Présentation du patient
Un homme de 6 ans est venu à la clinique avec des antécédents de rhinite allergique saisonnière. La loratadine contrôlait généralement bien ses symptômes, mais ce printemps semblait être pire que d’habitude. Sa mère lui donnait le médicament le matin, mais le soir, il avait des éternuements accrus, des yeux larmoyants et sa bouche démangeait. Il avait également des problèmes de sommeil à cause de la rhinorrhée accrue et était plus fatigué pendant la journée. « J’ai commencé à lui donner du Benadryl® la nuit pour essayer de l’aider à dormir”, a-t-elle déclaré. « Le médicament ne fonctionne tout simplement pas.”Les antécédents médicaux ont révélé un eczéma atopique léger, deux épisodes de bronchospasme qui répondaient à l’albutérol et une rhinite allergique saisonnière qui était pire au printemps et à l’automne. Les antécédents familiaux étaient positifs pour l’asthme induit par l’exercice et les allergies saisonnières des deux côtés de la famille. L’examen des systèmes a été négatif.
L’examen physique pertinent a montré un garçon en bonne santé avec des paramètres de croissance normaux. Ses yeux avaient des cireurs allergiques et des pavés de la conjonctive palpébrale. Il y avait une légère rougeur de la conjonctive bulbaire bilatéralement. Son nez montrait une rhinorrhée abondante et claire avec des cornets marécageux sans polypes. Ses poumons étaient clairs. Sa peau présentait une légère kératose pilaire sur le haut des bras. Le reste de son examen a été négatif.
Le diagnostic de rhinite allergique saisonnière et de conjonctivite ne répondant pas à son traitement antihistaminique régulier a été posé. Le médecin a recommandé de passer à la cétirizine et d’utiliser plus de médicaments que ce qui était sur l’étiquette. Il a dit: « Les allergologues aiment ce médicament parce qu’il semble fonctionner sans beaucoup d’effets secondaires, et vous pouvez utiliser beaucoup de ce médicament. Nous pouvons l’augmenter pour aider ses symptômes. »Il a poursuivi: « Pour votre fils, je commencerais par 20 mg ou deux comprimés le matin, mais après quelques jours s’il a toujours des problèmes, ajoutez un autre comprimé la nuit. Si cela ne fonctionne pas, vous pouvez ajouter une autre tablette. Ce serait 40 mg par jour. Si vous regardez l’étiquette, elle ne vous indiquera que 10 mg par jour. C’est un médicament très sûr, mais commençons bas et voyons combien il a besoin pour soulager ses symptômes. Au fur et à mesure que les choses s’améliorent avec l’été, vous pouvez également diminuer la quantité de médicament. »Le médecin a également prescrit des gouttes ophtalmiques antihistaminiques pour aider à contrôler les symptômes oculaires, mais sa mère ne voulait pas utiliser de stéroïdes nasaux à ce moment-là. « Appelez-moi dans environ 5 jours et dites-moi comment les choses se passent, et nous pourrons décider s’il a besoin de plus de médicaments et de continuer les gouttes pour les yeux”, a-t-il demandé. L’évolution clinique du patient au cours des deux semaines suivantes lui a montré qu’il avait besoin de 20 mg BID pour contrôler ses symptômes, mais il n’utilisait plus ses gouttes pour les yeux. Il n’avait pas d’effets secondaires de médicaments et était capable de dormir et de jouer. Au cours des mois suivants, le garçon a pu réduire la cétirizine à 10 mg par jour en été, mais avait besoin de 20 mg de cétirizine à nouveau à l’automne.
Discussion
Les antihistaminiques sont disponibles depuis plus de 70 ans. Les antihistaminiques H1 originaux, bien qu’efficaces dans la rhinite allergique traitée, l’urticaire et d’autres problèmes allergiques, ont facilement pénétré la barrière hémato-encéphalique et provoqué une somnolence. Les antihistaminiques H1 de deuxième génération plus récents ont beaucoup moins d’effets secondaires somnolents en raison d’une mauvaise pénétrance.
La fexofénadine (Allegra®), la desloratadine (Claritin®) et la lévocétirizine (Zyrtec®) sont aujourd’hui des antihistaminiques H1 couramment utilisés aux États-Unis. Auparavant, l’astémazole (Hismanal®) et la Terfanadine (Seldane®) ont été utilisés mais ont été retirés en raison de problèmes d’arythmies cardiaques avec une propension à prolonger l’intervalle QT. La fexofénadine dans les études a le même effet producteur de somnolence que le placebo. La desloratadine et la cétirizine peuvent toutes deux avoir des effets sédatifs.
La cétirizine est largement et rapidement absorbée par l’intestin, ce qui permet un début d’action rapide. Il interagit avec les récepteurs cibles à des concentrations efficaces, et les organes où il ne serait pas efficace ou toxique sont évités. Il n’y a pas de métabolisme hépatique (évitant ainsi de nombreuses interactions médicamenteuses potentielles) et le médicament est excrété sous forme inchangée par le rein. La demi-vie est d’environ 10,5 heures chez l’adulte. La cétirizine a une affinité de liaison plus élevée pour les récepteurs que d’autres médicaments similaires, elle a donc « aun début plus puissant, plus rapide et une durée d’action plus longue when » lorsqu’elle est utilisée pour la rhinite allergique saisonnière. « herevoici des preuves que le traitement continu par la cétirizine est plus efficace que le traitement à la demande pour obtenir un contrôle inflammatoire et clinique significativement plus important chez les patients.”La cétirizine n’a pas d’effets secondaires cardiotoxiques et est un médicament de grossesse de catégorie B (= sans danger pour le fœtus animal et aucune étude humaine disponible). Il est excrété dans le lait maternel, il n’est donc pas recommandé pendant la lactation. La cétirizine est contre-indiquée chez les personnes présentant une hypersensibilité connue à ses composants ou à l’hydroxyzine.
Point d’apprentissage
La cétirizine est un médicament sûr et efficace, et pour cette raison, certains allergologues l’utiliseront hors étiquette à des doses plus élevées. Comme chaque fois qu’un médicament est utilisé hors étiquette, il est important de surveiller de près l’efficacité du patient et en particulier les effets secondaires potentiels. C’est le métabolite humain de l’hydroxyzine (Atarax®) qui est utilisé pour l’urticaire/prurit sévère et la rhinite allergique saisonnière.
Le dosage normal de la cétirizine est le suivant:
6 mois – 2 ans, 2,5 mg par jour pour BID
2-5 ans, 2,5 mg par jour pour BID
6-11 ans, 5-10 mg par jour pour BID
>12 ans, 5-10 mg par jour pour BID
L’hydroxyzine est souvent utilisée à des doses de 2 mg / kg / jour jusqu’à 75 mg ENCHÈRE. L’hydroxyine en cétirizine comme équivalent est de 25 mg d’hydroxyzine en équivalent cétirizine 10-20 mg (communication personnelle avec l’allergologue pédiatrique).
Ainsi pour une dose d’hydroxyzine de 75 mg/dose, la dose de cétirizine serait de 30 à 60 mg/dose. En utilisant un poids moyen de 20 kg pour l’enfant de 6 ans ci-dessus, la dose serait de 16 à 30 mg / dose. Ainsi, le médecin ci-dessus commençant à 20 mg une fois par jour était dans cette plage et la quantité dont l’enfant avait besoin pour contrôler ses symptômes (40 mg / jour) était également dans cette plage.
Un surdosage rapporté chez un adulte de 150 mg a provoqué une somnolence mais aucun autre problème. Un surdosage d’environ 180 mg chez un patient de 18 mois a provoqué de l’agitation, de l’irritabilité puis de la somnolence. Il n’y avait pas d’autres problèmes.
Questions pour une discussion plus approfondie
1. Quelles sont les indications d’utilisation des stéroïdes intranasaux pour les rhinites allergiques saisonnières?
2. Quelles sont les indications d’utilisation des gouttes ophtalmiques antihistaminiques pour la conjonctivite allergique?
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- Maladie: Rhinite allergique saisonnière / Allergie / Médicaments contre la toux et le Rhume
- Symptôme / Présentation: Rhinite / Yeux rouges
- Spécialité: Allergie / Maladies pulmonaires / Pharmacologie / Toxicologie
- Âge: Âge scolaire
Pour en savoir plus
Pour consulter les articles de revue pédiatrique sur ce sujet de l’année écoulée, consultez PubMed.
Des informations sur la médecine fondée sur des données probantes sur ce sujet peuvent être trouvées à l’adresse suivante: SearchingPediatrics.com , le National Guideline Clearinghouse et la Base de données Cochrane des revues systématiques.
Des prescriptions d’information pour les patients sont disponibles sur MedlinePlus pour ces sujets: Allergies et Médicaments contre la toux et le rhume.
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Cétirizine. La liste. Disponible sur Internet à l’adresse http://www.rxlist.com/zyrtec-drug.htm (rév. 16/05/2007, cité le 26/05/2014).
Zhang L, Cheng L, Hong J. L’utilisation clinique de la cétirizine dans le traitement de la rhinite allergique. Pharmacologie. 2013;92(1-2):14-25.
Église MK, église DS. Pharmacologie des antihistaminiques. Dermatol indien. 2013 Mai; 58 (3): 219-24.
Compétences de l’ACGME mises en évidence par le cas
1. Lorsqu’il interagit avec les patients et leurs familles, le professionnel de la santé communique efficacement et adopte des comportements bienveillants et respectueux.
2. Des informations essentielles et précises sur les patients sont collectées.
3. Des décisions éclairées sur les interventions diagnostiques et thérapeutiques sont prises en fonction des informations et des préférences du patient, des preuves scientifiques à jour et du jugement clinique.
4. Des plans de gestion des patients sont élaborés et mis en œuvre.
5. Les patients et leurs familles sont conseillés et éduqués.
8. Des services de soins de santé visant à prévenir les problèmes de santé ou à maintenir la santé sont fournis.
10. Une approche de réflexion expérimentale et analytique de la situation clinique est démontrée.
11. Les sciences fondamentales et cliniquement favorables appropriées à leur discipline sont connues et appliquées.
12. Les preuves issues d’études scientifiques liées aux problèmes de santé des patients sont localisées, évaluées et assimilées.
13. Des informations sur d’autres populations de patients, en particulier la plus grande population à partir de laquelle ce patient est tiré, sont obtenues et utilisées.
17. Une relation thérapeutique et éthique avec les patients est créée et maintenue.