Thygeson´s superficial punctate keratitis

Décrite en 1950 par Phillips Thygeson dans une série de rapports de cas, la kératite ponctuelle superficielle de Thygeson (TSPK) est un trouble insidieux, chronique et récurrent, caractérisé par de petites et opacités cornéennes intra-épithéliales ovales élevées, gris blanchâtre, s’étendant sur toute la surface antérieure de la cornée des deux yeux. Les lésions cornéennes montrent une tendance à la distribution de la zone pupillaire centrale avec une inflammation conjonctivale légère ou absente et aucune association avec une maladie systémique.

Épidémiologie

Il n’existe pas de données spécifiques sur l’épidémiologie de la maladie. La TSPK peut affecter les deux sexes, mais une incidence plus élevée a été rapportée chez les femmes. L’apparition de la maladie survient entre la deuxième et la troisième décennie de la vie, avec une fourchette de 2,5 à 70 ans (médiane: 29 ans). Il est probable que la prévalence et la distribution de la maladie soient sous-estimées, car peu de publications ont été trouvées au cours des dernières années.

Physiopathologie

La physiopathologie de TSPK reste inconnue. Des mécanismes viraux et immunologiques ont été impliqués. L’adénovirus, le virus de l’herpès simplex et le virus de la varicelle-zona ont tous été impliqués comme causes possibles de la maladie. Cependant, Braley et Alexander ont fourni des résultats douteux suggérant qu’un virus pourrait être responsable de la TSPK, et en 1974, Lemp et al ont isolé le virus de la varicelle-zona de la surface cornéenne d’un garçon de 10 ans atteint de TSPK. Des études plus récentes utilisant la réaction en chaîne par polymérase (PCR) n’ont pas permis de détecter le virus de la varicelle-zona dans les yeux avec TSPK, ce qui donne des doutes sur le fait que ce virus est un agent causal.

D’autre part, une étiologie à base immunitaire a également été proposée, car la présence du HLA-DR3, une molécule de CMH de classe II associée à des gènes de réponse immunitaire et à de multiples maladies auto-immunes (entéropathie au gluten, syndromes d’Addison et de Sjögren, lupus érythémateux disséminé, diabète sucré) a été positivement impliquée chez les patients atteints de TSPK.

Manifestations cliniques

Lésion typique de la kératite ponctuelle superficielle de Thygeson. Image reproduite avec l’aimable autorisation du Dr Amir A. Azari, Wills Eye Hospital

La maladie est généralement bilatérale, mais peut être asymétrique. Les patients ressentent fréquemment une photophobie, des déchirures, des brûlures, une sensation de corps étranger et une irritation pendant les exacerbations. La douleur et la vision floue sont également courantes. Une rougeur des yeux ou une sécrétion muqueuse peuvent être présentes. L’évolution de la maladie est variable, un épisode peut durer de 1 à 2 mois et la rémission peut durer jusqu’à 6 semaines. On pense qu’après 4 ans, la maladie disparaît dans la plupart des cas sans complications. Néanmoins, il existe des rapports de patients observés au cours de plus de 20 ans avec TSPK dans un règlement d’une utilisation chronique de stéroïdes, et dans un cas, la maladie a duré 41 ans.

Kératite ponctuelle superficielle de Thygeson avec coloration à la fluorescéine. Image reproduite avec l’aimable autorisation du Dr Amir A. Azari, Wills Eye Hospital

La TSPK typique est une lésion de forme ovale ronde élevée ou plate, gris-blanchâtre, occupant la région cornéenne intraépithéliale centrale sans œdème stromal sous-jacent ni inflammation. La lésion aiguë peut se tacher de manière minimale avec de la fluorescéine et peut ou non se tacher avec des colorants vitaux (rose bengale ou vert lissamine). Parfois, la lésion est décrite comme étoilée et, dans les derniers stades, une cicatrice sous-épithéliale peut être remarquée. Environ 20 d’entre eux sont présents dans chaque œil, mais jusqu’à 50 lésions ont été rapportées. Les lésions ont tendance à disparaître sans laisser de trace au cours de 4 à 6 semaines. La sensibilité cornéenne est généralement préservée ou légèrement diminuée. La conjonctive reste calme, mais dans quelques cas, des rougeurs et la formation de filaments peuvent également être observées.

Pathologie

L’histopathologie de la TSPK est caractérisée par un œdème intra et intercellulaire au niveau de l’épithélium cornéen, ainsi que des exsudats sous les lésions. D’autres anomalies ont été trouvées dans le plexus nerveux sous-épithélial, la membrane de Bowman et le stroma antérieur; ces changements sont les plus graves dans les yeux avec une durée de TSPK plus longue. En microscopie confocale, les kératocytes montrent des noyaux hautement réfléchissants et des corps cellulaires de taille, d’orientation et de forme irrégulières. Ces modifications étaient présentes sous les lésions intraépithéliales et dans d’autres zones où les lésions n’étaient pas présentes. On pense qu’ils sont liés à la durée de la maladie et n’ont pas été observés chez les témoins normaux. Il n’y a aucune preuve de la présence de cellules inflammatoires dans les zones du stroma cornéen adjacentes aux lésions intraépithéliales. Dans une étude plus récente utilisant la microscopie confocale, Kobayashi a trouvé trois résultats qui étaient systématiquement présents chez tous les patients atteints de TSPK: des agrégats de dépôts hautement réfléchissants à l’apparence d’étoile qui pourraient correspondre à des lésions ponctuelles au niveau des couches épithéliales superficielles et basales, à une invasion de cellules de Langerhans au niveau de la couche épithéliale basale et à une brume sous-épithéliale.

Diagnostic différentiel

Sur la base de l’évolution clinique et des manifestations cliniques de la maladie, en particulier des lésions cornéennes typiques, le diagnostic de TSPK ne doit pas poser de problème. Cependant, plusieurs entités cliniques peuvent ressembler à la TSPK et doivent être prises en compte dans le diagnostic différentiel:

1. Kératite épithéliale staphylococcique
2. Conjonctivite pneumococcique
3. Blépharite séborrhéique
4. Kératoconjonctivite sèche (syndrome de Sjögren)
5. Kératite neurotrophique
6. Kératite d’exposition
7. Syndrome récurrent d’érosion cornéenne
8. Dystrophie map-dot-fingerprint

ératite virale

9. kératoconjonctivite vernale
10. Autres: molluscum contagiosum, traumatisme.

Traitement

Plusieurs stratégies thérapeutiques ont été essayées au fil des ans pour la prise en charge de la TSPK, mais aucune d’entre elles n’a abouti à un succès total. Les antibiotiques n’ont pas été efficaces jusqu’à présent. D’autre part, les antiviraux ont montré des résultats mitigés. Bien que de légères améliorations aient été rapportées avec le traitement par la trifluridine, il a été démontré que l’idoxuridine provoque des opacités fantômes sous-épithéliales persistantes et des cicatrices, et est donc contre-indiquée pour la TSPK.

Les lubrifiants topiques ne sont efficaces que pour soulager partiellement les symptômes cliniques de la TSPK. Au contraire, les corticostéroïdes topiques sont considérés comme un traitement de base de la TSPK car ils sont très efficaces pour contrôler à la fois les signes cliniques et les symptômes de la maladie, bien qu’il y ait eu beaucoup de spéculations non prouvées selon lesquelles ils pourraient prolonger l’évolution clinique de la maladie. Un point important du traitement par corticostéroïdes pour la TSPK est que, dans la plupart des cas, ils doivent être effilés progressivement sur une longue période (mois) jusqu’à ce qu’une dose peu fréquente, mais régulière, soit atteinte (c’est-à-dire hebdomadaire ou bihebdomadaire). L’objectif de la corticothérapie est d’administrer la dose et la force minimales possibles pour contrôler les symptômes de la TSPK.

En raison de son succès thérapeutique et de son profil de sécurité par rapport aux corticostéroïdes, la cyclosporine topique (CsA) a été proposée comme traitement de première intention pour les patients atteints de TSPK. Cependant, la CsA n’a pas été comparée aux corticostéroïdes dans un essai clinique contrôlé pour le traitement de la TSPK, et un inconvénient bien reconnu de la CsA topique est la piqûre à l’instillation qui peut compromettre l’observance thérapeutique.

Une autre alternative à la TSPK sévère est l’utilisation de lentilles de contact souples thérapeutiques à port prolongé, bien que des complications potentielles telles que la kératite microbienne puissent survenir. Les lentilles de contact améliorent les symptômes en couvrant les lésions cornéennes élevées et les nerfs, qui sont constamment en friction avec la conjonctive palpébrale pendant le clignotement.

Il y a eu quelques cas rapportés de patients atteints de TSPK traités par kératectomie photothérapeutique au laser excimer (PTK) avec une amélioration partielle des signes et des symptômes, mais avec un taux élevé de récidive des lésions cornéennes, ce qui ne rend pas possible la prise en charge de la maladie.

Résumé

En résumé, les recommandations suivantes ont été formulées en ce qui concerne le traitement de la TSPK. L’évolution bénigne de la maladie nécessite l’utilisation de collyres lubrifiants et de stéroïdes topiques de surface, à faible dose et peu fréquents pendant des périodes prolongées avec une surveillance étroite de la pression intraoculaire et de la formation de cataractes. Le CsA topique peut être utilisé comme traitement alternatif aux stéroïdes, en tenant compte de la possibilité d’intolérance et de problèmes de mauvaise conformité. Dans les cas graves, des lentilles de contact thérapeutiques à port prolongé pourraient être utilisées pour soulager les symptômes de la TSPK, surveiller les infections cornéennes et l’intolérance. Une fois le diagnostic établi, la maladie peut durer de nombreuses années avec une évolution clinique caractérisée par des cires et des sevrages, et une tendance à disparaître sans séquelles cliniques.

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