Tachycardie Complexe Large – Tachycardie Ventriculaire ou Tachycardie Ventriculaire Non Ventriculaire, Cela Reste la Question

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Algorithmes spécifiques de Tachycardie ventriculaire et leurs performances

Dans le tableau 2, nous énumérons bon nombre des critères VT les plus populaires. Lorsqu’un critère ne doit être appliqué qu’à un modèle BBB ou à un autre, celui-ci est listé avant le critère comme ou pour RBBB et LBBB, respectivement. Bon nombre de ces critères (p. ex. Dissociation AV = VT) suggèrent un diagnostic, mais n’excluent pas le diagnostic inverse. Pour de tels critères, une valeur prédictive est répertoriée. Pour les algorithmes qui peuvent donner à la fois des réponses SVT et VT, nous rapportons des précisions globales. Dans tous les cas, ces chiffres ont été indiqués explicitement dans les rapports originaux ou en ont été dérivés à l’aide de formules standard et de tableaux 2×2.

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Fondations – Les critères de morphologie

Les travaux de Sandler et Marriott publiés en 1965 ont jeté les bases de l’utilisation des critères ECG au lieu de , ou en complément des compétences d’examen physique pour le diagnostic de VT. Leurs travaux pionniers ont montré que les hypothèses conventionnelles sur la façon dont les schémas ECG normaux « devraient » présenter étaient souvent trompeuses. À partir de l’analyse de 100 contractions ventriculaires prématurées (PVC), de 50 aberrances RBBB et de 100 RBBB fixes, ils ont tiré de nombreuses conclusions, dont quelques-unes ont résisté à l’épreuve du temps. Les critères morphologiques généralement acceptés issus de leurs travaux ainsi que ceux d’autres chercheurs sont résumés dans la figure 1.

Critères de Sandler et Marriott (1965)

• Vecteur d’activation identique = SVT. Si les 20 ms initiales du QRS sont les mêmes en WCT qu’en rythme sinusal, la SVT est favorisée par 20:1, avec une valeur prédictive positive (PPV) de 92%.6 Bien entendu, l’ECG du rythme sinusal doit être disponible pour cette analyse.
• Un rSR’ où S croise la ligne de base = SVT. La présence d’un tel QRS dans un WCT RBBB favorise la SVT d’au moins 11:1 avec un PPV de 91%.6
• QRS triphasiques =SVT. Un QRS triphasique en V1 favorisait la SVT avec un PPV de 92%.6
• Le pouvoir de distinction de ce critère fonctionne bien même dans les études conçues pour minimiser les performances des critères VT, avec une spécificité ≥90%.7
• Concordance précordiale = VT. Un QRS, qui est principalement positif ou principalement négatif dans chaque piste précordiale, favorise massivement la VT.8 Études ultérieures l’ont confirmé avec une spécificité de 95 à 100% et une VPP de 89 à 100%.7,9,10

Les Critères de Wellens du Bloc de branche du Faisceau Droit

En 1978, deux avancées avaient permis un bond en avant dans les critères ECG : le développement de l’électrogramme du faisceau His et l’électrocardiographie multi-fils simultanée. À l’aide de ces nouveaux outils, Wellens et al. a analysé 70 épisodes de TEV et 70 épisodes de TEV avec aberration, tous prouvés lors d’une étude électrophysiologique.11 Bien que les critères énoncés dans cet article ne soient souvent discutés que sous l’angle de leurs contributions à la discrimination des tachycardies RBBB, cet article proposait également des observations sur la morphologie de LBBB qui seraient utilisées par des auteurs ultérieurs. Comme ils sont couramment utilisés aujourd’hui, les critères de Wellens pour RBBB VT sont les suivants:

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• Durée QRS >140 ms=VT. Les données originales ont montré une spécificité et une VPP de 100% pour la TV. Des études ultérieures ont trouvé cela moins certain, avec des spécificités de 57 à 75% et une VPP de 89%.7,10
• Axe gauche = VT. Cela a été discuté à l’origine sans tenir compte de la morphologie des blocs de faisceaux, mais il est plus robuste pour le WCT RBBB où le PPV d’origine était de 94%. Des études ultérieures ont trouvé des PPV de 88 à 94%.9,10 Avec l’axe extrême gauche (plus négatif que -90°), le PPV est de 98%.
• Dissociation AV =VT. De tous les critères, c’est le plus sûr. Six grandes cohortes distinctes ont toutes trouvé une spécificité de 100% et une VPP de 100% pour la dissociation réelle de l’AV en tant que marqueur de la TV.9-13 Cela est vrai quel que soit le modèle de branche du faisceau ou d’autres critères morphologiques. Sa faiblesse est de pouvoir reconnaître en toute confiance sa présence; dans de nombreux cas, même lorsque la dissociation AV est clairement présente sur les enregistrements intracardiaques pendant la TV, elle ne peut pas être facilement visible sur l’ECG.
• Critères morphologiques. Wellens s’est basé sur l’observation de Sandler et Mariott que les morphologies QRS V1 mono ou biphasiques dans un WCT RBBB suggèrent VT. Bien que l’article original ait trouvé un PPV de 97% pour cette déclaration, une étude ultérieure n’a pas été en mesure de le confirmer; trouvant un PPV de seulement 82-83%.7,9,12 Si le QRS V1 est triphasique, les critères de Wellens suggèrent une étude de V6 pour un R:Rapport S < 1 (c’est-à-dire une onde R plus petite que l’onde S) comme suggérant VT. Ce critère présentait une VPP modeste de 90 % à la fois dans les données initiales et dans l’évaluation subséquente.10
• ‘Oreilles de lapin’Rsr’=VT. Outre les quatre critères bien connus ci-dessus, Wellens a noté qu’un V1 triphasique inhabituel, avec l’onde R gauche plus grande que la droite et l’onde S ne franchissant pas la ligne de base, était invariablement associé à VT; une étude ultérieure a confirmé ce 100% PPV.9

Les Critères de Kindwall du Bloc de branche de Faisceau gauche

S’appuyant sur les observations du comportement du V6 dans le LBBB notées par Wellens et d’autres, Kindwall et Josephson ont publié les premiers critères spécifiques au LBBB WCT, qui restent les plus courants.14 Chacun des critères à lui seul présente une sensibilité médiocre mais une spécificité élevée (et donc une VPP élevée, ≥97 %). Pour remédier à cela, les critères sont appliqués de telle sorte que la présence de l’un des quatre critères indique VT, avec une précision globale de 97,5% dans l’étude originale et une excellente performance dans la littérature ultérieure.9

Ces critères sont:

Les Critères de Brugada

Publiés en 1991, les critères de Brugada ont été les premiers à offrir une applicabilité à tous les WCT sans limitation à une configuration BBB ou une autre. L’article original faisait état d’une précision globale de 98%. Cependant, aucune étude ultérieure n’a pu obtenir de tels résultats, la précision globale de l’algorithme étant de 77 à 85% dans quatre grandes études.13,15-17 La plupart des auteurs notent des difficultés dans l’application de la dernière étape des critères (la section morphologie), en particulier chez les non-cardiologues. Les critères sont appliqués par étapes, arrêtant une analyse plus approfondie si une étape suggère VT.

• Étape 1: Absence de complexe RS n’importe où dans V1–V6 = VT.
• Étape 2: Début de R au nadir de S dans n’importe quelle avance précordiale > 100 ms=VT.
• Étape 3: Dissociation AV = VT.
• Étape 4 : Critères morphologiques (voir la figure 1 pour plus de détails). Il convient de noter en particulier que V1 et V6 doivent suggérer VT pour que le diagnostic soit posé; sinon, SVT est le diagnostic.

Reconnaissant que les critères morphologiques peuvent être difficiles à retenir, certains préconisent de n’utiliser que les étapes 1 et 2. Les résultats de cette approche ont été variables avec la VPP pour la TV de 81 à 96% dans deux études différentes.10,17

Les critères de Vereckei du Vecteur Droit augmenté

Vereckei et al. ont été les premiers à suggérer la possibilité d’un diagnostic de VT dans la WCT BBB gauche ou droite à partir d’un seul vecteur droit augmenté de plomb (aVR) dans ce cas.18 De la même manière que les critères de Brugada, cet algorithme est appliqué par étapes, s’arrêtant si VT est jamais suggéré, et se terminant par SVT si aucun critère ne suggère VT. L’algorithme original a été modifié dans un article ultérieur pour une plus grande facilité d’utilisation13 bien que d’autres auteurs aient noté que l’application des critères du rapport de vitesse d’activation ventriculaire (Vi / Vt) (requis dans jusqu’à 50% des cas) peut être frustrante et imprécise aux échelles ECG standard et aux vitesses papier.16 Ainsi, la précision de l’algorithme, 92 % dans l’article d’origine, était beaucoup moins élevée dans une vaste étude ultérieure (72 %). Les critères de Vereckei (2008) sont :

• Étape 1: Un R initial dominant dans aVR = VT.
• Étape 2: Un q ou un r initial non dominant dans aVR > 40 ms=VT.
• Étape 3: Entaille sur une descente initiale dans aVR =VT.
• Étape 4: Vt≥Vi dans aVR = VT. Pour appliquer, mesurez la distance verticale totale parcourue par les 40 ms finales du QRS en aVR. Si celle-ci est égale ou supérieure à la distance verticale parcourue par les 40 premières ms du QRS aVR, la VT est diagnostiquée. Le concept est qu’avec l’aberration, l’activation ventriculaire au cours de la première partie du QRS est médiée par le système His-Purkinje, alors qu’en VT, le système His-Purkinje est engagé plus tard dans le complexe QRS.

Les critères Pava du Plomb II

En 2010, Pava et al. publié le deuxième algorithme proposant un diagnostic à partir d’une seule piste, sans tenir compte de la morphologie de BBB, et utilisant cette fois une seule mesure relativement simple.19

Il s’agit du temps de pointe de l’onde R dans la sonde II, l’intervalle entre le début du QRS et le premier changement de polarité (pic R ou S) dans la sonde 2 ≥50 ms indiquant VT.

L’article original rapportait des caractéristiques de test remarquables avec une surface sous la courbe de l’opérateur du récepteur supérieure à 98%, une spécificité de 99% et une PPV de 98%, ce qui signifie que l’algorithme promettait de distinguer la VT de la SVT avec une précision de 94,5% à partir d’une seule mesure. Les performances de l’algorithme étaient nettement moins favorables lors de sa première grande application externe, avec une précision globale de seulement 69.0% par rapport, par exemple, aux critères de Brugada (précis à 77,5%) dans cette même étude.16 Une étude plus approfondie est nécessaire pour déterminer la valeur réelle de ce critère. L’application de plusieurs des critères ci-dessus est illustrée aux figures 2 à 5).

Une approche différente – L’algorithme de Griffith

Reconnaissant la prévalence élevée de la TV et le nombre limité d’aberrances typiques autorisées par le système de conduction, Griffith et al. critères proposés, qui fonctionnent d’une manière contraire aux algorithmes ci–dessus – chaque ECG est analysé pour des critères V1 et V6 compatibles avec l’aberration.20 Si les critères d’aberration ne sont pas trouvés, VT est supposé. Comme l’algorithme est par défaut à VT, sa sensibilité peut être excellente, mais la spécificité (et donc la précision globale également) en souffrent, à la fois dans le document d’origine et dans l’évaluation ultérieure.16,17,20 Il convient de noter que les tachycardies des voies de sortie du ventricule droit sont souvent mal classées comme SVT par cet algorithme et doivent être évaluées avec d’autres critères par les utilisateurs de cet algorithme.

Embrassant l’Analyse bayésienne inconnue

Un algorithme bayésien a été validé, qui reconnaît qu’une réponse définitive n’est pas toujours possible pour un critère donné. Cet algorithme unique repose sur des rapports de vraisemblance et un rapport de cotes pré-test de 4 (représentant les 80 +% de chances qu’un WCT donné soit VT) pour calculer une probabilité finale de VT à partir d’un nombre quelconque de ses critères constitutifs, et se prête facilement à l’ajout de nouveaux critères à mesure qu’ils émergent, bien que ceux-ci nécessiteraient une validation dans une autre cohorte.9

Tachycardies ventriculaires spécifiquesRemarquables

Trois types de VT (VT du tractus de sortie ventriculaire droit ou gauche et VT fasciculaire) se prêtent particulièrement au traitement médicamenteux, à l’ablation par cathéter ou aux deux. Ces formes en grande partie bénignes de VT sont particulièrement importantes; leur présence, dans le cadre d’un cœur structurellement normal, est une contre-indication à l’implantation de la CIM.21 Le diagnostic de ces formes de VT est plus difficile que le VT lié à une cardiopathie structurelle, car la durée du QRS est relativement plus courte, la conduction de l’VA est souvent présente (non dissociée) et de nombreux autres critères ne permettent pas de distinguer ces VT des SVT (comme dans la figure 4). Un type VT supplémentaire, la rentrée de branche de faisceau (BBR), a généralement une apparence indiscernable de la SVT LBBB (propagation antérogradement sur RBB, rétrogradement sur LBB) et appartient donc à la catégorie générale des VT difficiles (voire impossibles) à distinguer de la SVT. Bien que la TV BBR se prête également très bien à l’ablation par cathéter, elle survient généralement chez les patients présentant une cardiopathie structurelle significative (cardiomyopathie); ainsi, la plupart des patients atteints de TV BBR nécessitent également un traitement par CIM.

Problèmes restants

Bien que les critères publiés pour diagnostiquer les ECM démontrent des caractéristiques de test admirables dans leurs rapports initiaux, les cliniciens ont toujours de la difficulté à établir le diagnostic correct. Les causes potentielles sont nombreuses, notamment :

• complexité des critères de différenciation;
• méconnaissance des critères;
• mauvaise application des critères (c’est-à-dire mauvaise lecture d’une durée QRS); et
• ne croyant pas aux résultats de l’application des critères (« Je sais que tout pointe vers VT, mais il a l’air si bon que cela doit être SVT”).

Certes, les critères très simplifiés énoncés par Vereckei et Pava ces dernières années contribuent grandement à corriger les deux premiers obstacles au diagnostic correct, mais les remèdes aux autres lacunes ne sont peut-être pas aussi faciles à trouver.

Conclusion

Le diagnostic de VT a connu une évolution et un développement de concert avec le domaine de la cardiologie lui-même, mais la nécessité d’un diagnostic correct reste inchangée. Le monde n’a pas encore vu le « un critère pour mettre fin à tous les critères »’ et il semble peu probable qu’il apparaisse dans un avenir proche. D’ici là, le maintien de la connaissance de plusieurs des critères disponibles aidera tout fournisseur à fournir les soins appropriés au moment où ils sont le plus nécessaires. Lorsque tout le reste échoue, il est plus sage de traiter le patient initialement comme si le diagnostic était VT (ce qui, comme indiqué, est correct environ 80% du temps) et de laisser le réglage fin du diagnostic et du plan de gestion à long terme pour plus tard.