RECOMMANDATIONS DE TRAITEMENT À LA MÉNOPAUSE

REV CHIL OBSTET GINECOL 2005; 70(5): 340-345

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RECOMMANDATIONS DE TRAITEMENT DE LA MÉNOPAUSE

Marine Arriagada M. 1, Eugenio Arteaga U. 2, Marcelo Bianchi P. 3, Sergio Brantes G. 3, René Montaño V. 3, Eduardo Osorio F. 3, Mario Pardo S. 4, Carlos Rencoret V. 4, Eugenio Suarez P. 5, Oscar Valderrama C. 5, Isabel Valdivia B. 3, Paulina Villaseca D. 1,3

1 Ostéologie chilienne associée et Métabolisme minéral. 2Sociedad Chilena de Endocrinologie et Métabolismo. 3Sociedad Chilena de Climacterio. 4Sociedad Chilena de Mastología. 5Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología.

RÉSUMÉ

L’objectif de ce document est de fournir un guide pratique pour le traitement de la climatère, en raison de la confusion produite par l’étude WHI en 2002. HT ne doit être utilisé que lorsqu’il existe une indication claire de son utilisation. Le patient symptomatique est le principal bénéficiaire du traitement. Il n’existe pas d’autre traitement que l’œstrogène ou l’œstrogène/progestatif aussi efficace pour soulager la symptomatologie et réduire les fractures. La indicación de un tratamiento prolongado debe ser revisada anualmente.

PALABRAS CLAVES: Climaterio, menopausia, terapia hormonal de reemplazo, estudio WHI

RÉSUMÉ

L’objectif de ce document est de donner un guide pratique pour le traitement de la climactérie, en raison de la confusion produite par l’étude WHI en 2002. L’hormonothérapie substitutive doit être utilisée lorsqu’il existe une indication claire de son utilisation. Le patient symptomatique est le principal bénéficiaire du traitement. Une alternative aux œstrogènes ou aux œstrogènes / progestatifs dans le traitement efficace des symptômes et la réduction des fractures n’existe pas. L’indication d’un traitement prolongé doit être revue chaque année.

MOTS CLÉS: Climactérie, ménopause, hormonothérapie substitutive, l’étude WHI

INTRODUCTION

À Santiago, le 16 octobre 2004, s’est jointe à un groupe de médecins appartenant à la politique de différentes sociétés scientifiques liées au thème de la santé des femmes, pour élaborer ensemble un guide pratique du traitement pendant la climactérie. L’objectif est de fournir un document clair et consensuel compte tenu de la confusion qui s’est produite chez les médecins et les patients après l’apparition de l’étude WHI en 2002.

NOMENCLATURE

Dans ce document, la nomenclature suivante sera utilisée: HT: Hormonothérapie; TE: Œstrothérapie; PE: Œstrothérapie + progestatif; TEPs: séquentiel; TEPc: continu; TA: Thérapie aux androgènes; TSA: Thérapie aux œstrogènes + androgènes; TT: Thérapie aux tibolone.

IMPACT DE LA MÉNOPAUSE SUR LA SANTÉ

La climatérique produit un changement dans la physiologie des femmes qui peut être défavorable sur des aspects de leur santé et de leur qualité de vie.

CONSÉQUENCES DE LA MÉNOPAUSE

00001. Aménorrhée, infertilité.

00002. Symptômes vasomoteurs.

00003. Atrophie urogénitale.

00004. Effets sur la sexualité:

Associés à l’hypoestrogénisme: diminution du trophisme vaginal, dyspareunie et trouble de l’intégrité sensorielle

Associés à l’hypoandrogénisme: diminution de la libido et de la fonction de l’organe érectile féminin.

00005. Changements cognitifs: Dans les premiers stades de la post-ménopause, des changements défavorables dans la mémoire et la concentration, des changements dans la façon de penser et dans la capacité d’analyser peuvent être observés.

00006. Symptômes de type dépressif: La climatère peut provoquer des symptômes de type dépressif sans constituer une dépression chronique ou une dépression majeure. HT n’est pas un traitement de la dépression chronique ou de la dépression majeure, mais peut être un complément à un traitement spécifique.

00007. Troubles du sommeil: Associés à des symptômes vasomoteurs.

00008. Risque de démence: Il existe des controverses lors de la comparaison des études sur les effets de la TH, selon qu’elle est commencée vers le début de la vie ménopausique ou commencée après quinze ans de ménopause (étude des CAPRICES). Alors qu’un traitement précoce et prolongé semble réduire l’incidence de diverses démences à long terme, l’HTP peut augmenter légèrement le risque de démence, vasculaire et non vasculaire, et l’incidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les femmes de plus de 65 ans.

00009. Ostéoporose: Due à une résorption osseuse accrue, qui dépend directement du degré d’hypoestrogénisme. Il conditionne un plus grand risque de fractures, en particulier de la colonne vertébrale, de la hanche et de l’avant-bras.

000010. Risque cardiovasculaire: L’hypoestrogénisme augmente le risque coronarien en affectant négativement divers facteurs de risque cardiovasculaires.

000011. Coagulation: La post-ménopause est associée à une augmentation défavorable de certains facteurs de coagulation (fibrinogène, facteur VII, PAI-1).

000012. Composition corporelle: Il y a une augmentation et une redistribution de la masse grasse (tendance centripète) et une diminution de la masse musculaire. La résistance à l’insuline peut également se développer ou s’aggraver.

000013. Effets sur la peau: Des altérations trophiques de la peau avec une diminution du collagène et de l’élastine peuvent survenir.

INDICATIONS DE TH

00001. Symptomatologie climatérique: Les symptômes dérivés de l’instabilité vasomotrice (bouffées de chaleur, diaphorèse, insomnie) et la labilité émotionnelle liée à cette période sont atténués par HT.

00002. Atrophie Urogénitale: La sécheresse vaginale, la dyspareunie, les infections vaginales, le prurit vaginal, la dysurie et l’urgence de la miction s’améliorent avec HT. Si la seule indication de HT est une atrophie urogénitale, l’utilisation d’œstrogènes locaux doit être envisagée.

00003. Prévention et traitement de l’ostéoporose: La thérapie œstrogénique ou œstrogénique / progestative est efficace dans la prévention de l’ostéoporose et diminue le risque de fractures vertébrales, de la hanche et d’autres fractures ostéoporotiques. Le traitement par raloxifène diminue le risque de fracture vertébrale chez les femmes ménopausées atteintes d’ostéoporose. La thérapie à la tibolone améliore les marqueurs du renouvellement osseux et augmente la densité osseuse, il n’y a toujours pas de publications sur l’impact sur le risque de fracture ostéoporotique (étude LIFT en cours). La femme ménopausée atteinte du syndrome climatérique nécessitant un traitement hormonal prévient l’ostéoporose et le risque de fracture ostéoporotique. Chez la femme asymptomatique du point de vue du syndrome climatérique, qui nécessite un traitement contre l’ostéoporose, une alternative thérapeutique osseuse antirésorptive non hormonale telle que les bisphosphonates, le raloxifène, la calcitonine doit être préférée. Dans la prévention ou le traitement de l’ostéoporose, il est toujours obligatoire de recommander un apport adéquat en calcium (produits laitiers / supplément) et en vitamine D (exposition au soleil / supplément) et une activité physique régulière.

00004. Insuffisance ovarienne prématurée: L’insuffisance ovarienne prématurée est associée à de graves symptômes climatériques, à une altération de la sexualité et de la qualité de vie, à un risque élevé d’ostéoporose et éventuellement à un risque cardiovasculaire élevé. Les femmes touchées par cette pathologie ont une indication de HT au moins jusqu’à l’âge moyen de présentation de la ménopause.

CONTRE-INDICATIONS DE L’HTP

Il existe un groupe d’états cliniques dans lesquels l’HTP peut produire des risques plus importants que des avantages:

0000 – Début à un âge avancé ou après une longue période d’évolution depuis la ménopause (chez les femmes asymptomatiques)

0000 – États prothrombotiques ou thrombotiques actifs

0000 – Maladie coronarienne

0000 – accident vasculaire cérébral

0000 – Antécédents personnels de cancer du sein

0000 – Antécédents ou suspicion d’hyperplasie endométriale dépendante des œstrogènes de la tumeur, adénocarcinome de l’endomètre ou du col de l’utérus)

0000 – Saignement utérin d’étiologie inconnue non spécifié

0000 – Insuffisance hépatique aiguë

TRAITEMENT

OESTROGÈNE

La dose d’œstrogène doit être la plus faible qui atténue la symptomatologie vasomotrice, prévient la perte osseuse et prévient l’atrophie urogénitale.

Dose initiale:

–	0,5-1,0 mg	Estradiol oral
–	de 0,3 à 0,625 mg	œstrogènes conjugués
–	25-50 µg	Estradiol transdermique
–	0,5-1,0 mg	Gel d’estradiol

La dose peut être ajustée approximativement à 3 mois en fonction de de la réponse symptomatique.

Durée

0000 – La durée dépend de l’indication du traitement.

0000 – Le type, la dose et la voie d’administration doivent être réévalués chaque année.

0000 – Le maintien du traitement pour le soulagement de la symptomatologie peut être évalué avec un arrêt temporaire du traitement (ou une diminution de la dose) après 2 ou 3 ans d’utilisation.

0000 – Pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose, HT est une bonne alternative. Des alternatives thérapeutiques non hormonales doivent être envisagées dans le traitement de l’ostéoporose à long terme.

0000 – L’utilisation vaginale d’œstrogènes à action locale peut être indiquée à tout âge et utilisée pendant des périodes prolongées pour soulager la symptomatologie urogénitale.

PROGESTATIFS

0000 – Chez les femmes ayant un utérus, un progestatif doit être utilisé pour protéger l’endomètre.

L’utilisation de 0000 progestatifs n’est pas requise chez les patients sans utérus.

0000 – Dans les schémas séquentiels, la progestine doit être utilisée à des doses appropriées pendant 10 à 14 jours par mois.

0000 – Les preuves médicales actuelles ne soutiennent pas encore l’utilisation de progestatifs dans de longs cycles tous les 3 mois.

0000 – Des doses plus faibles de progestatif peuvent être utilisées avec une substitution œstrogénique à faible dose.

0000 – L’utilisation de progestatifs par voie vaginale semble une alternative intéressante mais sa sécurité n’est pas encore suffisamment prise en charge.

0000 – Il y a de plus en plus d’informations selon lesquelles les progestatifs couramment utilisés dans l’HT sont impliqués dans le risque de cancer du sein et affectent négativement les facteurs de risque cardiovasculaires.

Voies d’administration

0000 – La voie orale est la plus expérimentée. Il a comme inconvénient le premier effet de passage hépatique qui peut provoquer une augmentation des facteurs de coagulation, des triglycérides, de l’angiotensinogène et de la protéine C-réactive (CRP).

0000 – La voie transdermique est de choix chez les patients atteints d’hypertriglycéridémie, de maladie du foie et de migraine. Il n’augmente pas la CRP et n’augmenterait pas les facteurs de coagulation, il peut être avantageux chez les patients hypertendus. Son inconvénient est la possibilité d’irritation cutanée.

0000 – La voie vaginale convient et sans danger aux femmes présentant des symptômes urogénitaux et sans symptômes climatériques systémiques.

TIBOLONE

Est un stéroïde synthétique classé comme STÉAR (régulateur sélectif des tissus de l’activité œstrogénique), étant un pro-médicament à activité progestative, androgénique et œstrogénique. Soulage les symptômes vasomoteurs de la ménopause, protège les tissus urogénitaux, a des effets bénéfiques sur l’humeur et la libido, préserve la masse osseuse et n’augmente pas la densité mammaire radiologique chez la plupart des utilisatrices. Son effet sur le risque de cancer du sein n’est pas clair (étude LIBERATE en cours). Son effet sur la prévention des fractures n’a pas encore été établi, mais est en cours d’évaluation dans l’étude LIFT.

SERMs (Raloxifène)

Autorisé pour la prévention et le traitement de l’ostéoporose; diminue le risque de fractures vertébrales chez les femmes ménopausées ostéoporotiques. Aucune action sur la symptomatologie vasomotrice ou le tissu urogénital. Des études sont en cours sur son effet sur le système cardiovasculaire (étude RUTH) et sur la chimioprévention du cancer du sein (étude STAR). Dans l’étude MORE chez les femmes ostéoporotiques, elle a démontré une réduction du risque cardiovasculaire chez les femmes présentant des facteurs de risque cardiovasculaires et une prévention du cancer du sein.

Les PHYTOESTROGÈNES

ne sont pas considérés comme des médicaments, par conséquent, des études d’efficacité et d’innocuité ne sont pas nécessaires. La plupart des études cliniques publiées ne montrent aucune action significative sur les symptômes vasomoteurs et les os. Leur sécurité clinique n’est pas non plus suffisamment étayée.

REMPLACEMENT HORMONAL ET CANCER

Sein

0000 – Le risque de cancer du sein augmente proportionnellement à l’âge de la femme.

0000 – Chez les femmes âgées de 50 à 59 ans, le risque de cancer du sein invasif est d’environ 27 pour 10.000 femmes / an.

0000 – Plusieurs études d’observation publiées montrent une faible association entre l’utilisation de HT et le risque de cancer du sein.

0000 – Dans l’étude WHI, dans sa branche combinée d’œstrogènes et de progestatifs, chez les femmes âgées de 50 à 79 ans (moyenne de 63,2 ans), une augmentation discrète du risque absolu de cancer du sein est rapportée, de 8 cas supplémentaires pour 10 000 femmes ans (équivalent à 0,08% de risque individuel).

0000 – La légère augmentation du risque a été associée à un effet favorisant la croissance de tumeurs préexistantes diagnostiquées précocement et n’ayant pas d’effet cancérigène.

0000 – Le risque accru de cancer du sein est associé à la durée d’exposition à l’HT combinée et revient à celui d’une non utilisatrice d’HT dans les 2 à 5 ans suivant l’arrêt du traitement.

0000 – Le deuxième volet de l’étude WHI, la plus grande étude randomisée avec des œstrogènes seuls chez des femmes hystérectomisées, ne montre pas de risque accru de cancer du sein invasif à 6,8 ans d’utilisation.

0000 – Il existe de plus en plus d’informations sur le rôle négatif de certains progestatifs dans le risque de cancer du sein

0000 – Il n’existe aucune preuve scientifique que les résultats de l’étude WHI puissent être extrapolés à l’utilisation d’autres schémas, avec différents types d’œstrogènes et de progestatifs, voies d’administration et autres doses.

Ovaire

0000 – Certaines études publiées ont suggéré une légère augmentation de l’incidence. Cependant, les preuves sont insuffisantes pour établir une relation entre l’utilisation de HT et le risque de cancer de l’ovaire après la ménopause.

0000 – La mortalité due au cancer de l’ovaire au Chili n’a pas changé de manière significative au cours de la dernière décennie.

Endomètre

0000 – Il existe suffisamment de preuves pour le risque accru de cancer de l’endomètre avec l’utilisation d’œstrogènes seuls. Le risque dépend de la dose et du temps d’exposition.

0000 – L’ajout d’un progestatif à la dose et à la durée appropriées ramène le risque à sa valeur de base.

Cervicoutérine

0000 – Il n’y a aucune preuve d’une relation possible entre le cancer du col de l’utérus et l’HT.

0000 – Chez les patients atteints de ce type de cancer, il n’y aurait actuellement aucune contre-indication à l’utilisation de HT, sauf en cas d’adénocarcinome dépendant des œstrogènes.

Côlon

0000 – De nombreuses études publiées suggèrent une diminution du risque avec l’utilisation de HT.

0000 – L’étude WHI dans son bras de thérapie combinée a démontré une réduction significative du risque de cancer du côlon. Cependant, la branche des œstrogènes n’a montré aucun changement de risque.

HT ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE

0000 – Les maladies coronariennes, les accidents vasculaires cérébraux et les maladies thromboemboliques augmentent avec l’âge.

0000 – L’hypoestrogénisme affecte négativement plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires et l’HT modifie favorablement la plupart de ces facteurs de risque. Cependant, les études de prévention primaire et secondaire ont montré un risque coronarien accru, un accident vasculaire cérébral et une maladie thromboembolique chez les utilisateurs de HT.

0000 – L’augmentation de l’infarctus du myocarde chez les femmes de l’étude WHI, rama E + P, s’est produite principalement chez celles qui ont commencé l’HT avec plus de 10 ans de postménopause et chez celles qui avaient des marqueurs inflammatoires plus élevés (CRP, IL-6). Il n’y avait pas de risque accru d’infarctus du myocarde dans la branche E pure de l’étude WHI.

0000 – Il n’y a pas suffisamment de preuves sur l’effet de l’HT et du risque cardiovasculaire dans les premières années postménopausées, mais le risque cardiovasculaire à ce stade est faible. Les informations disponibles sur la prévention primaire avec HT dès le début de la ménopause suggèrent une cardioprotection, mais il n’y a pas d’études randomisées concluantes.

Le 0000-HT ne doit pas être initié dans le seul but de prévenir ou de traiter une maladie coronarienne, ni chez les femmes ayant des antécédents de maladie coronarienne, présentant un risque élevé de maladie thromboembolique ou ayant des antécédents d’accident vasculaire cérébral. Chez ces femmes, le risque / bénéfice individuel doit être évalué pour décider de l’initiation et / ou du maintien de la TH en présence du syndrome climatérique.

CONCLUSION

HT ne doit être utilisé que lorsqu’il existe une indication claire de son utilisation. Le patient symptomatique est le principal bénéficiaire du traitement. Il n’existe pas d’autre traitement que l’œstrogène ou l’œstrogène/progestatif aussi efficace pour soulager la symptomatologie et réduire les fractures. L’indication d’un traitement prolongé doit être revue chaque année et nécessite une surveillance étroite du patient.

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