Syndrome du tunnel radial

Le problème

Le nerf radial transporte les fibres nerveuses motrices et sensorielles du plexus brachial dans l’avant-bras et la main distaux. Au cours de son trajet sinueux, plusieurs zones de compression peuvent empiéter sur le nerf radial, provoquant des symptômes distincts selon le point de compression. Fait intéressant, la compression du nerf interosseux postérieur (PIN) dans le tunnel radial peut provoquer deux syndromes contrastés connus sous le nom de syndrome de PIN et de syndrome du tunnel radial (RTS). Dans le tunnel radial, il existe de multiples zones potentielles de compression, notamment la laisse de Henry, le muscle extenseur carpi radialis brevis (ECRB), les bandes fibreuses entre les muscles brachialis et brachioradialis, le bord distal du muscle supinateur, les lésions occupant la masse (lipomes, ganglions, etc.), et le plus souvent l’Arcade de Frohse.

Présentation clinique

Le piégeage du nerf radial survient généralement chez les patients qui participent à des activités professionnelles et récréatives. Les patients présentant des symptômes du syndrome du tunnel radial (STR) peuvent être difficiles à évaluer. Typiquement, les patients auront une douleur intense sur l’épicondyle latéral qui rayonne distalement et radialement vers la styloïde radiale et le pouce. De plus, les patients se plaindront souvent de douleurs au-dessus de la liasse mobile qui sont exacerbées par l’activité physique, en particulier les activités de levage et les activités impliquant la rotation de l’avant-bras, en particulier avec l’extension du coude, la flexion du poignet et la pronation de l’avant-bras, c’est-à-dire l’ouverture des boutons de porte.

Séparer ces symptômes de ceux de l’épicondylite latérale peut être difficile et difficile et même 5 à 10% des patients peuvent présenter une RTS concomitante et une épicondylite latérale. L’évaluation initiale, y compris les antécédents et l’examen physique, est cruciale pour traiter correctement ces patients, car la plupart des modalités d’imagerie ne révéleront aucune anomalie. Fait intéressant, l’histoire des patients atteints de STR n’impliquera aucune faiblesse, incapacité à saisir ou à s’accrocher à des objets, ou difficulté à étendre le poignet ou les doigts car il s’agit de la présentation typique du syndrome de PIN, qui implique le même nerf et la même zone de piégeage mais avec des symptômes purement moteurs.

Les symptômes physiques de la STR varient d’incroyablement subtils avec une douleur simplement distale à l’épicondyle latéral à une douleur débilitante sévère avec pronation de l’avant-bras, flexion du poignet ou extension du coude. Typiquement, les patients auront une certaine sensibilité au-dessus de l’avant-bras dorsal distal de l’épicondyle latéral, là où la BROCHE traverse les têtes profondes et superficielles du muscle supinateur. Typiquement, cela a été décrit comme une douleur d’environ 3 à 4 cm distale de l’épicondyle latéral; cependant, ce n’est pas toujours le cas et est variable en fonction de l’habitus et de la circonférence du corps du patient. (Figure 1)

Figure 1.

Il est intéressant de noter que l’expérience de cet auteur a montré que l’épicentre du stimulus douloureux peut être localisé en prenant 80% de la distance transépicondylienne (la distance entre les épicondyles huméraux médial et latéral) et en appliquant une pression à cette distance de l’épicondyle latéral pointant vers le styloïde radial. De plus, la douleur peut souvent être reproduite par une supination résistante, une pronation passive avec flexion du poignet ou une extension longue du doigt résistante, ce qui contraste directement avec l’extension du poignet résistante, qui est généralement un symptôme d’épicondylite latérale.

Bilan diagnostique

Une fois que le praticien soupçonne une STR, le test le plus spécifique utilisé pour identifier sa présence est l’administration d’un corticostéroïde local dans le tunnel radial avec soulagement des symptômes. Lorsque cela est effectué, il a été suggéré que l’utilisation d’un anesthésique local à courte durée d’action peut être utilisée pour aider à déterminer le placement correct en produisant une paralysie PIN transitoire confirmatoire. Les études d’imagerie et d’électromyogramme / conduction nerveuse (EMG / NC) jouent un rôle minimal dans l’évaluation de la STR.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est généralement pas indiquée pour les STR, mais peut montrer une lésion occupant l’espace (tumeur, lipome, ganglion, bursite, etc.) ou des signes d’épicondylite latérale. En cas de syndrome PIN, un lipome doit être très suspect et une IRM doit être obtenue pour l’exclure. Les études EMG et NC ne sont généralement pas concluantes car les fibres nerveuses sensorielles ne sont pas évaluées lors de ces études. Cependant, ils peuvent présenter dans de rares cas un syndrome PIN non détecté ou des signes de radiculopathie cervicale.

Prise en charge non opératoire

Le traitement du syndrome de la STR est une tâche difficile. Aucune bonne étude n’a été entreprise pour déterminer le meilleur algorithme de traitement du syndrome RTS. En règle générale, le traitement commence de manière conservatrice par une modification de l’activité, des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), des étirements et des attelles statiques. Les patients doivent éviter les positions qui placent le coude en extension, le poignet en flexion et le bras en pronation, un peu comme taper sur un clavier.

Indications pour la chirurgie

Si un traitement conservateur ne parvient pas à atténuer les symptômes du patient, une décompression opératoire peut être tentée. Il a été suggéré de manière assez arbitraire que le traitement conservateur soit entrepris pendant un an avant l’intervention chirurgicale.

Technique chirurgicale

De nombreuses techniques chirurgicales ont été décrites pour l’exploration chirurgicale et la détermination chirurgicale du site de compression du nerf radial. Parmi celles décrites, l’approche de fractionnement du brachioradialis est généralement la plus utilisée.

Dans la pratique de cet auteur:

• Le patient est positionné en décubitus dorsal, avec le bras opératoire / l’avant-bras sur une planche de bras étroite.

• Un garrot est placé sur la partie la plus proximale du bras, en fonction de l’habitus du patient. Le bras est élevé pendant 60 secondes sans utiliser de manchon / enveloppe d’exsanguination et le garrot est gonflé à 250 mmHg (minimum 100 mmHg au-dessus de la pression artérielle systolique du patient).

• Le bras est placé dans une position de rotation neutre, le pouce pointant dans le même plan que l’humérus.

• Une ligne est marquée sur l’avant-bras, avec un stylo de marquage chirurgical, reliant l’apex de l’épicondyle latéral au processus styloïde radial. Une incision est ensuite pratiquée avec un point central équivalent à 80% de la distance transépicondylienne, et étendue de 2 cm proximalement et distalement le long de la ligne tracée (Figure 2).

• Après l’incision de la peau sur toute l’épaisseur, le fascia antébrachial est incisé et les fibres musculaires du muscle brachioradial sont fendues à l’aide d’une dissection contondante.

• Une fois la dissection fractionnée du brachioradialis terminée, les fibres superficielles du supinateur deviendront visibles, comme le note leur direction différente des fibres. Le chirurgien pourra maintenant palper la BROCHE en mouvement, avec un chiffre placé doucement sur le supinateur, tout en pronant-supinant l’avant-bras. On sentira que le nerf se déplace sous le chiffre palpant.

• Une fois que l’emplacement précis de la BROCHE a été identifié, la feuille superficielle du supinateur peut être soigneusement incisée, en ligne avec le parcours nerveux, et élevée loin du nerf en dessous. Le nerf peut ensuite être tracé proximalement et distalement, avec une combinaison de méthodes de dissection pointues et émoussées pour libérer les sites de compression. (Figure 3)

• Les bandes fibreuses telles que le bord proximal aponévrotique du supinateur peuvent simplement être incisées, mais les sites artériels et veineux de compression peuvent devoir être attachés ou cautérisés avec une sonde radiofréquence bipolaire.

• Une fois que tous les sites de compression ont été enlevés, le garrot doit être dégonflé, afin d’identifier les vaisseaux saignants potentiels et d’éviter tout saignement postopératoire potentiel. L’anesthésie locale est infiltrée dans l’incision et le patient est averti au préalable qu’une chute du poignet sera ressentie jusqu’à ce que l’effet anesthésique local disparaisse, entre 2 et 6 heures.

• Les instructions postopératoires comprennent une amplitude de mouvement active et passive complète, une analgésie au besoin et une cryothérapie pour aider à réduire l’enflure et à améliorer le contrôle de la douleur. (Figure 4)

Figure 2.

Figure 3.

Figure 4.

Perles et pièges de la technique

Perles

• Lorsque vous essayez d’identifier les sites de compression de la BROCHE en profondeur sur la feuille supinatrice superficielle, une légère percussion du tractus nerveux entraînera un réflexe du poignet dorsiflexion à une zone d’irritation.

• Lorsque vous essayez de localiser l’ÉPINGLE dans le tunnel radial, de petites branches arboricoles parfois perforent la feuille superficielle du supinateur. Ces petites branches, si elles sont soigneusement tracées proximalement, aideront à ramener la dissection au tronc nerveux principal.

Pièges

• Lorsqu’un patient ne s’attend pas à une chute du poignet après une chirurgie avec infiltration anesthésique locale pour le contrôle de la douleur postopératoire, cela entraîne beaucoup d’insatisfaction. Ainsi, après une décompression complète et une infiltration anesthésique locale, informez le patient d’une chute temporaire du poignet.

• Si la plaie est fermée sans rechercher de saignement de petit vaisseau, le compartiment fermé avec un volume de saignement croissant peut entraîner une compression secondaire de la BROCHE ou un syndrome du compartiment. Par conséquent, dégonfler le garrot après la décompression de la BROCHE et cautériser tous les vaisseaux saignants avant la fermeture de la plaie.

Complications potentielles

• Neuropraxie du nerf radial

• Compression de la broche secondaire

• Syndrome du compartiment

Rééducation postopératoire

Il n’existe actuellement aucun protocole postopératoire accepté / publié pour la réhabilitation du tunnel radial. L’utilisation d’une attelle postopératoire en supination peut aider à diminuer les symptômes dans la période postopératoire immédiate, lorsque l’enflure devrait être un contributeur majeur à la persistance des symptômes. Sinon, après la guérison, le patient peut être libéré pour augmenter progressivement son activité. Certains patients peuvent nécessiter une rééducation avec des exercices d’étirement et de renforcement graduels en raison d’une immobilisation prolongée provoquant une faiblesse continue ou d’une désuétude de l’entité clinique elle-même.

Résultats / Preuves dans la littérature

Il a été démontré dans de nombreuses études que la libération du tunnel radial était efficace pour soulager les symptômes chez 67 à 92% des patients, mais des études ultérieures n’ont révélé que 40% de satisfaction des patients à l’égard de leur chirurgie et une satisfaction encore pire si les litiges correspondants ou les demandes d’indemnisation des travailleurs sont actifs. À noter récemment, le traitement du syndrome RTS peut être gênant avec la possibilité de processus pathologiques concomitants tels que l’épicondylite latérale, la radiculopathie cervicale et les phénomènes de double écrasement ayant tous des résultats également médiocres.

Huisstede, D.. « Interventions pour traiter le Syndrome du Tunnel Radial: Une revue systématique des Études Observationnelles »” Le Journal de la chirurgie de la main. vol. 33. 2008. p. 72.e71-72.e10.

Jebson, P. J. L., Engber, W. D.. « Syndrome du tunnel radial: Résultats à long terme de la décompression chirurgicale »” Le Journal de la chirurgie de la main. vol. 22. 1997. p. 889 à 896.

Sarhadi, N.-É.. « Syndrome du tunnel radial: Diagnostic et prise en charge »” Le Journal de chirurgie de la main: Britannique & Européen. vol. Volume 23. 1998. p. 617 à 619.

Sotereanos, D. G.. « Résultats du traitement chirurgical du syndrome du tunnel radial »” Le Journal de la chirurgie de la main. vol. 24. 1999. p. 566 à 570.

Résumé

Les patients présentant des signes de symptômes de la STR doivent avoir des antécédents et des examens physiques approfondis, en se concentrant sur le site de la douleur, les mouvements exacerbant les symptômes et les diagnostics alternatifs possibles ou les processus pathologiques concomitants. Les patients atteints du syndrome du tunnel radial doivent d’abord être traités de manière conservatrice avec une modification de l’activité et éventuellement une attelle. Si ceux-ci échouent le traitement, des injections de stéroïdes peuvent être diverties pour traiter et diagnostiquer le problème. Avant l’intervention chirurgicale, des diagnostics alternatifs et des processus pathologiques concomitants doivent être étudiés avant l’intervention chirurgicale. En fin de compte, un traitement chirurgical peut être effectué si un soulagement adéquat des symptômes ne parvient pas à être atteint avec des méthodes non opératoires. La chirurgie de libération du tunnel radial s’est avérée efficace pour soulager les symptômes, mais de nombreux patients peuvent continuer à être insatisfaits, en particulier en cas de litige correspondant ou de demandes d’indemnisation des travailleurs.