Le temps de début du traitement reste le facteur le plus important dans le pronostic des patients victimes d’AVC traités par thrombolyse intraveineuse (IVT). Comme l’IVT doit être administrée dès que possible, il y a une tendance croissante à fixer des objectifs à l’hôpital en dessous de l’indice de référence initialement recommandé de 60 min.
Au cours des dernières années, plusieurs mesures visant à réduire les temps de porte à aiguille (DTN) ont été étudiées, et un certain nombre de progrès ont été signalés à cet égard. Les protocoles hospitaliers « ultrarapides » se sont révélés efficaces pour atteindre un temps DTN médian de 20 min.
L’initiation rapide d’un traitement IVT sur la table de tomodensitométrie a été corrélée avec un DTN plus court et a en fait été reconnue comme la mesure la plus efficace dans certaines études. Cependant, la séquence dans laquelle le traitement IVT est effectué sur CT n’est souvent pas décrite en détail et elle semble varier considérablement entre les différents centres de traitement. Cela pourrait susciter des controverses ou susciter des débats.
Bien qu’il soit souvent rapporté qu’un « bolus d’altéplase” est administré sur la table de tomodensitométrie, ce qui n’est pas clair, c’est ce qui se passe avec la perfusion qui suit. Ce sujet important nécessite encore une discussion ouverte, en particulier en ce qui concerne les questions suivantes: (1) L’IVT (bolus + perfusion) doit-elle être initiée avant ou après l’angiographie CT (CTA)? (2) La perfusion doit-elle être administrée dans la salle de tomodensitométrie ou son administration peut-elle être retardée jusqu’à son arrivée à l’unité d’AVC? (3) Combien de temps peut-il s’écouler entre le bolus et la perfusion? En d’autres termes, quelle est la meilleure séquence pour ces procédures?
Afin de répondre correctement aux questions ci-dessus, il est important de se concentrer sur ce que nous savons sur la pharmacocinétique de l’altéplase.
Les données pharmacocinétiques sur l’altéplase dans les accidents vasculaires cérébraux sont principalement dérivées d’un infarctus aigu du myocarde. Dans ces études, la demi-vie initiale du plasma était de 3 à 5 min et la clairance plasmatique totale variait de 16 à 88 min. L’altéplase est principalement métabolisée par le foie et la clairance plasmatique a été définie comme étant de 476 à 572 mL / min.
Ces données extrapolées de l’infarctus aigu du myocarde peuvent ne pas être exactes en raison des différences de physiopathologie et de population, qui est plus ancienne dans l’AVC. En fait, la dose d’altéplase dans les essais cliniques d’AVC n’était pas basée sur l’évaluation des propriétés pharmacocinétiques, mais uniquement sur l’évaluation clinique. Dans l’essai NINDS, l’altéplase a été administrée sous forme d’un bolus IV initial à 10 % en 1 min, suivi d’une perfusion intraveineuse continue du reste en 60 min. Aucune autre recommandation concernant l’intervalle bolus-perfusion n’a été spécifiée. Cependant, comme nous l’avons déjà souligné, l’altéplase est rapidement éliminée du plasma avec une demi-vie initiale de < 5 min.
À la lumière de ce qui précède, certaines études ont été menées pour simuler des situations réelles potentielles liées à l’administration de rt-PA. La leçon apprise est claire: des retards dans le démarrage de la perfusion après l’administration du bolus peuvent avoir des effets significatifs sur les concentrations sériques. En revanche, une série à un seul centre de 276 patients n’a pas révélé de différences significatives en termes d’indépendance et de mortalité entre les patients avec et sans retard de perfusion de bolus (max 8 min). Cependant, en raison de la petite taille de cette étude, l’impact clinique de ces retards reste incertain.
Sur la base des preuves limitées, il semblerait que l’intervalle entre le bolus et la perfusion devrait être aussi court que possible. Un certain nombre d’options viennent à l’esprit pour éviter de tels retards dans la pratique clinique: (1) Le CTA est effectué avant de commencer le traitement IVT (étant donné que, selon les lignes directrices de l’AVC, le CTA ne devrait pas retarder l’IVT). Cependant, il a été rapporté que cette procédure est associée à une augmentation du temps de DTN (jusqu’à 13%); (2) La perfusion a lieu immédiatement après l’administration du bolus et pendant que le CTA est effectué (dans ce cas, les patients doivent avoir 2 sites d’accès veineux); (3) La séquence du traitement est une perfusion de bolus-CTA (à condition que l’intervalle de perfusion de bolus ne dépasse pas 5 min).
Récemment, des résultats concernant d’autres agents thrombolytiques ont été présentés. On a constaté que la ténectéplase n’était pas supérieure à l’altéplase, bien qu’elle présente un profil de sécurité similaire en cas d’AVC léger. Ce nouvel agent présente un avantage significatif par rapport à l’altéplase lorsqu’il est administré en dose unique en bolus. Cette simplicité évite la possibilité de retards de perfusion en bolus et pourrait par conséquent réduire la variabilité de la concentration sérique.
En conclusion, le traitement des patients victimes d’un AVC en tomodensitométrie nécessite une planification rigoureuse et un personnel correctement formé. Cette mesure hospitalière est considérée comme la plus efficace pour réduire le temps de DTN et le lien parfait entre l’IVT et la sélection des patients pour un traitement endovasculaire. Cependant, la réalisation d’un équilibre entre la sécurité et la rapidité est une question très importante, et des protocoles hospitaliers doivent être conçus qui tiennent compte des caractéristiques pharmacocinétiques de l’altéplase. Jusqu’à ce que l’utilisation des derniers médicaments thrombolytiques devienne courante, le temps de « DTN” avec altéplase semble tout aussi important que le temps de « porte à perfusion”. Par conséquent, les deux intervalles doivent être surveillés attentivement.
Déclaration de divulgation
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.
Sources de financement
Aucune.
Contributions des auteurs
Tous les auteurs ont contribué de manière égale à ce travail.
- Emberson J, Lees KR, Lyden P, Blackwell L, Albers G, Bluhmki E, et al.; Groupe collaboratif des trialistes de la thrombolyse de l’AVC. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet. 2014 Novembre; 384 (9958): 1929-35.
- Kamal N, Benavente O, Boyle K, Buck B, Butcher K, Casaubon LK, et al. Bon n’est pas Assez Bon: Le Temps de référence Porte-Aiguille Devrait être de 30 Minutes. Can J Neurol Sci. 2014 Novembre; 41 (6): 694-6.
- Kamal N, Smith EE, Jeerakathil T, Hill MD. Thrombolyse: améliorer les temps de porte à aiguille pour le traitement de l’AVC ischémique – Un examen narratif. Int J Stroke. 2018 Avril; 13 (3): 268-76.
- Iglesias Mohedano AM, García Pastor A, Díaz Otero F, Vázquez Alen P, Martín Gómez MA, Simón Campo P, et al. Un nouveau protocole réduit le temps médian de porte à aiguille à la référence de 30 minutes dans le traitement de l’AVC aigu. Neurologie. 2018; ipi: S0213-4853 (18) 30119-1.
- Acheampong P, Ford GA. Pharmacocinétique de l’altéplase dans le traitement de l’AVC ischémique. Médicament expert Opin Metab Toxicol. 2012 Fév; 8 (2): 271-81.
- Groupe d’étude sur les accidents vasculaires cérébraux rt-PA de l’Institut National des Troubles neurologiques et des accidents vasculaires cérébraux. Activateur de plasminogène tissulaire pour avc ischémique aigu. En anglais J Med. 1995;333:1581–7.
- Smith C, Al-Nuaimi Y, Wainwright J, Sherrington C, Singh A, Kallingal J, et al. L’influence du bolus sur les retards de perfusion sur les niveaux d’activateur du plasminogène dans les tissus plasmatiques. Int J Stroke. 2014 Octobre; 9 (7): 939-42.
- Acheampong P, May MT, Ford GA, Dixit AK. Retards de perfusion en bolus de l’altéplase au cours de la thrombolyse dans un AVC ischémique aigu et résultat fonctionnel à 3 mois. Trait de résistance à l’AVC. 2014;2014:358640.
- Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, Adeoye OM, Bambakidis NC, Becker K, et al.; Conseil de l’AVC de l’American Heart Association. Lignes Directrices 2018 pour la Prise en Charge Précoce des Patients Atteints D’Avc Ischémique Aigu: Lignes directrices à l’intention des professionnels de la santé De l’American Heart Association / American Stroke Association. Coup. 2018 Mars; 49(3): e46-110.
- García Pastor A, Díaz Otero F, Gil Navarro S, Pablo Cuello J, Sobrino García P, García Arratibel A, et al. Imagerie vasculaire avant thrombolyse intraveineuse: conséquences du retard à l’hôpital dans l’application de deux procédures de diagnostic. J Neuroimagerie. 2015 Mai-juin; 25 (3): 397-402.
- Logallo N, Novotny V, Assmus J, Kvistad CE, Alteheld L, Rønning OM, et al. Ténectéplase versus altéplase pour la prise en charge de l’AVC ischémique aigu (TEST NOR) : essai randomisé de phase 3, en ouvert, en aveugle. Lancette Neurol. 2017 Octobre; 16 (10): 781-8.
Contacts de l’auteur
Ana M Iglesias Mohedano
Section de Neurologie vasculaire, Centre d’AVC
Hôpital Général Universitaire Gregorio Marañón
Dr. Esquerdo 46, ES-28007 Madrid (Espagne)
E-Mail [email protected]
Détails de l’article / Publication
Reçu: 18 juin 2019
Accepté: 11 septembre 2019
Publié en ligne: 08 Octobre 2019
Date de sortie du numéro: Novembre 2019
Nombre de Pages imprimées: 2
Nombre de Figures: 0
Nombre de tableaux: 0
ISSN: 1015-9770 (Imprimé)
eISSN: 1421-9786 (En ligne)
Pour plus d’informations: https://www.karger.com/CED
Copyright/ Dosage du médicament / Avertissement
Copyright: Tous droits réservés. Aucune partie de cette publication ne peut être traduite dans d’autres langues, reproduite ou utilisée sous quelque forme ou par quelque moyen que ce soit, électronique ou mécanique, y compris la photocopie, l’enregistrement, la microcopie ou par tout système de stockage et de récupération d’informations, sans l’autorisation écrite de l’éditeur.
Dosage du médicament: Les auteurs et l’éditeur ont déployé tous les efforts pour s’assurer que la sélection et la posologie du médicament énoncées dans ce texte sont conformes aux recommandations et pratiques actuelles au moment de la publication. Cependant, compte tenu des recherches en cours, des changements dans les réglementations gouvernementales et du flux constant d’informations relatives au traitement médicamenteux et aux réactions médicamenteuses, le lecteur est invité à vérifier la notice de chaque médicament pour tout changement d’indications et de posologie et pour les mises en garde et précautions supplémentaires. Ceci est particulièrement important lorsque l’agent recommandé est un médicament nouveau et / ou peu utilisé.
Avertissement: Les déclarations, opinions et données contenues dans cette publication sont uniquement celles des auteurs et contributeurs individuels et non des éditeurs et du (des) rédacteur(s). L’apparition de publicités ou / et de références de produits dans la publication ne constitue pas une garantie, une approbation ou une approbation des produits ou services annoncés ou de leur efficacité, qualité ou sécurité. L’éditeur et le(s) éditeur(s) déclinent toute responsabilité pour tout préjudice causé aux personnes ou aux biens résultant des idées, méthodes, instructions ou produits mentionnés dans le contenu ou les publicités.