Prévention et prise en charge de l’hémorragie post-partum

TABLEAU 1

Le Dispositif mnémonique « Quatre Ts” pour les causes d’hémorragie post-partum

‘incidence approximative (%)

Quatre Ts	Cause	Incidence approximative (%)

Tissu

Tissu retenu, placenta invasif
Thrombine	Coagulopathies

TON

L’atonie utérine est la cause la plus fréquente d’hémorragie post-partum.28 Étant donné que l’hémostase associée à la séparation placentaire dépend de la contraction du myomètre, l’atonie est traitée initialement par compression utérine bimanuelle et massage, suivie de médicaments favorisant la contraction utérine.

Massage utérin

Un flux sanguin rapide après l’accouchement du placenta doit alerter le médecin pour effectuer un examen bimanuel de l’utérus. Si l’utérus est mou, le massage est effectué en plaçant une main dans le vagin et en poussant contre le corps de l’utérus tandis que l’autre main comprime le fond d’œil par le haut à travers la paroi abdominale (Figure 2).29 L’aspect postérieur de l’utérus est massé avec la main abdominale et l’aspect antérieur avec la main vaginale.

Agents utérotoniques

Les agents utérotoniques comprennent l’ocytocine, les alcaloïdes de l’ergot et les prostaglandines. L’ocytocine stimule la contraction rythmique du segment supérieur du myomètre, ce qui resserre les artères spirales et diminue le flux sanguin dans l’utérus.30 L’ocytocine est un traitement de première intention efficace pour l’hémorragie post-partume31; 10 unités internationales (UI) doivent être injectées par voie intramusculaire, ou 20 UI dans 1 L de solution saline peuvent être perfusées à raison de 250 mL par heure. Jusqu’à 500 mL peuvent être perfusés en 10 minutes sans complications.10

La méthylergonovine (méthergine) et l’ergométrine (non disponibles aux États-Unis) sont des alcaloïdes de l’ergot qui provoquent une contraction généralisée du muscle lisse dans laquelle les segments supérieur et inférieur de l’utérus se contractent de manière tétanique.32 Une dose typique de méthylergonovine, 0,2 mg administrée par voie intramusculaire, peut être répétée au besoin à des intervalles de deux à quatre heures. Parce que les agents alcaloïdes de l’ergot augmentent la pression artérielle, ils sont contre-indiqués chez les femmes souffrant de préclampsie ou d’hypertension.33 Les autres effets indésirables comprennent les nausées et les vomissements.33

Les prostaglandines améliorent la contractilité utérine et provoquent une vasoconstriction.34 La prostaglandine la plus couramment utilisée est la 15-méthyl prostaglandine F2a, ou carboprost (hémabate). Le Carboprost peut être administré par voie intramyométrique ou intramusculaire à la dose de 0,25 mg; cette dose peut être répétée toutes les 15 minutes pour une dose totale de 2 mg. Il a été prouvé que le carboprost contrôlait l’hémorragie chez jusqu’à 87% des patients.35 Dans les cas où elle n’est pas efficace, une chorioamnionite ou d’autres facteurs de risque d’hémorragie sont souvent présents.35 L’hypersensibilité est la seule contre-indication absolue, mais le carboprost doit être utilisé avec prudence chez les patients souffrant d’asthme ou d’hypertension. Les effets secondaires comprennent des nausées, des vomissements, de la diarrhée, de l’hypertension, des maux de tête, des bouffées vasomotrices et une pyrexie.34

Le Misoprostol est une autre prostaglandine qui augmente le tonus utérin et diminue les saignements post-partum.36 Le Misoprostol est efficace dans le traitement de l’hémorragie post-partum, mais des effets secondaires peuvent limiter son utilisation.28,37 Il peut être administré par voie sublinguale, orale, vaginale et rectale. Les doses varient de 200 à 1 000 mcg; la dose recommandée par FIGO est de 1 000 mcg administrée par voie rectale.28,37,38 Des pics plus élevés et des doses plus élevées sont associés à plus d’effets secondaires, notamment des frissons, une pyrexie et une diarrhée.28,39 Bien que le misoprostol soit largement utilisé dans le traitement des hémorragies post-partum, il n’est pas approuvé par la Food and Drug Administration des États-Unis pour cette indication.

TRAUMATISME

Les lacérations et les hématomes résultant d’un traumatisme à la naissance peuvent entraîner une perte de sang importante qui peut être atténuée par une hémostase et une réparation rapide. Des sutures doivent être placées si une pression directe n’arrête pas le saignement. L’épisiotomie augmente la perte de sang et le risque de déchirures du sphincter anal, 11, 12, 40 et cette procédure doit être évitée à moins qu’un accouchement urgent ne soit nécessaire et que le périnée soit considéré comme un facteur limitant.14

Les hématomes peuvent se présenter sous la forme d’une douleur ou d’une modification des signes vitaux disproportionnée par rapport à la quantité de perte de sang. Les petits hématomes peuvent être gérés avec une observation étroite.41 Patients présentant des signes persistants de perte de volume malgré le remplacement du liquide, ainsi que ceux présentant des hématomes volumineux ou élargis, nécessitent une incision et une évacuation du caillot.41 La zone concernée doit être irriguée et les vaisseaux saignants ligaturés. Chez les patients présentant un suintement diffus, une fermeture en couches aidera à sécuriser l’hémostase et à éliminer l’espace mort.

Inversion utérine

L’inversion utérine est rare, se produisant dans 0,05% des accouchements.10 La gestion active de la troisième étape du travail peut réduire l’incidence de l’inversion utérine.42 L’implantation fundale du placenta peut entraîner une inversion; les rôles de la pression fundale et de la traction excessive du cordon sont incertains.10 L’utérus inversé apparaît généralement sous la forme d’une masse gris bleuâtre dépassant du vagin. Les effets vasovagaux produisant des changements de signes vitaux disproportionnés par rapport à la quantité de saignements peuvent être un indice supplémentaire. Le placenta est souvent encore attaché et doit être laissé en place jusqu’à la réduction.42 Tout doit être fait pour remplacer rapidement l’utérus. La méthode de réduction de Johnson commence par saisir le fond d’œil saillant (Figure 3A29) avec la paume de la main et les doigts dirigés vers le fornix postérieur (Figure 3B29). L’utérus est remis en position en le soulevant à travers le bassin et dans l’abdomen (Figure 3C29).43 Une fois l’utérus rétabli, des agents utérotoniques doivent être administrés pour favoriser le tonus utérin et prévenir les récidives. Si les premières tentatives de remplacement de l’utérus échouent ou si un anneau de contraction cervicale se développe, l’administration de sulfate de magnésium, de terbutaline (Brethine), de nitroglycérine ou d’anesthésie générale peut permettre une relaxation utérine suffisante pour la manipulation. Si ces méthodes échouent, l’utérus devra être remplacé chirurgicalement.42

Rupture utérine

Bien que rare dans un utérus non découpé, une rupture utérine cliniquement significative survient dans 0,6 à 0,7% des naissances vaginales après un accouchement par césarienne chez les femmes présentant une cicatrice utérine transversale ou inconnue.44-46 Le risque augmente de manière significative avec des incisions classiques ou des chirurgies utérines antérieures, et dans une moindre mesure avec des intervalles plus courts entre les grossesses ou des antécédents d’accouchements par césarienne multiples, en particulier chez les femmes sans accouchements vaginaux antérieurs.44-48 Par rapport au travail spontané, l’induction ou l’augmentation augmente le taux de rupture utérine, d’autant plus si les prostaglandines et l’ocytocine sont utilisées séquentiellement. Cependant, l’incidence de rupture est encore faible (c’est-à-dire de 1 à 2,4%).46,48 Le Misoprostol ne doit pas être utilisé pour la maturation cervicale ou l’induction lors d’une tentative d’accouchement vaginal après un accouchement par césarienne précédent.48

Avant l’accouchement, le principal signe de rupture utérine est la bradycardie fœtale.45 Une tachycardie ou des décélérations tardives peuvent également annoncer une rupture utérine, tout comme des saignements vaginaux, une sensibilité abdominale, une tachycardie maternelle, un collapsus circulatoire ou une augmentation de la circonférence abdominale.47 La rupture utérine symptomatique nécessite une réparation chirurgicale du défaut ou une hystérectomie. Lorsqu’il est détecté dans la période post-partum, un petit défaut du segment utérin inférieur asymptomatique ou une déhiscence sans effusion de sang peuvent être suivis dans l’attente.47

TISSU

Les signes classiques de séparation placentaire comprennent une petite rafale de sang avec allongement du cordon ombilical et une légère élévation de l’utérus dans le bassin. L’administration placentaire peut être réalisée à l’aide de la manœuvre de Brandt-Andrews, qui consiste à appliquer une traction ferme sur le cordon ombilical d’une main tandis que l’autre applique une contre-pression suprapubique (Figure 429).49 Le temps moyen entre l’accouchement et l’expulsion placentaire est de huit à neuf minutes.4 Des intervalles plus longs sont associés à un risque accru d’hémorragie post-partum, les taux doublant après 10 minutes.4 Le placenta retenu (c’est-à-dire l’incapacité du placenta à accoucher dans les 30 minutes suivant la naissance) survient dans moins de 3% des accouchements vaginaux.50 Une option de gestion consiste à injecter dans la veine ombilicale 20 mL d’une solution saline à 0,9% et 20 unités d’ocytocine. Cela réduit considérablement le besoin d’ablation manuelle du placenta par rapport à l’injection de solution saline seule.51 Alternativement, les médecins peuvent procéder directement à l’ablation manuelle du placenta, en utilisant une analgésie appropriée. Si le plan tissulaire entre la paroi utérine et le placenta ne peut pas être développé par dissection émoussée avec le bord de la main gantée, un placenta invasif doit être envisagé.

Le placenta invasif peut mettre la vie en danger.50 L’incidence est passée de 0,003 % à 0,04 % des accouchements depuis les années 1950; cette augmentation est probablement le résultat de l’augmentation des taux de césariennes.49 La classification est basée sur la profondeur de l’invasion et peut être facilement mémorisée par allitération: le placenta accreta adhère au myomètre, le placenta increta envahit le myomètre et le placenta percreta pénètre dans le myomètre jusqu’à ou au-delà de la séreuse.10 Les facteurs de risque comprennent l’âge maternel avancé, une parité élevée, un placenta invasif ou un accouchement par césarienne antérieur et un placenta praevia (en particulier en combinaison avec un accouchement par césarienne antérieur, augmentant à 67% avec quatre ou plus).49 Le traitement le plus courant du placenta invasif est l’hystérectomie.49 Cependant, une prise en charge prudente (c.-à-d. laisser le placenta en place ou administrer du méthotrexate52 par voie orale chaque semaine jusqu’à ce que le taux de gonadotrophine chorionique humaine soit de 0) est parfois efficace.53 Les femmes traitées pour un placenta retenu doivent être observées pour des séquelles tardives, y compris une infection et des saignements post-partum tardifs.52,53

THROMBINE

Les troubles de la coagulation, une cause rare d’hémorragie post-partum, sont peu susceptibles de répondre aux mesures décrites ci-dessus.10 La plupart des coagulopathies sont identifiées avant l’accouchement, ce qui permet une planification préalable pour prévenir les hémorragies post-partum. Ces troubles comprennent le purpura thrombocytopénique idiopathique, le purpura thrombocytopénique thrombotique, la maladie de von Willebrand et l’hémophilie. Les patients peuvent également développer un syndrome HELLP (hémolyse, taux d’enzymes hépatiques élevés et taux de plaquettes faibles) ou une coagulation intravasculaire disséminée. Les facteurs de risque de coagulation intravasculaire disséminée comprennent une pré-éclampsie sévère, une embolie du liquide amniotique, une septicémie, un décollement placentaire et une rétention prolongée de la mort fœtale.54,55 Le décollement est associé à la consommation de cocaïne et à des troubles hypertensifs.54 Un saignement excessif peut épuiser les facteurs de coagulation et entraîner une coagulation consommatrice, ce qui favorise un saignement supplémentaire. Des défauts de coagulation doivent être suspectés chez les patients qui n’ont pas répondu aux mesures habituelles pour traiter l’hémorragie post-partum et chez ceux qui ne forment pas de caillots sanguins ou qui suintent des sites de ponction.

L’évaluation devrait inclure une numération plaquettaire et une mesure du temps de prothrombine, du temps de thromboplastine partielle, du taux de fibrinogène et des produits de division de la fibrine (c.-à-d., d-dimère). La prise en charge consiste à traiter le processus de la maladie sous-jacente, à soutenir le volume intravasculaire, à évaluer en série l’état de la coagulation et à remplacer les composants sanguins appropriés. Administration of recombinant factor VIIa or clot-promoting medications (e.g., tranexamic acid ) may be considered.33,54,56