L’épidémie de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) exerce une pression considérable sur les systèmes de santé américains en nécessitant à la fois des ressources aiguës importantes et en mettant en danger les membres de l’équipe de santé par infection aérienne.1 De nombreux systèmes de santé américains envisagent maintenant de traiter les patients atteints de COVID-19 qui souffrent d’un arrêt cardiaque sur la base d’une présomption de faible survie après réanimation chez les patients atteints de COVID-19.2 Cependant, les données empiriques sur la survie en arrêt cardiaque aux États-Unis ne sont pas disponibles pour le moment. Pour éclairer ce débat, nous rapportons des données de survie à la suite d’une réanimation cardiopulmonaire dans une cohorte de patients gravement malades atteints de pneumonie ou de septicémie qui recevaient une ventilation mécanique dans une unité de soins intensifs (USI) au moment de l’arrestation.
En utilisant Get With The Guidelines -Resuscitation, un registre américain des patients en arrêt cardiaque à l’hospital3, nous avons identifié tous les patients adultes (âgés de 18 ans et plus) qui ont subi une réanimation cardiopulmonaire pour un événement d’arrêt cardiaque à l’hôpital index. Pour simuler notre cohorte d’étude au plus près de la population COVID-19, nous avons limité notre cohorte à 5690 patients hospitalisés en unité de soins intensifs avec un diagnostic de pneumonie ou de septicémie lors de l’hospitalisation et qui recevaient une ventilation mécanique au moment de l’arrestation de 2014 à 2018. Les résultats de l’étude comprenaient la survie jusqu’à la sortie, la survie avec un score de catégorie de performance cérébrale (CPC) de 1 (aucune à une déficience neurologique légère) et la survie avec un CPC de 1 ou 2 (pas pire qu’une incapacité modérée). Nous avons examiné les résultats de survie ci-dessus dans leur ensemble et stratifiés selon l’âge du patient (classé comme < 50, 50-59, 60-69, 70-79 et ≥80 ans), le rythme initial (asystolie ou activité électrique sans pulsation versus fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire sans pulsation) et si les patients recevaient des vasopresseurs intraveineux au moment de l’arrêt. Toutes les analyses ont été effectuées à l’aide de SAS. L’étude a été examinée par le Conseil d’examen institutionnel de l’Institut de cardiologie Mid America de l’Hôpital Saint Luke, qui a renoncé à l’exigence de consentement éclairé. En raison de la nature sensible des données collectées pour cette étude, des demandes d’accès à l’ensemble de données de chercheurs qualifiés formés aux protocoles de confidentialité des sujets humains peuvent être envoyées à Get Avec les Lignes directrices – Réanimation (org).
L’âge médian était de 65 ans. Tous les patients étaient localisés dans une unité de soins intensifs et recevaient une ventilation mécanique au moment de l’arrestation. Le rythme d’arrêt cardiaque initial était une asystole ou un PEA chez une majorité (87%) de patients et plus de la moitié (57%) recevaient également des vasopresseurs intraveineux au moment de l’arrêt. Le taux global de survie à la sortie était de 12,5 %. Le taux de survie avec CPC de 1 ou 2 était de 9,2% et celui avec CPC de 1 était de 6,2%.
Le tableau comprend les taux de survie globale, la survie avec un CPC de 1 ou 2 et la survie avec un CPC de 1 dans toutes les catégories de groupe d’âge, le rythme initial et le besoin de vasopresseurs. L’âge plus avancé, le rythme initial d’asystolie ou de POIS et l’utilisation de vasopresseurs ont été associés à de pires résultats de survie. Chez les patients ≥80 ans présentant une asystolie ou un PEA sous ventilation mécanique, le taux de survie global était de 6% et la survie avec CPC de 1 ou 2 était de 3,7%. La survie avec CPC de 1 dans ce groupe était de 1,7%. Parmi tous les patients atteints d’asystolie ou de PEA qui recevaient également des vasopresseurs (n = 2845, 50 % de la cohorte), <10 % des patients ont reçu un CPC de 1 ou 2 et < 7 % ont reçu un CPC de 1, tous groupes d’âge confondus. Les taux de survie correspondants avec une CPC de 1 ou 2 et une CPC de 1 étaient de 2,7% et 1,2% dans le groupe d’âge ≥80 ans avec asystole / PEA et sur vasopresseurs. Des modèles de survie similaires selon l’âge et l’utilisation de vasopresseurs ont été notés chez les patients atteints de fibrillation ventriculaire ou de tachycardie ventriculaire sans pulsation, bien que les taux globaux soient plus élevés que chez les patients atteints d’asystolie ou de PEA. Chez les patients < âgés de 50 ans, présentant une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire sans pulsation qui n’étaient pas sous vasopresseurs, la survie globale était de 26,1%, la survie avec une CPC de 1 ou 2 était de 22,0% et la survie avec une CPC de 1 était de 16,5%.
| Groupe d’âge | Asystole /POIS | VF / VT sans impulsion | ||
|---|---|---|---|---|
| Tous les Patients | Patients sous vasopresseurs | Tous les Patients | Patients sous vasopresseurs | Patients sous Vasopresseurs | 562 | 67 |
| Survie à la décharge | 16,8% | 10,1% | 26,1% | 17.9% |
| Survie avec un CPC de 1 ou 2 * | 12,9% | 8,3% | 22,0% | 15,9% |
| Survie avec un CPC de 1† | 9,9% | 6,3% | 16,5% | 11.9% |
| 50-59 y | ||||
| N | 945 | 533 | 23,3% | |
| Survie avec un CPC de 1 ou 2 * | 8. | 3,4% | 19,6% | 18,6% |
| Survie avec un CPC de 1† | 6,3% | 2,7% | 14,5% | 15.5% |
| 60-69 y | ||||
| N | 1305 | 773 | 198 | 107 |
| Survie à la décharge | 11,1% | 5,6% | 20,7% | 15,0% |
| Survie avec un CPC de 1 ou 2 * | 8.2% | 4,0% | 14,3% | 12,3% |
| Survie avec un CPC de 1† | 4,8% | 2,4% | 9,3% | 6.8% |
| 70-79 y | ||||
| N | 1110 | 645 | « rowspan= »1 »> 169 | 103 |
| Survie à la décharge | 8,6% | 4,8% | 20,1% | 13,6% |
| Survie avec un CPC de 1 ou 2 * | 6.0% | 3,0% | 14,7% | 12,5% |
| Survie avec un CPC de 1† | 3,6% | 2,1% | 10,1% | 7.10% |
| ≥80 y | ||||
| N | 629 | 332 | si vous avez des problèmes de survie à la décharge, n’hésitez pas à nous contacter pour plus d’informations sur les problèmes de santé et les problèmes de santé, veuillez nous contacter pour plus d’informations sur les problèmes de santé et les problèmes de santé. « rowspan= »1 »> 15,0% | 10,6% |
| Survie avec un CPC de 1 ou 2 * | 3.7% | 2,7% | 6,8% | 6,4% |
| Survie avec un CPC de 1† |
CPC indique la catégorie de performance cérébrale; PEA, activité électrique sans pulsation; VF, fibrillation ventriculaire; et VT, tachycardie ventriculaire. * Pour remédier aux données manquantes sur les scores de CPC, les taux de survie avec CPC de 1 ou 2 ont été calculés en déterminant la proportion de survivants avec CPC de 1 ou 2 parmi tous les survivants disposant de données de CPC disponibles et en multipliant cette proportion par le taux de survie global. † De même, les taux de survie avec CPC de 1 ont été calculés en déterminant la proportion de survivants avec CPC de 1 parmi tous les survivants disposant de données CPC disponibles et en multipliant cette proportion par le taux de survie global. Nous pensons que ces données peuvent aider à éclairer les discussions entre les patients, les fournisseurs et les dirigeants d’hôpitaux concernant les politiques de réanimation et les objectifs de soins dans le contexte de la pandémie de COVID-19, qui pose des défis sans précédent au système de santé américain. L’offre limitée de lits de soins intensifs, de ventilateurs mécaniques et d’équipements de protection individuelle pèse déjà énormément sur les systèmes de santé. Malgré cela, un article récent du Washington Post a noté que certains hôpitaux envisageaient déjà des ordonnances universelles de ne pas réanimer chez les patients atteints de COVID-19 confirmés, potentiellement des souhaits impérieux des patients et de leurs familles pour une réanimation.2 En outre, une discussion récente dans le BMJ a mis en évidence des défis similaires quant à la manière d’effectuer efficacement la réanimation dans ces circonstances.4 Bien que les données empiriques concernant les résultats de la réanimation chez les patients atteints de COVID-19 aux États-Unis ne soient pas disponibles pour le moment, une étude récente de Wuhan, en Chine, a révélé une survie globale de 2,9% chez 136 patients atteints de COVID-19 qui ont subi une réanimation cardiopulmonaire pour un arrêt cardiaque à l’hôpital.5 Cependant, l’extrapolation de ces résultats aux États-Unis doit être faite avec prudence. Premièrement, la survie en cas d’arrêt cardiaque à l’hôpital en Chine avant la pandémie de COVID-19 est importante pour le contexte. Une étude menée en 2016 à Beijing auprès de 1292 patients en arrêt cardiaque à l’hôpital dans 12 hôpitaux a révélé une survie globale de 9,1%6, ce qui est beaucoup plus faible par rapport à une survie médiane de ≈25% aux États-Unis. Deuxièmement, il est possible que la faible survie des patients atteints de COVID-19 rapportée dans l’étude de Wuhan soit en partie due au fait que l’hôpital était gravement submergé de patients atteints de COVID-19 et luttait pour fournir des soins intensifs et un soutien ventilatoire à de nombreux patients gravement malades (83% des patients inclus dans l’étude ont eu un arrêt cardiaque dans les services). Jusqu’à ce que des données empiriques sur la survie en arrêt cardiaque des patients atteints de COVID-19 aux États-Unis soient disponibles, nous pensons que les résultats de notre étude peuvent aider à éclairer le débat sur les soins de réanimation pour les patients atteints de COVID-19 aux États-Unis. Bien que nous ayons constaté de faibles taux globaux de survie et de résultats neurologiques dans une cohorte de patients en soins intensifs sélectionnés qui seraient les plus similaires aux patients gravement malades atteints de COVID-19, une grande hétérogénéité des résultats de survie en fonction des variables du patient, de l’arrêt cardiaque et du traitement était toujours présente. La probabilité de survie sans incapacité neurologique grave (CPC de 1 ou 2) variait de < de 3% à plus de 22% dans les sous-groupes de patients clés, tandis que la survie avec incapacité nulle à légère (CPC de 1) variait de ≈1% à 16,5%. Une telle variation des taux de survie suggère qu’une prescription générale d’ordonnances de ne pas réanimer chez les patients atteints de COVID-19 peut être injustifiée. Une telle politique globale ignore également le fait que l’expérience précoce de la pandémie aux États-Unis révèle qu’une grande proportion de patients atteints de COVID-19 sont < âgés de 50 ans et en bonne santé.7 L’arrêt cardiaque chez ces patients aura probablement un pronostic différent. De plus, alors que l’asystole ou le PEA peuvent être des rythmes plus fréquents en cas d’arrêt cardiaque chez les patients atteints de COVID-19 en raison de l’hypoxie et de l’insuffisance respiratoire associées, les patients peuvent également développer des arythmies ventriculaires dues à une myocardite associée et à un allongement de l’intervalle QTc (par exemple, en raison de traitements tels que l’hydroxychloroquine), qui peuvent être réversibles. Nous pensons qu’en l’absence de données de survie pour la réanimation chez les patients atteints de COVID-19, les cliniciens pourraient utiliser les données sur la survie présentées ici pour engager les patients et les familles dans des conversations significatives concernant la probabilité de survie en cas d’arrêt cardiaque en fonction de l’âge, du rythme de présentation et de la gravité de la maladie. Nos résultats doivent être interprétés avec soin. Bien que nous ayons sélectionné notre cohorte pour qu’elle soit aussi représentative que possible des patients atteints de COVID-19 (c’est-à-dire des patients atteints de pneumonie ou de septicémie sous assistance ventilatoire dans une unité de soins intensifs au moment de l’arrêt), les taux de survie rapportés ici représentent un scénario optimal. Il est possible que les patients atteints de COVID-19 qui arrêtent soient plus malades et puissent donc avoir une survie plus faible. De plus, les soins de réanimation chez les patients atteints de COVID-19 dans les établissements de santé risquent d’être retardés en raison de la nécessité d’enfiler un équipement de protection individuelle, ce qui peut entraîner une pire survie chez les patients atteints de COVID-19. Deuxièmement, la définition de la pneumonie et de la septicémie utilisée dans cette étude est basée sur la documentation du dossier médical, qui peut différer des autres critères (par exemple, les codes de diagnostic) utilisés pour identifier des patients similaires. Troisièmement, les données sur les scores de CPC manquaient chez 25,8% de tous les survivants, ce qui était similaire entre les sous-groupes de patients. Par conséquent, les calculs des résultats neurologiques étaient basés sur la proportion de survivants atteints de CPC 1 ou de CPC 1 et 2 parmi ceux ayant des scores de CPC documentés. Enfin, il est probable que les hôpitaux participant à l’Eeg Avec les Lignes directrices – Réanimation sont motivés pour améliorer la qualité des soins de réanimation et leur expérience peut ne pas être représentative des hôpitaux non participants. En conclusion, nous avons constaté que dans une cohorte de patients gravement malades sous ventilation mécanique, les résultats de survie après réanimation à l’hôpital n’étaient pas uniformément médiocres. Ces données peuvent aider à orienter les discussions entre les patients, les fournisseurs et les dirigeants d’hôpitaux pour discuter de l’utilisation appropriée de la réanimation pour les patients atteints de COVID-19. Sources de financementLe Dr Girotra est soutenu par une subvention pilote du Bureau VA de la santé rurale. Cette étude a été financée par les Instituts Nationaux de la Santé (R01HL123980, Co-PI: Dr Chan et Dr Nallamothu) et le Département des Anciens Combattants, Recherche sur les Services de Santé & Développement (IIR 17-045, Dr Nallamothu). Les opinions exprimées dans cet article sont celles des auteurs et ne représentent pas le Ministère des Anciens combattants. DivulgationsLe Dr Chan a reçu un financement de consultant de l’American Heart Association et d’Optum Rx. Le Dr Nallamothu reçoit des honoraires de l’American Heart Association pour son travail éditorial. Les autres auteurs ne rapportent aucun conflit. Notes de bas de page* Les Drs Chan et Nallamothu sont des auteurs principaux conjoints. Ce manuscrit a été envoyé à Dennis T. Ko, MD, MSc, rédacteur invité principal, pour examen par des experts arbitres, décision éditoriale et décision finale. Saket Girotra, MD, SM, Division des maladies cardiovasculaires, Université de l’Iowa Carver College of Medicine, Iowa City, IA 52242. E-mail edu
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