Compte tenu du risque potentiel d’infection des ulcères du pied diabétique, il est impératif de bien comprendre les options antibiotiques actuelles. Ces auteurs passent en revue 10 antibiotiques courants, discutant de leur efficacité, de leur gamme de couverture et de leur posologie.
Les infections du pied diabétique (IFD) sont un problème fréquent et souvent grave pour les personnes atteintes de diabète. Bien que tous les ulcères du pied diabétique ne soient pas infectés, beaucoup le sont en raison du système immunitaire compromis du patient et du manque de sensation périphérique. Ces IIF commencent généralement par de petites ulcérations ou des callosités, et se transforment fréquemment en ulcérations plus grandes avec des infections polymicrobiennes rampantes.
Les plaies qui ne sont pas infectées ne nécessitent pas l’initiation d’un traitement antibiotique. Cependant, pour les plaies infectées, le besoin d’un traitement antibiotique est primordial. Le traitement de ces IFD sera piloté par les micro-organismes, les comorbidités médicales du patient et les allergies du patient.
En conséquence, passons en revue les 10 meilleurs choix d’antibiotiques pour les IFD et les considérations clés pour leur sélection dans la gestion des IFD.
Pourquoi La Vancomycine Est Efficace Pour la Thérapie Empirique
Dans le pied diabétique, nous utilisons la vancomycine (Vancocin, ViroPharma) par voie parentérale comme thérapie empirique en raison de son spectre étroit, qui couvre les organismes Gram positifs aérobies. Les médecins doivent utiliser empiriquement la vancomycine en association avec d’autres agents tels que la ceftazidime (Fortaz, GlaxoSmithKline), le céfépime (Maxipime, Pfizer), la pipéracilline-tazobactam (Zosyn, Pfizer), l’aztréonam ou les carbapénèmes s’ils soupçonnent une infection polymicrobienne dans une infection modérée ou sévère du pied diabétique.1
En ce qui concerne la résistance, les concentrations minimales inhibitrices (CMI) de la vancomycine pour le Staphylocoque doré résistant à la méthicilline (SARM) augmentent progressivement, selon les directives de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA).2 Chez les patients ayant une fonction rénale normale, l’IDSA recommande une dose de vancomycine de 15 à 20 mg/kg toutes les huit à 12 heures lorsque la CMI de S. aureus est égale ou inférieure à 1 mg/L.
La vancomycine est connue pour être associée à un risque de néphrotoxicité, en particulier lorsqu’on l’associe à d’autres antibiotiques néphrotoxiques tels qu’un aminoglycoside. Pour maintenir les taux sériques dans une plage thérapeutique et diminuer la probabilité de néphrotoxicité, surveillez les taux de vancomycine. La Society of Infectious Diseases Pharmacists et l’IDSA recommandent une concentration sérique minimale de 15 à 20 mg / L.2 Une concentration minimale inférieure à 10 mg/L pourrait favoriser des souches résistantes à la vancomycine intermédiaire S. aureus. Il s’agit d’un médicament de catégorie C pour la grossesse lorsqu’on l’utilise en injection.
Dans l’ensemble, la vancomycine est un bon choix pour le traitement empirique du pied diabétique modérément à sévèrement infecté.
Ce que Vous Devez Savoir Sur La Ceftazidime
La Ceftazidime (Fortaz, GlaxoSmithKline) est une céphalosporine de troisième génération que les cliniciens utilisent par voie parentérale. Il s’agit d’un antibiotique bactéricide, que les médecins utilisent empiriquement en conjonction avec la vancomycine pour les infections du pied diabétique modérées à sévères.1 Cette combinaison a une couverture à large spectre pour les infections sévères du pied diabétique. On pourrait également envisager l’ajout d’une couverture anaérobie obligatoire.1 Les chercheurs ont noté que la pénétration osseuse de la ceftazidime dans les membres sévèrement ischémiques était satisfaisante.3
Des concentrations sériques élevées de ceftazidime peuvent entraîner des effets indésirables graves sur le système nerveux. Il est d’une grande importance d’utiliser cet antibiotique avec prudence chez les patients allergiques à la pénicilline. Une étude récente a montré que la réactivité croisée entre la pénicilline et les céphalosporines pouvait dépasser 30%. Cela se produit lorsque la céphalosporine a une chaîne latérale identique à celle des allergènes responsables de la pénicilline.4 Soyez prudent avec ce médicament chez les patients ayant des antécédents de troubles épileptiques, car les niveaux de médicaments pourraient augmenter de manière significative. Il s’agit d’un antibiotique de catégorie B de grossesse.
Une étude récente a observé des patients atteints d’ischémie des jambes qui ont reçu de la ceftazidime IV avant une intervention chirurgicale podiatrique et a conclu que l’administration de l’antibiotique était meilleure pour la peau que pour les muscles ou les os.5 Les auteurs ont déclaré que la pénétration des antibiotiques était plus un problème d’ischémie des jambes que de diabète.
Les médecins poseraient la ceftazidime par voie rénale sur la base de 1 g. Pour une clairance de la créatinine (ClCr) de 31-50 mL/min, dose 1 g q12hr. Pour une ClCr de 16-30 mL/min, dose 1 g q24hr. Pour une ClCr de 6-15 mL/min, dose 500 mg q24hr. Pour une ClCr < 5 mL /min, dose 500 mg q48hr.
Où le Métronidazole Est efficace Dans les IFD
Le Métronidazole (Flagyl, Pfizer) est utile une fois que l’on obtient des cultures dans le pied diabétique contre les anaérobies facultatifs et obligatoires. Il est efficace contre les espèces de Clostridium, d’Eubacterium, de Peptococcus, de Peptostreptococcus, de Bacteroides fragilis et de Fusobacterium. Les bactéries anaérobies sont généralement présentes dans les infections profondes, mais sont également présentes dans de nombreuses plaies superficielles chroniques. Ils peuvent provoquer une destruction importante des tissus ainsi qu’une gangrène gazeuse, plus associée à C. perfringens.5 Les enquêtes montrent que plus de 95% des anaérobies sont sensibles au métronidazole.6 Malgré l’utilisation mondiale de cet antibiotique pour diverses affections, la résistance est rare chez les anaérobies.
Avertissez les patients de ne pas boire d’alcool pendant la prise de ce médicament par voie orale. Cela peut entraîner une réaction de type disulfirame, caractérisée par des bouffées vasomotrices, une tachycardie, des palpitations, des nausées et des vomissements. Il s’agit d’un antibiotique de catégorie B de grossesse, que les femmes enceintes devraient éviter, en particulier au premier trimestre. Il y a une boîte noire avertissant que les données animales ont montré un effet cancérigène possible. Le métronidazole est efficace dans le pied diabétique infecté pour la couverture de la bactérie anaérobie.
Quelle Est L’Efficacité De La Pipéracilline / Tazobactam Dans Le Traitement De L’Infection?
La pipéracilline/ tazobactam (Zosyn, Pfizer) est un antibiotique bactéricide parentéral utilisé par les cliniciens dans le pied diabétique pour une couverture à large spectre. Zosyn est une combinaison d’un inhibiteur de l’aminopénicilline et de la bêta-lactamase.7 La Food and Drug Administration (FDA) a approuvé Zosyn pour le traitement des infections compliquées de la peau et de la structure de la peau, y compris les infections du pied diabétique, mais pas pour toute ostéomyélite qui l’accompagne.1
Selon les directives de l’IDSA, Zosyn est utile en tant que thérapie empirique car il offre une couverture à large spectre pour les infections du pied diabétique modérées à sévères, en particulier celles avec des Pseudomonas suspectés.1 Il peut être utile contre les bactéries à spectre étendu bêta-lactamases.8 Utilisez un traitement combiné à la vancomycine et à la pipéracilline / tazobactame dans les infections sévères du pied diabétique pour couvrir le SARM, les entérobactéries, les Pseudomonas et les anaérobies obligatoires. Les chercheurs pensent que les perfusions prolongées de Zosyn maximisent le temps pendant lequel les concentrations sériques sont supérieures à la CMI de la bactérie dans la plaie infectée.9
Un avantage de l’utilisation de Zosyn est sa néphrotoxicité minimale.10 Le principal effet secondaire est la diarrhée (10% des patients). Il s’agit d’un antibiotique de catégorie B de grossesse. Zosyn fournit un traitement empirique sûr et efficace pour les infections du pied diabétique modérées à sévères, et a l’avantage de couvrir Pseudomonas aeruginosa.11
When it comes to Zosyn renal dosing for CrCl >40 mL/min, dose adjustment is not necessary. For CrCl 20-40 mL/min, dose at 2.25 g IV q6hr. For CrCl <20 mL/min, dose at 2.25 g IV q8hr.
Key Insights On Prescribing Amoxicillin-Clavulanate
In general, amoxicillin-clavulanate (Augmentin, GlaxoSmithKline) is a relatively broad spectrum oral antibiotic with Gram positive, Gram negative and anaerobic coverage. It is effective for mild to moderate diabetic foot infections as well as localized cellulitis. Le médicament ne fournit aucune couverture pour les infections osseuses.
En ce qui concerne les bactéries communes aux IFD, le médicament couvre les espèces de Streptocoque, de Staphylocoque doré, d’Entérocoque, de Proteus mirabilis, de Bacteroides et certaines souches d’E. coli. Augmentin a une activité minimale contre le SARM et les Pseudomonas. Selon l’IDSA, les essais cliniques ont démontré un succès avec l’utilisation appropriée de l’amoxicilline-clavulanate dans le traitement des infections du pied diabétique.12
Augmentin est un médicament de catégorie B de la FDA pour la grossesse et ne devrait pas être nocif pour le fœtus. Les effets secondaires courants du médicament sont relativement légers et comprennent principalement une diarrhée légère, des gaz, des vomissements, des douleurs à l’estomac, des maux de tête, des démangeaisons et des infections vaginales à levures.
La posologie pour les infections légères à modérées de la peau et des tissus mous est de 500 à 875 mg / 125 mg BID pendant sept à 14 jours.
Un dosage rénal est nécessaire chez les patients ayant un taux de filtration glomérulaire de < 30 mL / min. N’utilisez pas le comprimé à 875 mg chez ces patients.13
Un Guide D’utilisation de La Clindamycine
La Clindamycine couvre les infections à Gram positif et anaérobies impliquant le pied diabétique. Il n’a pas d’activité contre les bactéries à Gram négatif. Les directives de la FDA indiquent que le médicament est efficace contre les infections de la peau et des tissus mous causées par les streptocoques et les staphylocoques ainsi que les anaérobies. Il est actif contre la plupart des cocci à Gram positif, à l’exception de l’entérocoque et du SARM acquis à l’hôpital. En ce qui concerne les bactéries impliquées dans les infections polymicrobiennes du pied diabétique, la clindamycine est efficace contre les Corynebacterium diphtheriae, les espèces de Clostridium et les espèces de Bacteroides. Cependant, récemment, Pham et Bartlett ont documenté une augmentation de la résistance aux Bacteroides fragilis.14
Les utilisations non approuvées par la FDA du médicament comprennent les infections de la peau et des tissus mous du SARM acquises dans la communauté ainsi que l’ostéomyélite. Si l’on utilise le médicament pour traiter le SARM acquis par la communauté documenté par la culture, qui est résistant à l’érythromycine, il est important de faire effectuer un test D pour s’assurer de la sensibilité à la clindamycine.
La clindamycine a une excellente biodisponibilité orale ainsi qu’une excellente pénétration osseuse. C’est également un médicament très utile chez les patients sensibles à la pénicilline et à la vancomycine. La combinaison de la clindamycine et de la ciprofloxacine peut être efficace pour les infections graves et potentiellement mortelles du pied diabétique. La clindamycine est un médicament de catégorie B de la FDA pour la grossesse et ne devrait pas être nocif pour le fœtus. Les effets secondaires courants du médicament comprennent la diarrhée (non causée par C. difficile) et des troubles gastro-intestinaux. Les infections à C. difficile sont considérées comme rares et surviennent chez environ 6% des patients prenant le médicament.14
Pour les infections des tissus mous, dose à 300-450 mg PO q6h ou 600 mg IV q8h x 7-14 j avec réévaluation.
Pour l’ostéomyélite, dose à 600 mg IV q8h / 300-450 mg PO quatre fois par jour, généralement pendant six à huit semaines. Réévaluez ensuite la blessure du patient.
De plus, la clindamycine est un bon choix dans les IFD car elle ne nécessite pas de dosage rénal.14
Quand utiliser l’Ampicilline-Sulbactam
L’Ampicilline-sulbactam (Unasyn, Pfizer) est un antibiotique à large spectre utilisé dans de nombreuses thérapies empiriques pour les infections du pied diabétique modérées à sévères. En ce qui concerne la couverture, il est efficace contre de nombreuses espèces de staphylocoques et de streptocoques, E. coli, espèces Proteus, espèces Morganella, Clostridium et Bacteroides. Il ne couvre pas le SARM ou les Pseudomonas.
Unasyn n’est disponible que pour le traitement parentéral et l’équivalent oral le plus proche d’Unasyn est Augmentin. Unasyn est un bon choix lorsque les facteurs de risque d’infection polymicrobienne sont présents. Ces facteurs de risque comprennent une infection grave, une infection chronique ou une infection précédemment traitée.15 Unasyn est un médicament de catégorie B pour la grossesse. En général, les patients tolèrent bien le médicament, mais certains effets secondaires courants incluent de légers troubles gastro-intestinaux ainsi qu’une hypersensibilité cutanée.
On doit administrer Unasyn à une dose de 1,5-3,0 g q6h. Le dosage rénal pour le CrCl 15-30 est de 1,5-3,0 g q12h. Pour le CrCl <15, le dosage est de 1,5-3,0 g q24h.16
Que couvre la ciprofloxacine?
La ciprofloxacine est un antibiotique fluoroquinolone avec une bonne couverture bactérienne à Gram négatif et une couverture à Gram positif modérée. Selon la FDA, il est efficace pour les infections cutanées et des tissus mous causées par Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter roman empire, Proteus wonderful, Proteus common, Providencia stuartii, Morganella morganii, Citrobacter freundii, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline, Staphylococcus epidermidis sensible à la méthicilline et Streptococcus pyogenes. En outre, il est indiqué pour l’ostéomyélite causée par Enterobacter roman empire, Serratia marcescens et Pseudomonas aeruginosa. Le médicament ne fournit pas de couverture SARM.
La ciprofloxacine a une excellente pénétration osseuse et une biodisponibilité orale.17 Comme nous l’avons indiqué précédemment, l’association de la ciprofloxacine et de la clindamycine s’est avérée efficace pour les infections graves et potentiellement mortelles du pied diabétique.14 Il est important de noter l’avertissement de la boîte noire lors de l’utilisation de la ciprofloxacine et d’autres fluoroquinolones concernant la possibilité de tendinite et de rupture des tendons. La ciprofloxacine est un médicament de catégorie C pour la grossesse et les femmes enceintes ne doivent pas l’utiliser à moins que les risques ne l’emportent sur les avantages pour la mère et le bébé.
Dose de ciprofloxacine à 500-750 mg po q12h ou 500-750 mg IV q12h. Le dosage rénal est de 500 mg q24h ou 250 mg q12h.17
Un examen plus approfondi de la doxycycline
La doxycycline est un antibiotique tétracycline qui a de larges indications pour les IFD. Il couvre un large éventail de microorganismes, à la fois à Gram positif (bonne couverture pour les infections à SARM) et à Gram négatif, y compris les espèces Klebsiella, Vibrio, E. coli et Enterobacter, et certaines espèces anaérobies, y compris les espèces Clostridiales.18 La doxycycline est le plus souvent une prescription orale et il y a une pénétration presque complète du médicament. Cet antibiotique est bactériostatique et ne tue donc aucune bactérie vivante. Cependant, il empêche toute croissance ultérieure des microorganismes sensibles.
L’avantage d’utiliser ce médicament est qu’il ne provoque pas les effets indésirables associés à de nombreux antibiotiques, à savoir des effets secondaires gastro-intestinaux inférieurs (diarrhée). En outre, ce médicament n’a pas besoin de dosage rénal car il y a eu très peu de cas de complications rénales avec l’utilisation de la doxycycline.19 De plus, la doxycycline n’est pas acceptée chez les enfants de moins de 8 ans et est un médicament de classe D pour la grossesse.
Les recommandations posologiques habituelles pour la doxycycline sont une dose de charge de 200 mg suivie d’une dose d’entretien de 100 mg / jour.
Ce que Vous Devez Savoir sur l’Ertapénème
L’Ertapénème (Invanz, Merck) est un antibiotique carbapénème administré par voie parentérale par les cliniciens pour les IFD sévères. L’ertapénème présente une activité antimicrobienne à large spectre contre un large spectre d’aérobies et d’anaérobies à Gram positif et à Gram négatif, et est efficace contre presque toutes les bactéries productrices de bêta-lactamases, y compris les bêta-lactamases à spectre étendu et les bactéries productrices d’AMPc. Cependant, il diffère de l’imipénème et du méropénème en démontrant une activité limitée contre les espèces d’entérocoques, Pseudomonas aeruginosa et d’autres bactéries Gram négatives non fermentatives communément associées aux infections nosocomiales.20
Évitez l’utilisation de cet antibiotique uniquement chez les patients ayant des réactions anaphylactiques antérieures. Gardez cependant à l’esprit que les effets secondaires incluent l’accès occasionnel de colite à C. difficile et, plus rarement, la confusion et / ou les convulsions. Pour les IFD mettant la vie en danger ou menaçant les membres, les cliniciens peuvent envisager l’ertapénème, compte tenu de sa large couverture spectrale.
Grâce à sa liaison protéique étendue, l’ertapénème a une demi-vie prolongée, ce qui permet une administration une fois par jour.21 On peut administrer cet antibiotique 1g IV / IM QD dans le cadre d’une DFI résistante (infection à entérocoque résistante à la vancomycine) ou lorsque les allergies des patients limitent sévèrement les choix d’antibiotiques disponibles. Les reins excrètent ce médicament. L’ertapénème a une recommandation de dosage rénal de 500 mg / jour IV pour les patients atteints d’une CrCl < 30 mL / min / 1,73 m2 et d’une insuffisance rénale terminale (IRT). De plus, on peut administrer aux patients dialysés une dose de 500 mg / jour IV, mais si les patients prennent le médicament six heures ou moins avant la dialyse, ils peuvent recevoir une dose supplémentaire de 150 mg par la suite.22
En conclusion
Les antibiotiques sont un point de départ nécessaire pour le traitement des IFD. La couverture antibiotique appropriée, basée sur les antécédents médicaux du patient et les microorganismes infectants pour chaque DFI, est primordiale pour traiter ces infections de manière adéquate et prévenir d’autres complications. Les choix d’antibiotiques susmentionnés ne sont pas les seules options de gestion pour les IFD. Cependant, ils fournissent des schémas thérapeutiques initiaux solides pour la plupart des IFD. En conclusion, ces 10 antibiotiques seront, dans la plupart des cas, la pierre angulaire du traitement antibiotique des infections du pied diabétique.
Le Dr Blume est Professeur Clinique Adjoint de Chirurgie au Département de Chirurgie et Professeur Clinique Adjoint d’Orthopédie et de Réadaptation au Département d’Orthopédie, Section de Chirurgie Podiatrique de la Yale University School of Medicine à New Haven, Ct. Il est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons.
Le Dr Ciaramello est résident de deuxième année au Yale New Haven Medical Center Foot and Ankle Residency.
Le Dr Kaufman est résident de deuxième année au Yale New Haven Medical Center Foot and Ankle Residency.
Dr. Reynolds est résident de troisième année au Yale New Haven Medical Center Foot and Ankle Residency.
- Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, et al. 2012 Infectious Diseases Society of America Guide de pratique clinique pour le diagnostic et le traitement des infections du pied diabétique. Clin Infecte Dis. 2012; 54(12): e132–72.
- Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnostic et traitement des infections du pied diabétique. Clin Infecte Dis. 2004; 39(7):885-910.
- Raymakers JT, Houben AJ, van der Heyden JJ, et al. L’effet du diabète et de l’ischémie sévère sur la pénétration de la ceftazidime dans les tissus du membre. Diabet Med. 2001;18(3):229–234.
- Romano A, Gaeta F, Arribas Poves MF, Valluzzi RL. Réactivité croisée entre les bêta-lactames. Allergie actuelle Asthme Rep. 2016; 16 (3): 24.
- Edmonds M. Le traitement des infections du pied diabétique: focus sur l’ertapénème. Vasc Gestion des Risques pour la santé. 2009; 5:949–63.
- Musial CE, Rosenblatt JE. Susceptibilités antimicrobiennes des bactéries anaérobies isolées à la clinique Mayo de 1982 à 1987: comparaison avec les résultats de 1977 à 1981. Procédures de la clinique Mayo. 1989; 64(4):392-99.
- Lipsky BA, Armstrong DG, Citron DM, et al. Ertapénème contre pipéracilline / tazobactame pour les infections du pied diabétique (SIDESTEP): essai prospectif, randomisé, contrôlé, en double aveugle et multicentrique. Lancet. 2005; 366(9498):1695–703.
- Harkless L, Boghossian J, Pollak R, et al. Une étude randomisée en ouvert comparant l’efficacité et l’innocuité de la pipéracilline / tazobactam par voie intraveineuse et de l’ampicilline / sulbactam pour les ulcères du pied diabétique infectés. Surg Infect (Larchmt). 2005;6(1):27–40.
- Kim A, Sutherland C, Kuti J, Nicolau D. P1372 dosage optimal de pipéracilline / tazobactame contre Pseudomonas aeruginosa: Perfusion prolongée ou continue? Agents Antimicrob Int J. 2007; 29 (Suppl2): S381.
- Zeillemaker AM, Veldkamp KE, Van Kraaij MGJ, et al. Traitement par pipéracilline / tazobactame pour une infection du pied diabétique. Pied Cheville Int. 1998; 19(3):169-72.
- Harkless L, Boghossian J, Pollak R, et al. Une étude randomisée en ouvert comparant l’efficacité et l’innocuité de la pipéracilline / tazobactam par voie intraveineuse et de l’ampicilline / sulbactam pour les ulcères du pied diabétique infectés. Infection chirurgicale. 2005; 6(1):27-40.
- Holten KB, Onusko EM. Prescription appropriée d’antibiotiques bêta-lactamines oraux. Je suis Médecin de famille. 2000; 63(3):611–20.
- Pham P, Bartlett J. Amoxicilline + clavulanate. Guides Johns Hopkins. Disponible à www.hopkinsguides.com/hopkins/search?st=OSS &q=.+ Amoxicilline +% 2B + clavulanate.
- Pham PA, Bartlett JG. Clindamycine. Guides Johns Hopkins. Disponible à www.hopkinsguides.com/hopkins//search?st=OSS &q=clindamycine.
- Bader Infection du pied diabétique. Je suis Médecin de famille. 2008;78(1):71–79.
- Avdic E, Pham P, Jenh Hsu A. Ampicilline + sulbactam. Guides Johns Hopkins. Disponible à https://www.hopkinsguides.com/hopkins//search?st=OSS&q=Ampicillin+%2B+Sulbactam.
- Bartlett J, Pham P. Ciprofloxacine. Guides Johns Hopkins. Disponible à https://www.hopkinsguides.com/hopkins//search?st=OSS&q=ciprofloxacin.
- Doxycycline – Informations de prescription de la FDA, effets secondaires et utilisations. Drugs.com . Disponible à https://www.drugs.com/pro/doxycycline.html.
- Williams DA, Foye WO, Lemke TL. Principes de chimie médicinale de Foye, Septième édition. Il s’agit de la première édition de la série.
- Zhanel GG, Johanson C, Embil JM, Noreddin A, Gin A, Vercaigne L, Hoban DJ. Ertapénème: examen d’un nouveau carbapénème. Expert Rev Anti Infecter Ther. 2005;3(1):23-39.
- Keating GM, Perry CM. Ertapénème: examen de son utilisation dans le traitement des infections bactériennes. Drogue. 2005;65(15):2151-78.
- Ertapénème (Rx). Paysage méditerranéen. Disponible à http://reference.medscape.com/drug/invanz-ertapenem-342561.