admission étant donné que la durée médiane d’admission au cours de cette période approchait 1 an (Fig. 2). Cependant, compte tenu de toutes les époques antérieures à une thérapie efficace, nous constatons un changement significatif dans l’admission avant et après l’avènement de la trithérapie: après 1952, et la découverte de l’INH, nous constatons une augmentation significative de la proportion de patients ayant terminé la thérapie dans ces trois sanatoriums, indicative de l’efficacité de la trithérapie (tableau 3).
Nous avons également constaté que la durée d’admission variait en fonction du statut du frottis à l’admission, de l’institution d’admission et de l’interaction entre l’âge et le sexe. Cette variation est attendue compte tenu de ce que nous savons de la tuberculose cliniquement (un traitement plus long est nécessaire pour une maladie pulmonaire positive par frottis) et des données sous-jacentes (Fig. 3, Tableau 1). Les variables prédictives ci-dessus représentaient collectivement autant de variabilité de la durée d’admission que de l’année d’admission. La différence la plus frappante dans la durée d’admission est d’un statut de frottis à l’autre, les patients présentant un frottis positif à l’admission restant en moyenne 57% plus longtemps que les patients présentant un frottis négatif similaire sur le plan démographique. La positivité du frottis est un indicateur de la gravité de la maladie et ce résultat indique que notre modèle fonctionne comme prévu. Bien qu’elle ne soit pas statistiquement significative dans le modèle, nous constatons que la durée du traitement variait d’un diagnostic à l’autre, la durée de traitement prévue la plus longue (520 jours) étant associée au diagnostic le plus grave, la maladie disséminée.
La période d’après la Seconde Guerre mondiale dans l’Ouest canadien a été une période d’intensification des efforts de prévention et de soins de la tuberculose, qui comprenait une surveillance active de l’ensemble de la population, ce qui suggère que les délais entre l’apparition de la maladie et l’admission en sanatorium ont peut-être été relativement brefs pendant cet intervalle et que la durée totale de la maladie n’a peut-être pas été nettement plus longue que la durée de traitement estimée ici. Les estimations fréquemment citées obtenues pour les données modernes post-chimiothérapie de la durée d’une infection tuberculeuse active non traitée avant l’auto-guérison ou le décès sont d’environ 2 ans. Cependant, une méta-analyse des études de pré-chimiothérapie sur l’incidence, la prévalence et la mortalité de la tuberculose a révélé que la durée moyenne de la tuberculose non traitée chez les patients séronégatifs était d’environ 3 ans jusqu’à la mort ou l’auto-guérison. À partir des données non modélisées, nous constatons que la durée médiane d’admission était de 297 jours (9,8 mois) à l’ère pré-chimiothérapie, de 212 jours (7,0 mois) à l’ère de la monothérapie, de 518 jours (17,0 mois) à l’ère de la biothérapie et de 437 jours (14,4 mois) à l’ère de la trithérapie. Les durées d’admission médianes ajustées par le modèle à partir de l’analyse de régression sont les suivantes : 316 jours (10.4 mois) dans l’ère de pré-chimiothérapie, 284 jours (9,3 mois) dans l’ère de monothérapie, 392 jours (12,9 mois) dans l’ère de biothérapie et 377 jours (12,4 mois) dans l’ère de trithérapie. Cela suggère qu’à l’ère des antibiotiques naissants, l’effet du traitement de la tuberculose sur le raccourcissement de la durée de la maladie était modeste. Il est frappant de constater que plus de 1 an d’hospitalisation a été jugé nécessaire pour parvenir à une guérison clinique, même à l’ère de la trithérapie. En comparaison, les directives de pratique clinique actuelles recommandent 26 semaines (6.5 mois) d’antibiothérapie combinée pour le traitement de la tuberculose pulmonaire sensible aux médicaments.
Les décennies moyennes du XXe siècle ont été une période de transition dans le traitement de la tuberculose. En 1948, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a lancé un programme de médicaments à domicile qui recommandait que le traitement de la tuberculose ait lieu en ambulatoire. Cependant, un traitement entièrement ambulatoire n’a pas été atteint avant la décennie suivante: les directives de traitement des années 1950, y compris les recommandations d’une étude clinique sur le traitement de la tuberculose en 1953, recommandaient des cours d’antibiotiques en trithérapie de 18 à 24 mois pour atteindre le statut de guérison. Il a été recommandé d’administrer le traitement en milieu hospitalier au moins jusqu’à ce que le patient ne soit plus infectieux. En 1959, d’éminents chercheurs sur la tuberculose étaient convaincus que la tuberculose pouvait être traitée du début à la fin en ambulatoire et, en 1965, le traitement de la tuberculose au Canada est passé d’un traitement hospitalier à un programme de médicaments à domicile. Nous constatons que les patients des Premières Nations ont été traités comme des patients hospitalisés au cours de cette décennie de transition pour ce qui semble être l’ensemble du traitement recommandé (16,3 mois en moyenne). Le traitement en sanatorium a rapidement décliné au Canada à partir du milieu des années 1950 jusqu’à ce que la plupart des sanatoriums soient fermés à la fin des années 1960.
Nous avons constaté que les durées d’admission augmentaient à mesure que les méthodes de traitement devenaient plus efficaces, de concert avec une augmentation du nombre total de patients des Premières Nations admis dans les sanatoriums. Les historiens de la médecine ont souligné des différences frappantes dans les politiques de lutte contre la tuberculose appliquées aux populations des Premières Nations à cette époque. Une explication possible de notre observation de l’intensification du traitement hospitalier des patients atteints de tuberculose des Premières Nations à l’avènement de l’ère de la chimiothérapie est le passage au traitement ambulatoire de la tuberculose pour la population non autochtone, rendu possible par la découverte de l’AP en 1946 et de l’INH en 1952, qui étaient pris par voie orale, par opposition à la streptomycine, qui était prise par voie intraveineuse. Comme les patients non membres des Premières Nations étaient transférés vers des traitements ambulatoires et que le système de sanatorium risquait de devenir obsolète, une proposition visant à ouvrir 1 390 lits nouvellement libérés aux patients des Premières Nations a été présentée en 1945. Avant les années 1940, le traitement en sanatorium n’était pas largement disponible pour les patients atteints de tuberculose des Premières Nations et n’a pas été poursuivi vigoureusement avant la proposition de 1945, mais les lits ne sont devenus disponibles qu’en 1950. Malgré l’efficacité de la chimiothérapie et la faisabilité croissante du traitement ambulatoire, l’institutionnalisation et l’isolement demeurent les principaux objectifs de la politique des soins de santé des Premières Nations en Saskatchewan. Les historiens de la médecine ont émis l’hypothèse que de telles politiques avaient été conçues pour protéger les intérêts des établissements de soins de santé et de leurs employés, car les améliorations apportées à la prévention et aux soins de la tuberculose rendaient difficile l’allocation continue de ressources aux hôpitaux et au personnel spécialisés. Taux de réadmission en hausse (Fig. 6) confirmer que de nouveaux lits étaient effectivement disponibles au cours des époques de bithérapie et de trithérapie et indiquer également que les schémas antibiotiques étaient de plus en plus efficaces, avec un plus grand nombre de patients survivant suffisamment longtemps pour être réadmis. Par conséquent, l’année d’admission maximale dans les sanatoriums pour l’ensemble de la population des Premières Nations de la Saskatchewan a eu lieu en 1953. Nos analyses révèlent un schéma similaire, les admissions pour la première et l’admission globale ayant culminé en 1954 dans les trois sanatoriums de cet ensemble de données (Fig. 5). Cela coïncide avec une disponibilité accrue de lits de traitement triple et de lits de sanatorium mis à la disposition de la population des Premières Nations.
Il n’est pas surprenant que nous trouvions des admissions globales faibles et des taux de mortalité élevés avant le milieu des années 1940.On savait à l’époque que les traitements de pré-chimiothérapie et de monothérapie n’étaient pas très efficaces. La bithérapie était légèrement plus efficace, bien que le taux de mortalité soit toujours plus élevé que pour la trithérapie. Au milieu des années 1950, il était bien établi que la trithérapie était efficace, l’INH étant le plus efficace des trois antibiotiques. Les historiens de la médecine ont émis l’hypothèse que l’isolement dans les sanatoriums était un facteur clé de la diminution de l’incidence de la tuberculose dans cette population. Nous trouvons un certain soutien à cette hypothèse car les taux de mortalité ont commencé à diminuer au milieu des années 1940, avant que la trithérapie plus efficace ne soit disponible (Fig. 7). Les antécédents médicaux et les récits de première main décrivent les graves difficultés associées au traitement de la tuberculose pour les Premières Nations à cette époque. La difficulté de supporter une hospitalisation aussi prolongée est mise en évidence par notre constatation qu’à mesure que la durée du traitement se régularisait et que les durées d’admission augmentaient au cours des années 1950, la proportion de patients perdus de vue, classés dans cette étude comme ceux qui sont partis contre avis médical ou ont été expulsés, augmentait (Fig. 5). De plus, il semble que la plupart des décès dus à la tuberculose se soient produits à l’hôpital plutôt qu’à domicile chez les patients initialement hospitalisés (tableau 3, Fig. 5), soulignant la nature ardue et isolante du traitement de la tuberculose à cette époque.
Limites
Nos analyses reflètent la durée du traitement, plutôt que la durée de la maladie, de sorte que nos résultats reflètent l’effet de la modification des méthodes de traitement sur la durée du traitement, plutôt que sur la durée de la maladie. Étant donné que les dossiers du sanatorium ne contiennent pas de notes de traitement spécifique reçu, nous avons classé chaque ère de traitement par année de découverte du médicament. Cela peut avoir induit une erreur de classification chez les personnes admises près des années limites. Nous croyons que toute erreur de classification était faible, puisque le patient moyen qui a terminé le traitement a été admis plus d’un an, bien avant la nouvelle ère de traitement et a probablement reçu au moins une partie du nouvel antibiotique. Le modèle de régression regroupé a produit de mauvaises statistiques d’ajustement, mais il n’est pas clair s’il s’agit d’un artefact de la méthode de regroupement ou d’un reflet du modèle lui-même. Nous nous attendons à un mauvais ajustement en raison de la non-linéarité des données, et les associations du modèle sont toujours claires.