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Un système de santé peut être défini comme la méthode par laquelle les soins de santé sont financés, organisés et dispensés à une population. Il comprend les questions d’accès (pour qui et à quels services), les dépenses et les ressources (travailleurs de la santé et établissements). L’objectif d’un système de santé est d’améliorer la santé de la population de la manière la plus efficace possible à la lumière des ressources disponibles et des besoins concurrents d’une société. Au début du XXIe siècle, l’accès aux soins de santé en était venu à être considéré par la plupart des pays et les Nations Unies comme un bien spécial qui est nécessaire soit au titre des droits fondamentaux de l’homme, soit en vertu de ceux-ci. L’examen des systèmes de santé comprend donc la prise en compte de la manière dont un système particulier aborde les valeurs communément admises.
L’étendue et la forme d’un système spécifique sont influencées par une variété de facteurs, y compris la culture et l’histoire uniques d’une population ou d’un pays. Ce qui est considéré comme des soins de santé peut varier considérablement en fonction du niveau de développement, de la culture et des valeurs sociales d’un pays. Certaines populations mettent l’accent sur la prévention des maladies, tandis que d’autres ne mettent l’accent que sur le soin ou la guérison de maladies particulières. Les définitions de la santé et de la maladie et des prestataires de soins de santé appropriés sont également sujettes à une variabilité culturelle.
Une deuxième influence majeure provient des priorités données aux différentes valeurs éthiques: « Il n’y a aucun moyen de trancher les différends entre la Sainte Trinité sur le coût, la qualité et l’accès à moins qu’un tribunal des valeurs ne soit disponible pour dispenser sa sagesse » (Reinhard, p. 1). Ces valeurs incluent le respect de l’autonomie des patients et des prestataires, la maximisation des avantages et la promotion de la justice ou de l’équité, comprise comme l’égalité ou la liberté.
L’équilibre de ces valeurs a posé un dilemme aux États-Unis. Les sondages d’opinion ont révélé que la plupart des Américains considèrent l’accès aux soins de santé comme un droit fondamental. Cependant, la croyance tout aussi forte des Américains en l’autonomie et la responsabilité individuelles, l’utilisation du marché comme moyen de distribution des biens et des services et les craintes d’ingérence du gouvernement créent des conflits et ont conduit à un système de santé fragmenté.
Une troisième influence sur la structure d’un système de santé est le niveau des ressources économiques disponibles. Il existe une forte corrélation positive entre les ressources économiques mesurées par le produit intérieur brut (PIB) par habitant et les dépenses de santé et la proportion du PIB d’un pays consacrée aux soins de santé (Gerdtham et Jonsson). Cela indique que bien que les soins de santé soient généralement appréciés, les pays et les individus peuvent considérer la nourriture, le logement et, dans certains cas, les dépenses militaires plus importantes. Cependant, bien que les ressources économiques dont dispose un pays aient un effet important sur les dépenses globales de santé de ce pays, il existe presque autant de variations dans les formes des systèmes de santé dans les pays économiquement pauvres que dans les pays riches.
Contrôle public par rapport au contrôle privé
Tous les gouvernements ont un certain degré d’implication dans les soins de santé, car essentiellement tous les pays ont une agence financée au niveau central qui s’occupe des questions de santé publique. La proportion des dépenses de santé consacrées à la santé publique a tendance à être plus élevée dans les pays à faible revenu, bien que le niveau d’effort varie considérablement d’un pays à l’autre. La participation du gouvernement comprend généralement la surveillance des maladies transmissibles et des interventions visant à prévenir ou à réduire les épidémies. Certains pays ont une participation gouvernementale plus étendue grâce à la prestation directe de services (par exemple, vaccinations, soins aux enfants, dépistage des troubles du développement et traitement des maladies transmissibles) et à des programmes de promotion de la santé. Les efforts de santé publique aux États-Unis sont fragmentés mais ont commencé à recevoir plus d’attention à mesure que les coûts des soins de santé personnels axés sur les maladies et les préoccupations concernant le bioterrorisme ont augmenté.
Au-delà des mesures de santé publique, les systèmes de santé varient considérablement en ce qui concerne le degré de contrôle public par rapport au contrôle privé (Anderson et al.). En fait, l’étendue du contrôle gouvernemental est probablement la caractéristique la plus distinctive d’un système à l’autre. Dans la plupart des pays membres de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), le système de santé est dominé par le secteur public. Parmi les pays de l’OCDE dont le pourcentage de recettes provenant du secteur public était élevé en 2000 figurent le Luxembourg (93 %), la République tchèque (91 %) et la République slovaque (90 %) (OCDE). Dans quelques pays, la majorité des revenus proviennent du secteur privé. Aux États-Unis, le secteur privé représente environ 56% des dépenses de santé. Les seuls autres pays de l’OCDE qui reçoivent une majorité de fonds (plus de 50%) du secteur privé sont la Corée du Sud (56%) et le Mexique (54%).
Le côté public des systèmes de santé dans les pays industrialisés peut être classé en deux catégories: des pays dotés de programmes complets et d’un contrôle gouvernemental fort sur pratiquement tous les aspects (financement, livraison, contrôle de la qualité) du système, tels que la Grande-Bretagne, les pays scandinaves et les pays de l’ex-Union soviétique, et des pays dans lesquels le rôle du gouvernement se limite à financer ou à garantir l’inscription de tous les citoyens à un régime d’assurance maladie, tels que l’Allemagne, la Belgique, la France et le Canada. Les deux types de systèmes se caractérisent par des financements ou des mandats publics qui garantissent une couverture universelle, un paiement négocié entre le secteur public et les prestataires, et des politiques concernant les établissements et les travailleurs de la santé modulées principalement par le secteur public.
Dans les pays où le secteur privé est le principal payeur pour les soins de santé, la couverture universelle est moins courante, le paiement varie d’un fournisseur à l’autre et d’une compagnie d’assurance à l’autre, et les politiques concernant les travailleurs de la santé sont négociées sur le marché. Aux États-Unis, par exemple, l’autonomie des patients et des professionnels est dominante (Reinhard). La plupart des particuliers ou des employeurs sont libres de choisir parmi plusieurs assureurs et fournisseurs, et la plupart des groupes de fournisseurs ont la liberté de choisir qui servir, combien facturer et quelles informations d’identification sont nécessaires pour rejoindre le groupe.
La forte méfiance à l’égard des interventions gouvernementales est particulièrement notable, sauf lorsqu’elles sont jugées nécessaires pour garantir l’accès à un groupe considéré comme ayant droit en raison d’un service spécial qu’il a rendu (retraités, anciens combattants) ou de besoins particuliers (handicap, pauvreté). Cependant, même aux États-Unis, il y a eu un certain nombre d’occasions (comme dans 1910, 1935, 1948, 1965, 1972, et 1994) lorsqu’une tentative assez vigoureuse a été faite pour accroître considérablement la participation du gouvernement au système de santé. Sauf en 1965, ces tentatives ont échoué en raison d’une combinaison de facteurs, notamment l’opposition des fournisseurs, l’absence de consensus public, les craintes d’une implication accrue du gouvernement et les avantages de santé relativement complets que la plupart des Américains qui travaillent reçoivent d’une assurance privée basée sur l’emploi.
Financement
Les moyens de financement des soins de santé, peut-être plus que tout autre aspect d’un système de santé, reflètent les valeurs et les priorités d’une société. Comme indiqué plus haut, contrairement à la majorité des pays de l’OCDE, le financement des soins de santé aux États-Unis est principalement privé. Il y a également peu de financement public des soins de santé dans la plupart des pays à faible revenu. En raison du coût élevé de nombreuses interventions et de la répartition inégale des coûts des soins de santé entre les individus, l’absence d’un système de financement public généralisé crée un système dans lequel les soins de santé sont rationnés sur la base de la capacité de payer.
À partir de l’Allemagne en 1883, la plupart des pays industrialisés ont mis en place un système de financement coordonné ou contrôlé par le gouvernement pour les services de santé personnels. Cela va des systèmes de pays tels que la Grande-Bretagne et l’ex-Union soviétique, dans lesquels la quasi-totalité des soins de santé sont financés par les recettes fiscales générales perçues par le gouvernement national, aux systèmes, tels que celui du Canada, financés à la fois par les recettes publiques et nationales, à ceux de l’Allemagne, de la France, de la Belgique et des Pays-Bas, dans lesquels le financement est mandaté par le gouvernement national par la participation obligatoire à une communauté ou à des fonds d’assurance basés sur l’emploi.
Dans le troisième type de système, la plupart des fonds sont obtenus par des cotisations obligatoires basées sur les salaires. Tous les pays dotés d’un contrôle central fort ont au moins un petit marché de soins de santé financés par le secteur privé qui est principalement utilisé par les riches et les personnes politiquement liées. Par exemple, en Allemagne et aux Pays-Bas, les personnes les plus aisées ne sont pas tenues de souscrire une assurance maladie et la plupart choisissent de souscrire une assurance maladie privée, ce qui leur donne un meilleur accès aux services médicaux. Certains pays dotés de systèmes mixtes (par exemple, le Japon et l’Australie) ont un petit marché pour l’assurance maladie privée qui complète les prestations du secteur public.
La part du financement public des soins de santé aux États-Unis n’a cessé d’augmenter, passant d’environ 23,3 % en 1960 à près de 44,3 % en 2000 (OCDE). Malgré ces augmentations, il n’existe pas d’assurance maladie universelle garantie par le gouvernement ou obligatoire. L’assurance privée basée sur l’employeur ou achetée individuellement est la façon la plus courante d’obtenir une couverture d’assurance maladie. Divers programmes financés par l’État (par exemple, Medicare et Medicaid) offrent une assurance aux personnes de plus de soixante-cinq ans et à certaines personnes pauvres. Ils sont financés par un éventail de mécanismes de financement publics, y compris les recettes des gouvernements fédéral et locaux, l’utilisation des impôts sur le revenu et l’emploi et, dans certains États, les recettes d’une loterie.
Le financement des militaires en service actif, des anciens combattants et des Amérindiens reflète les systèmes de soins de santé sous contrôle central de la Grande-Bretagne et de l’ancienne Union soviétique. Les revenus proviennent de l’impôt fédéral sur le revenu et les services sont fournis par des employés du secteur public. Le programme Medi-care est financé principalement par une taxe sur les salaires, tandis que Medicaid (pour certaines catégories de personnes handicapées et à faible revenu) est financé par une combinaison de recettes fiscales générales de l’État et du gouvernement fédéral. Le financement de certains soins pour les pauvres qui ne sont pas éligibles à Medicaid provient des recettes fiscales générales au niveau de l’État ou local qui sont versées aux hôpitaux publics de la ville et du comté et aux hôpitaux psychiatriques de l’État.
La domination d’un système de financement privé aux États-Unis reflète non seulement les valeurs de cette nation, mais également un certain nombre d’événements historiques. Le programme de la Croix Bleue a commencé au Texas lorsque l’hôpital Baylor a inscrit les enseignants dans un système d’assurance pendant la Grande Dépression comme méthode pour garantir que les patients hospitalisés pouvaient payer leurs factures de santé. L’assurance maladie privée s’est développée lentement au cours des années 1930.
La véritable diffusion de l’assurance maladie privée a eu lieu pendant la Seconde Guerre mondiale, lorsque les salaires, mais pas les avantages sociaux, ont été gelés comme mesure de contrôle des prix en temps de guerre. Au fur et à mesure que de plus en plus d’entreprises ont commencé à offrir l’assurance maladie comme avantage, les compagnies d’assurance privées ont vu le potentiel d’élargir leurs marchés et d’encourager les personnes inscrites à des régimes d’assurance maladie à acheter leurs autres produits d’assurance. Une autre impulsion au marché a été la décision du gouvernement fédéral d’exonérer les prestations de soins de santé de l’impôt fédéral sur le revenu. Le grand nombre de régimes d’assurance aux États-Unis, chacun avec son propre marketing, ses forfaits d’avantages sociaux, ses primes, ses franchises ou ses copaiements, ses exigences de facturation et de paiement, ainsi que les milliers de médecins, cliniques et hôpitaux privés, ont créé une immense bureaucratie administrative avec des dépenses administratives globales de 89,7 milliards de dollars en 2001 (Center for Medicare and Medicaid Services; Levit et al.).
Accès et prestation
Une deuxième caractéristique majeure d’un système de santé est l’accès, qui a plusieurs définitions, y compris les suivantes:
- La capacité d’obtenir les soins nécessaires
- L’entrée potentielle et réelle d’une population donnée dans le système de santé
- L’utilisation opportune des services de santé personnels pour obtenir le meilleur résultat possible
- L’utilisation opportune des services de santé personnels nécessaires, abordables, pratiques, acceptables et efficaces
Différents pays abordent la question de l’accès de différentes manières et définissent le terme différemment. Les systèmes de santé dotés d’un contrôle central fort, tels que ceux de la Grande-Bretagne, des pays scandinaves et des pays de l’ex-Union soviétique, mettent l’accent sur l’égalité d’accès aux soins pour tous leurs citoyens. Ces pays ont un système de paiement unique, la plupart des prestataires de soins de santé travaillant en tant qu’employés gouvernementaux salariés et un ensemble unique de prestations définies par le gouvernement. Les médecins généralistes ont tendance à accorder une grande importance aux soins primaires et à contrôler relativement étroitement le nombre et la répartition des prestataires et des établissements qui fournissent des services hautement techniques. Dans certains pays, ce degré de contrôle gouvernemental entraîne des délais d’attente importants pour certains services et un accès limité aux technologies de pointe. Ainsi, alors que cette approche produit un niveau apparemment élevé d’égalité des chances pour obtenir les services de santé nécessaires, elle peut refuser à certaines personnes l’accès à des technologies vitales et restreindre les choix des fournisseurs et des patients. Cela dépend du niveau de dépenses qu’un pays est prêt à engager pour les soins de santé.
Les pays dont les systèmes sont moins centralisés varient davantage en ce qui concerne le niveau d’accès. Dans certains pays, l’accès aux soins de santé pour les pauvres est limité par la capacité de payer. En outre, la liberté des prestataires de choisir leurs patients peut restreindre l’accès aux services médicaux des personnes à faible revenu assurées. Par exemple, de nombreux fournisseurs aux États-Unis refusent de servir les bénéficiaires de Medicaid en raison des faibles taux de paiement. Dans les pays où les systèmes de santé sont moins centralisés, les personnes qui travaillent dans des emplois peu rémunérés se heurtent souvent à des obstacles financiers (dépenses de copaiement, franchises ou primes élevées) pour recevoir les soins nécessaires (Lee et Tollen). De même, le contrôle limité des travailleurs de la santé et de l’emplacement des établissements a tendance à entraîner une mauvaise répartition géographique des prestataires et des établissements de santé.
Le degré d’accès varie considérablement aux États-Unis. Les obstacles financiers à l’accès sont importants pour plus de 41 millions d’Américains sans couverture d’assurance maladie et environ le cinquième des assurés qui ont une assurance inadéquate (Mills; Hadley et Holahan; Kaiser Commission on Medicaid et les non assurés). Des études ont montré que ceux qui sont pauvres et n’ont pas d’assurance maladie ont une utilisation nettement plus faible de presque toutes les formes de soins de santé malgré leur tendance à avoir un état de santé de base inférieur. Ce manque est particulièrement important en termes de soins primaires et de services préventifs (Bayer et Fiscella). Bien que les non assurés aient un certain accès à des soins de haute technologie, en particulier dans les zones urbaines, grâce à l’utilisation des salles d’urgence et des cliniques externes des hôpitaux publics, des recherches ont montré qu’ils avaient de moins bons résultats d’hospitalisation (en contrôlant la gravité) et une utilisation nettement plus faible de la haute technologie que ceux qui ont une assurance. Il existe également de plus en plus de preuves que l’accès limité aux soins primaires entraîne non seulement des résultats de santé moins bons, mais également des coûts globaux plus élevés en retardant le traitement, en réduisant l’adhésion des patients aux schémas thérapeutiques et en augmentant les admissions aux urgences et à l’hôpital.
Paiement
Le niveau et les moyens par lesquels les prestataires de soins de santé sont payés ont un effet substantiel sur l’accès, les coûts et la qualité des soins. Dans les pays qui dépendent d’un système de soins de santé privé (États-Unis, Canada, France et Belgique), le mode de paiement prédominant pour les médecins qui fournissent des soins ambulatoires est la rémunération à l’acte. Dans la plupart des cas, les médecins négocient avec les assureurs ou le gouvernement sur une grille tarifaire. Dans certains pays, il existe une disposition selon laquelle les médecins peuvent facturer aux patients plus que les frais autorisés dans certaines circonstances. On craint que les incitations financières inhérentes à un système de rémunération à l’acte entraînent une surutilisation des services, en particulier ceux remboursés à des niveaux plus élevés par rapport aux autres services. Cependant, l’autonomie des fournisseurs est préservée et il existe une incitation à une productivité accrue. De plus, il n’y a pas de conflit entre les intérêts financiers des prestataires et leur obligation de fournir tous les services bénéfiques pour les patients. Remboursement des coûts ou des frais pour les établissements (hôpitaux, maisons de retraite, etc.) présente des risques et des avantages similaires.
Certains assureurs aux États-Unis et aux Pays-Bas utilisent la capitation (un paiement fixe par personne et par an) ou un paiement fixe par cas pour payer les fournisseurs. Les paiements de capitation incitent les travailleurs et les établissements de santé à limiter le volume des services fournis et permettent aux prestataires de déterminer précisément quels services fournir. Dans le même temps, le paiement et la capitation basés sur des cas créent un conflit entre l’incitation financière du fournisseur et l’intérêt du patient à recevoir tous les services susceptibles d’être bénéfiques. Cela peut être un problème pour les personnes atteintes de plusieurs maladies chroniques, qui sont souvent les plus coûteuses à traiter.
Dans de nombreux pays, les hôpitaux sont payés sur des budgets mondiaux négociés de manière prospective et les prestataires hospitaliers, y compris les médecins, sont rémunérés sur une base salariée. Ces modes de paiement ont peu d’effet apparent sur la prestation de services aux particuliers. Cependant, le niveau de paiement peut avoir un effet profond sur la technologie acquise et sur la question de savoir si les fournisseurs consacrent le temps et les efforts nécessaires pour fournir un service donné en général.
Dépenses et contrôle des coûts
Depuis 1960, dans pratiquement tous les pays, les dépenses pour les services de santé personnels ont augmenté en termes absolus et par rapport au PIB (Anderson et al.). Les dépenses de santé ont augmenté à un rythme presque le double de celui d’autres grands secteurs de certaines économies nationales. Dans certains pays, on s’inquiète du fait que les dépenses de soins médicaux se font au détriment d’autres biens et services socialement souhaitables. Cela est particulièrement vrai aux États-Unis, où, malgré les dépenses de santé par habitant et ajustées du PIB les plus élevées au monde, les soins de santé ne sont toujours pas accessibles à tous et où d’autres problèmes sociaux tels que la détérioration des écoles, le sans-abrisme, la pauvreté et la criminalité suscitent de plus en plus d’inquiétudes.
Une des raisons de contrôler les dépenses de santé est qu’il existe des preuves solides que plus de dépenses de santé n’achètent pas nécessairement une meilleure santé (Newhouse). Encore plus convaincante est la preuve croissante qu’un nombre important de services de soins médicaux peuvent n’offrir que de faibles avantages marginaux. Bien que de faibles avantages et des coûts élevés soient la norme dans les pays industrialisés, de nombreux pays en développement et économiquement défavorisés ne peuvent pas fournir à leurs populations des mesures de santé publique, même de base, telles que la vaccination et l’assainissement.
Dans de nombreux pays industrialisés, le contrôle des coûts a créé le phénomène potentiellement impopulaire des listes d’attente. Certains pays, notamment le Royaume-Uni et les pays scandinaves, ont mis en place une politique d’augmentation des dépenses de santé pour éliminer les listes d’attente.
La réponse des différents systèmes de santé au problème croissant du coût a en général reflété l’organisation et les valeurs de base de chaque pays. Dans les pays dotés d’un contrôle central fort, il y a eu une pression croissante pour créer des budgets fixes et établir un contrôle étroit sur l’acquisition de technologies de pointe (contrôle de l’offre). L’accès aux services de santé de base pour tous a été maintenu au détriment de l’absence de services coûteux qui pourraient sauver des vies pour quelques personnes.
En revanche, aux États-Unis, il y a relativement moins de défenseurs de la budgétisation mondiale. Les efforts de réduction des coûts se sont concentrés principalement sur une concurrence accrue (contrôle de la demande). Ces mécanismes de contrôle des coûts semblent avoir entraîné des réductions ponctuelles des dépenses de santé, mais ont eu un effet très modeste sur le taux de croissance des dépenses.
En raison de l’augmentation apparemment inexorable des coûts aux États-Unis, les employeurs transfèrent une plus grande partie du coût des soins de santé aux employés en augmentant les primes payées par les employés, en éliminant la couverture pour les personnes à charge, en augmentant les frais et les franchises, ou en éliminant complètement la couverture. La réponse des compagnies d’assurance privées aux préoccupations croissantes en matière de coûts a été de refuser d’assurer les employés à haut risque (souscription médicale) ou de lier directement les primes aux dépenses de l’année précédente par un groupe particulier (notation de l’expérience). Les employeurs sont devenus plus agressifs dans l’élimination des avantages tels que l’assurance maladie pour les retraités lorsque le marché du travail est devenu plus lâche et que les bénéfices ont diminué. Tous ces facteurs, ainsi que l’augmentation du nombre de travailleurs à temps partiel et de l’emploi dans les petites industries de services non syndiquées qui ne bénéficient pas de prestations médicales, ont été les principaux déterminants de l’augmentation du nombre de personnes en âge de travailler aux États-Unis qui sont sans assurance maladie.
Ressources
Les aspects les plus visibles de tout système de santé sont les installations et le personnel impliqués dans la prestation des soins de santé. Les systèmes centralisés ont tenté d’assurer une plus grande égalité dans la répartition des établissements et des travailleurs de la santé en se concentrant sur les besoins d’une communauté plutôt que sur l’autonomie des prestataires et des patients. Dans certains systèmes centralisés, le gouvernement national peut déterminer combien et quels types de médecins, d’infirmières et d’autres travailleurs de la santé sont produits; l’emplacement des hôpitaux et la technologie qu’ils peuvent acheter; et l’emplacement des fournisseurs de soins hospitaliers et ambulatoires. Les soins sont fortement régionalisés, avec des soins primaires facilement accessibles pour la plupart des problèmes de santé courants, des soins spécialisés disponibles dans les hôpitaux régionaux et des soins de surspécialité et tertiaires confinés à quelques grands centres d’enseignement.
Contrairement à la plupart des autres pays, le système de santé aux États-Unis fournit peu de contrôle central. Il y a eu une autonomie presque totale pour les fournisseurs, à commencer par un système de formation des professionnels de la santé avec un nombre important d’écoles privées et peu ou pas de restrictions sur le choix de la spécialité, la pratique, l’emplacement de l’hôpital ou la disponibilité de la technologie. En raison du prestige et des paiements généreux pour les nouvelles technologies, presque tous les hôpitaux offrent une gamme complète de services de haute technologie. Cela vient compléter une forte tendance à la surspécialisation chez les professionnels de la santé. Dans le cas des médecins, le pourcentage de généralistes par rapport aux spécialistes est passé de près de 50% en 1961 à 28% actuellement; si les médecins obstétriciens / gynécologues et les médecins urgentistes sont inclus dans la catégorie des généralistes, les chiffres sont de 32% de médecins de soins primaires et de 68% de spécialistes (Bureau des professionnels de la santé; Council on Graduate Medical Education). On pense que l’abondance de spécialistes, en particulier ceux qui sont formés pour effectuer des procédures de haute technologie, exacerbe la surutilisation de certains services de santé. À l’inverse, la baisse du nombre de généralistes est considérée comme un facteur contribuant au manque d’accès aux soins de santé des personnes vivant en milieu rural et des personnes à faible revenu vivant en milieu urbain.
Choix pour l’avenir
Tous les pays continuent de rechercher de meilleurs mécanismes de maîtrise des coûts et de rentabilité, y compris la tâche difficile de limiter les technologies de santé qui offrent de petits avantages marginaux à quelques individus à un coût élevé pour la communauté.
La tension va croître entre les valeurs d’autonomie individuelle (reflétées dans l’hypothèse par les patients que le droit aux soins de santé comprend toutes les interventions susceptibles d’être bénéfiques et l’hypothèse par les prestataires qu’ils ont le droit de fixer les prix et de choisir où et qui servir) et le souci du bien de la communauté et d’autres besoins de la société. Les tentatives visant à parvenir à l’égalité dans les systèmes de financement, de paiement, de contrôle des coûts et de livraison devront tenir compte de la concurrence croissante pour des ressources limitées et de l’atteinte perçue à la liberté individuelle. Il sera particulièrement difficile d’équilibrer ces revendications concurrentes aux États-Unis avec ses systèmes multiples et sa méfiance à l’égard de la participation du gouvernement aux services à la personne.
Un renouvellement du sens de la communauté et un équilibre minutieux des valeurs seront nécessaires pour parvenir à une solution raisonnable. Bien que l’avenir ne soit pas clair, les États-Unis reconsidéreront probablement les politiques d’allocation rationnelle entre les soins de santé et d’autres secteurs de l’économie, la réglementation gouvernementale exigeant un accès universel et équitable à des polices d’assurance de base définies, une assurance obligatoire basée sur l’employeur avec un filet de sécurité financé par l’État, un paiement basé sur la capitation avec un certain ajustement en fonction de la gravité de la maladie chez un groupe spécifique de patients, et des incitations (y compris des bourses et des remises de prêts) pour les prestataires qui choisissent de fournir des soins primaires dans les zones de pénurie.
l. gregory pawlson
jacqueline j. glover (1995)
révisé par varduhi petrosyan
gerard f. anderson
VOIR AUSSI: Publicité; Assurance maladie; Politique de santé dans une perspective internationale; Politique de santé aux États-Unis; Établissements de santé; Ressources en soins de santé, Allocation de; Hôpital, Problèmes éthiques contemporains de
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