Figure 3: Various « two-part” fractures.
« Four-part fractures » (Figure 5) have displacement acrossfracture lines between all four parts.
De plus, les blessures peuvent inclure des fractures de la surface articulaire (fractures de fractionnement de la tête et fractures d’impaction) et une perturbation de l’articulation glénohumérale (luxation de la fracture).
La tomodensitométrie peut être utile pour évaluer l’atteinte articulaire, le degré de déplacement, les fractures d’empreinte et les fractures du bord glénoïde. Cela peut également être utile lorsque l’obtention d’une vue axillaire n’est pas possible.
L’IRM n’est généralement pas indiquée sauf si l’intégrité de la coiffe des rotateurs doit être évaluée.
Mise en garde: La classification de Neer/Codman est utilisée de manière ubiquitaire, bien qu’elle ait été jugée assez peu fiable (~ 50%) dans les études rapportées. Malheureusement, les tomodensitogrammes n’aident pas beaucoup non plus. Cela pourrait être fonction des critères arbitraires de 1 cm et 45 degrés. Il peut être préférable de ”surcharger » le déplacement dans certains cas: par exemple, traiter une fracture de tubérosité supérieure en une partie comme une fracture en deux parties, car le fragment peut facilement empiéter même s’il n’est déplacé que de 9 mm ou 40 degrés.
Épidémiologie
Les fractures de l’humérus proximal représentent environ 5% de toutes les fractures. L’incidence est de 300 000 par an. Le mécanisme est soit par un traumatisme à haute énergie chez les jeunes individus, soit par des chutes à faible énergie chez les personnes âgées. Les personnes âgées subiront une fracture à la suite d’une chute, surtout s’il existe une ostéoporose sous-jacente. Plus des 2/3 des fractures humérales proximales sont subies par les femelles. La plupart des fractures de l’humérus proximal (85%) ne sont pas déplacées.
Diagnostic différentiel
La liste des diagnostics possibles pouvant expliquer la présentation typique d’une fracture de l’humérus proximal comprend une luxation de l’épaule, une séparation de l’articulation AC ou une lésion de l’omoplate, de la colonne vertébrale ou des côtes. Notez que, surtout chez les patients traumatisés à haute énergie, les blessures concomitantes sont fréquentes. Ainsi, la présence d’une fracture de l’humérus proximal n’exclut pas un deuxième diagnostic musculo-squelettique. Il est également important d’exclure le diagnostic de pneumothorax et d’hémothorax; lésion du nerf axillaire, suprascapulaire ou du plexus brachial; et des lésions de l’artère axillaire. Les dommages à la coiffe des rotateurs sont fréquents avec les fractures déplacées.
Drapeaux rouges
Les fractures de l’humérus proximal avec plaies ouvertes (ou plaies ouvertes imminentes, par exemple une tente de la peau par des fragments d’os) nécessitent une intervention orthopédique urgente.
Les patients peuvent signaler des paresthésies ou une diminution de la sensation due à un gonflement diffus; une évaluation neurovasculaire détaillée est justifiée, en particulier dans le cadre de tels symptômes. Le nerf le plus souvent blessé est le nerf axillaire et il peut être testé même sans bouger l’épaule en évaluant la sensation sur le muscle deltoïde et en vérifiant au moins la contraction deltoïde isométrique.
Les impulsions périphériques peuvent rester palpables en raison de la circulation collatérale. Une lésion vasculaire peut être suspectée en raison d’un mécanisme ou de signes d’hématome en expansion.
Une fracture résultant d’une simple chute d’une hauteur debout suggère une ostéoporose, ainsi que des maladies sous-jacentes qui provoquent une chute.
Une indentation visible de la peau sous l’acromion (un sillon sous-acromial) peut suggérer une luxation de l’articulation glénohumérale.
Options de traitement et résultats
Les fractures peu déplacées (fracture en une partie) peuvent être traitées avec une courte immobilisation dans une élingue (10-14 jours) avec un mouvement précoce de l’épaule sous la forme d’exercices pendulaires par la suite. Il est préférable de différer la thérapie par le mouvement passif ou l’amplitude des mouvements assistée par un mouvement actif jusqu’à ce que l’union osseuse se soit produite (généralement 6 à 12 semaines après la blessure).
Le traitement des fractures en deux parties dépend des parties impliquées. Les fractures anatomiques du cou, souvent associées à une perturbation de l’approvisionnement en sang, sont difficiles à traiter sans chirurgie. En revanche, les fractures chirurgicales du cou et de la tubérosité moindre peuvent généralement guérir de manière adéquate avec un traitement non opératoire. Une plus grande tubérosité les fractures en deux parties sont plus susceptibles de nécessiter une fixation chirurgicale, soit pour réparer le dysfonctionnement de la coiffe des rotateurs qui accompagne la fracture, soit pour empêcher l’impact d’un fragment avec une traduction supérieure.
La prise en charge des fractures de l’humérus proximal en trois et quatre parties dépend de multiples facteurs et les indications chirurgicales précises ne sont pas encore définies. La plupart des fractures déplacées en trois et quatre parties chez des patients physiologiquement plus jeunes sont gérées par une intervention chirurgicale. La prise en charge non opératoire de patients présentant des exigences fonctionnelles plus faibles peut également être couronnée de succès.
Les options de traitement chirurgical comprennent les suivantes:
Avec une réduction fermée et une fixation percutanée, la fracture est réduite sous guidage fluoroscopique et les fils sont insérés par voie percutanée. L’objectif est de stabiliser suffisamment la fracture pour permettre un mouvement sans dissection chirurgicale excessive. Le nerf axillaire, la veine céphalique et l’artère circonflexe humérale postérieure sont tous à risque avec cette technique. De plus, la réduction fermée et la fixation percutanée ne sont pas susceptibles de fonctionner dans l’os ostéoporotique ou s’il y a comminution. Enfin, une deuxième opération peut être nécessaire pour le retrait des broches.
Une réduction ouverte et une fixation interne peuvent également être utilisées (figure 6). Ici, après l’exposition de la fracture de l’humérus proximal, les fragments sont réduits. Ceci est ensuite suivi d’une fixation interne avec des plaques ou des sutures.
Figure 6: Une fracture de l’humérus proximal avant (à gauche) et après (à droite) fixation chirurgicale. (avec l’aimable autorisation de Jaimo Ahn, MD, PhD, FACS)
Les plaques de verrouillage sont couramment utilisées dans l’humérus proximal. La fixation de la plaque est souvent augmentée par des sutures.
L’utilisation d’un dispositif intramédullaire est une approche moins invasive, car une dissection complète n’est pas nécessaire; mais il faut bien sûr rappeler que l’insertion de l’ongle nécessite une violation de l’insertion supra-épineuse (ou si un point de départ plus médial est choisi, la surface articulaire supérieure elle-même).
Les fractures qui ont peu de chances de bien guérir (en particulier lorsque la tête humérale n’est pas récupérable ou qu’il existe une arthrite préexistante étendue) peuvent être traitées avec un remplacement articulaire conventionnel ou un remplacement total de l’épaule inversé (figures 7 et Figure 8). Ce dernier est choisi en cas de carence de la coiffe des rotateurs.
Bien que la prise en charge non opératoire puisse entraîner un certain degré de malunion ou de perte de mouvement, une approche non opératoire peut toujours être souhaitable chez certains patients à faible demande. La prise en charge non opératoire évite bien sûr les coûts et les complications potentielles associés à une intervention chirurgicale, et une certaine perte de mouvement ou de déformation est généralement bien tolérée par les patients à faible demande.
En général, les fractures de l’humérus proximal non déplacées guérissent de manière fiable avec un bon retour fonctionnel.
Les fractures déplacées nécessitant une intervention chirurgicale ont des résultats moins favorables. Même avec une guérison complète, il y a souvent une composante d’arthrofibrose et de mouvement perdu.
Les fractures en quatre parties présentent un risque particulièrement élevé de développer une ostéonécrose en raison de la perturbation de l’apport sanguin à la tête.
Les fractures de l’humérus proximal peuvent avoir un effet néfaste significatif sur la qualité de vie du patient au-delà de la question de la fonction du bras. Les blessures à l’épaule ont tendance à perturber le sommeil, par exemple, et il peut être difficile de prendre une douche pendant la période de guérison.
Une mauvaise qualité osseuse sous forme d’ostéopénie ou d’ostéoporose est un facteur de risque majeur de fracture de l’humérus proximal. En conséquence, certains patients avec cette fracture survivent à la blessure à l’épaule, mais subissent ensuite une autre fracture plus dévastatrice ailleurs (par exemple, la hanche).
Facteurs de risque et prévention
L’ostéoporose et la chute sont les principaux facteurs de risque (modifiables) de fracture de l’humérus proximal. La réduction des risques implique le maintien d’une densité minérale osseuse adéquate (DMO) et la diminution du risque de chutes. Chez les patients ostéopathiques ou ostéoporotiques, un traitement pharmacologique comprenant une supplémentation en calcium et en vitamine D ainsi que des bisphosphonates et d’autres traitements médicamenteux s’est avéré efficace pour réduire le risque de fractures. Pour les patients présentant des comorbidités qui les exposent à un risque de chute (comme un accident vasculaire cérébral), l’ergothérapie peut être utile.
Miscellany
La classification des fractures humérales proximales est souvent associée au Dr Charles Neer, mais le Dr Neer lui-même a crédité E. A. Codman (Figure 9). Codman a eu de nombreuses réalisations (y compris la notion de collecte de données ouvertes, l’accomplissement que le Groupe CODMAN honore), mais son analyse anatomique de l’humérus proximal est parmi les plus importantes.
Termes clés
Plus grande tubérosité, moins tubéreuse, cou chirurgical, cou anatomique, nerf axillaire, ostéonécrose, réduction fermée, arthroplastie totale de l’épaule
Compétences
Décrire les motifs de fracture observés sur les rayons X simples. Effectuer un examen neurologique du membre supérieur, en évaluant les dermatomes sensoriels pertinents et en test moteur des groupes musculaires associés aux nerfs radial, médian, ulnaire, interosseux antérieur, interosseux postérieur, musculocutané et axillaire.
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