Trachéotomie chez l’enfant: une procédure ancienne encore en débat

La trachéotomie est l’une des plus anciennes procédures chirurgicales rapportées dans les livres de médecine anciens. Il est devenu largement utilisé au 19ème siècle lors des épidémies de diphtérie en Europe, puis au 20ème siècle après une série d’épidémies dévastatrices de poliomyélite dans les années 1950. Au tournant du XXe siècle, Jackson a standardisé les indications de la trachéotomie, la technique elle-même et les instruments utilisés; il a développé des tubes de trachéotomie anatomiquement corrects et a ouvert la voie à une amélioration supplémentaire de la technique.

Le rôle de la trachéotomie dans la prise en charge ventilatoire de l’adulte gravement malade a été approuvé par l’American College of Chest Physicians pour améliorer le confort des patients, réduire l’incidence de la pneumonie et faciliter le sevrage respiratoire. Les adultes cliniquement stables et nécessitant une ventilation mécanique prolongée ont une indication de trachéotomie ; les patients souffrant d’insuffisance respiratoire aiguë, d’exacerbations aiguës de maladies pulmonaires chroniques, de coma et de troubles neuromusculaires peuvent également en avoir besoin.

Alors que la trachéotomie chez l’adulte est acceptée, chez l’enfant, elle est perçue comme une procédure agressive, mais au fil du temps, l’indication en pédiatrie est passée d’une procédure d’urgence pendant les épidémies de diphtérie et de poliomyélite à une aide pour les enfants dépendants d’une ventilation assistée. Chez les enfants, les indications les plus fréquentes sont l’obstruction des voies aériennes supérieures (malformations craniofaciales, tumeurs craniofaciales et laryngées et apnée obstructive du sommeil), les anomalies laryngotrachéales (paralysie bilatérale des cordes vocales, obstruction laryngée, sténose trachéomalacie sévère et sous-glottique due à une intubation chez les prématurés), le besoin d’une ventilation à long terme (affections neuromuscolaires irréversibles et affections du système nerveux central), les maladies respiratoires chroniques (dysplasie bronchopulmonaire chez les enfants âgés de 1 an ou moins) et échec de l’extubation.

Les données sur l’incidence de la trachéotomie chez les enfants ventilés manquent: dans une enquête canadienne, la trachéotomie est référée chez moins de 1,5% des enfants ventilés, et Lewis et al. , dans une analyse de données de 2 521 hôpitaux aux États-Unis, référez-vous à un taux de 6,6 enfants pour 100 000 enfants-années. Chez les adultes ventilés, l’incidence de la trachéotomie varie de 10 à 24% selon la série de cas.

Le moment optimal de la trachéotomie chez l’enfant est controversé, l’emportant sur le risque de la procédure et les avantages attendus, notamment la réduction de la durée de la ventilation mécanique, le séjour en unité de soins intensifs (USI) et à l’hôpital, et la diminution de la morbidité et de la mortalité. Les enquêtes chez l’adulte ventilé indiquent que la trachéotomie doit être réalisée médialement à 9-13 jours de ventilation mécanique. Chez les enfants ventilés, l’option de trachéotomie est suggérée plus tard, après 21 à 28 jours de ventilation mécanique. Une explication de ce retard peut être la résolution plus rapide du syndrome de détresse respiratoire aiguë chez les enfants par rapport aux adultes.

Dans l’étude multicentrique longitudinale de 2 ans portant sur 22 hôpitaux espagnols par Pérez-Ruiz et al. dans ce numéro de l’European Respiratory Journal, les indications, la durée et les complications sont rapportées chez 249 enfants trachéotomisés, âgés de 1 jour à 18 ans au début de l’étude. À notre connaissance, il s’agit de la plus grande série de cas publiée dans la littérature anglaise sur ce sujet. Chez ces patients, la principale raison de la trachéotomie était une ventilation prolongée, requise en conséquence de différentes conditions sous-jacentes; l’âge médian des enfants subissant la procédure était de 6 mois, avec une large gamme d’âge (de 1 jour à 17 ans). 92 enfants (36,9 %) ont eu besoin d’une ventilation mécanique pendant la période d’étude, soit à l’USI, soit à domicile, ce qui démontre la nécessité d’une allaitement prolongé jusqu’à la trachéotomie. Dans une enquête menée au Royaume-Uni, 933 enfants de moins de 17 ans ont reçu une ventilation à long terme et 22% d’entre eux ont été trachéotomisés. Seuls 9% des patients ont été traités dans des unités hospitalières, tandis que 91% ont été pris en charge à domicile; ces données soulignent l’importance du soutien infirmier et de l’aide éducative à domicile dans la prise en charge de la trachéotomie chez ces patients. En outre, dans l’enquête espagnole, un soutien éducatif a été fourni dans 79% des cas à l’hôpital et à la maison.

La durée de la trachéotomie chez les enfants ventilés mécaniquement peut dépendre de différents facteurs, en particulier des affections sous-jacentes, telles que les maladies neuromusculaires ou les affections neurologiques, les malformations crâniennes, la dysplasie bronchopulmonaire et l’âge des patients. Dans l’article espagnol, la durée de la trachéotomie variait de 1 jour à 19 ans, avec une durée médiane de 34 mois chez les enfants constamment trachéotomisés pendant la période d’étude de 2 ans. Dans 130 enfants (45.4%) l’intervention de trachéotomie a été réalisée à moins de 6 mois, en raison d’une affection prédisposant à l’échec de l’extubation et à la trachéotomie. Chez l’adulte, la durée de la ventilation mécanique est inférieure à celle observée chez l’enfant, en fonction des différentes maladies sous-jacentes et de l’utilisation d’une intervention précoce par rapport à une intervention retardée pour la trachéotomie. Rumbak et coll. a effectué une étude sur 120 adultes comparant ceux avec une trachéotomie précoce (dans les 48 h) à ceux avec une intervention retardée (14-16 jours), et ils ont démontré que la trachéotomie précoce semble corrélée à une réduction du temps de ventilation mécanique. Les mêmes résultats ont été obtenus par Flaatten et al. et par Möller et coll. .

En ce qui concerne les complications liées à la trachéotomie chez les enfants, dans les études plus anciennes, les données ont montré un taux de complications de 20 à 40%, 2 à 3 fois plus élevé que chez les adultes, bien que dans une étude récente, une diminution ait été rapportée. Les complications sont liées à une période de canulation prolongée et à des conditions sous-jacentes persistantes. L’étude espagnole a montré des complications chez 46,9% des enfants: obstruction sévère de la canule trachéotomique, infection liée à la trachéotomie et décannulation accidentelle étaient les plus fréquemment observées. Pour réduire le risque de complications locales et générales, différentes techniques de trachéotomie sont utilisées chez l’adulte, comme la trachéotomie dilatatoire percutanée, encore peu utilisée chez l’enfant.

Le taux de mortalité chez les enfants trachéotomisés dans l’étude espagnole serait de 12.5%, seulement légèrement inférieur à celui rapporté par Kollef et al. chez les adultes atteints de trachéotomie précoce; le taux de mortalité est plus élevé chez les patients gravement malades. Ces dernières années, l’amélioration de la technologie chez les jeunes enfants a réduit le risque de mortalité liée à la trachéotomie, même chez les nourrissons de très faible poids à la naissance.

En conclusion, la trachéotomie est largement pratiquée chez l’enfant, malgré les progrès de la ventilation mécanique non invasive. Cependant, les études multicentriques avec de grandes cohortes de patients font défaut et certains aspects de la trachéotomie encore en débat doivent être clarifiés, par exemple si, quand et comment pratiquer la trachéotomie, et quand l’arrêter.

Pérez-Ruiz et al. contribuer à maintenir vivant l’intérêt pour cette ancienne procédure encore en débat.

• ©ERS2012