En faveur
La technologie Améliore les soins, la commodité et la communication
Par Ken Jeffers, DO
J’utilise l’imagerie à ultra-large champ (UWFI) comme alternative à la dilatation et parfois même en remplacement de la dilatation chez beaucoup de mes patients.
Là, je l’ai dit. Si vous êtes membre d’un site de médias sociaux optométriques, vous vous êtes probablement déjà fait une opinion de moi sur la base de cette première phrase, et ce n’est peut-être pas positif. Je ne vous demande pas d’être d’accord avec moi. Je vous demande plutôt de m’écouter avec un esprit ouvert. Cet article n’est pas un traité savant comparant la précision clinique de l’UWFI dans un examen rétinien à celle d’un examen du fond d’œil dilaté, car il y en a beaucoup déjà écrits. J’écris en tant qu’optométriste de pratique privée typique qui croit en la technologie parce que je l’utilise presque tous les jours en pratique depuis cinq ans.
Avant d’expliquer pourquoi je suis favorable à l’utilisation de l’UWFI, je tiens à préciser quelques choses:
- La dilatation reste la norme de soin à laquelle un optométriste sera tenu devant un tribunal.1
- Aucune technologie ne peut remplacer une bonne histoire de cas et un examen clinique.
- UWFI est un excellent outil à avoir à notre disposition — tout comme une bouteille de tropicamide.
- Je n’ai aucun accord financier ou endossement à divulguer. Je possède un Optos Daytona, mais il existe d’autres appareils UWFI parmi lesquels choisir.
- Chez tous les patients pour lesquels j’utilise UWFI, je regarde toujours leur nerf optique et leur macula avec une lentille de fond d’œil à la lampe à fente pour une vue binoculaire non dilatée.
Maintenant que ceux-ci sont hors de ma poitrine, permettez-moi de vous dire comment j’utilise la modalité d’imagerie à ultra-large champ et comment cela a profité à la fois à mes patients et à la pratique.
UWFI peut fournir des vues étendues de la rétine et aider à documenter la progression d’une myriade de conditions, telles que la rétinopathie diabétique, vues ici sous sa forme sévère. Cliquez sur l’image pour l’agrandir. Photo: Optos
Cinq avantages de l’UWFI
J’ai cinq raisons fondamentales pour que vous considériez l’UWFI dans votre bureau:
1. Les patients n’aiment pas être dilatés. Si vous vous souciez de ce que pensent vos patients et de ce qui les motive à rechercher — ou à éviter — des soins, il serait imprudent d’ignorer ce fait.
Certes, nous avons tous vu des patients qui exagèrent les effets secondaires de la dilatation. J’ai tout entendu, de « La dernière fois que j’ai été dilaté, j’ai été aveugle pendant trois jours » à « Je n’ai pas pu voir la même chose depuis que le dernier ophtalmologiste m’a dilaté et je ne laisserai plus personne me faire ça. »Nos patients peuvent être, dirons-nous, dramatiques. Donc, si vous aviez une option pour faciliter leurs examens de la vue, ne voudriez-vous pas l’envisager? UWFI a certainement le potentiel de révolutionner notre façon de pratiquer. C’est une technologie ingénieuse et les patients l’adorent. J’ai demandé à plusieurs patients de prendre rendez-vous dans mon bureau parce qu’ils ont entendu parler de l’UWFI et ont fait une recherche sur Internet pour trouver un bureau offrant cette modalité de diagnostic. Lorsque ces patients se présentent à mon bureau, je prends toujours soin de leur dire que l’UWFI ne fonctionne pas pour tout le monde et que je dois peut-être encore dilater leurs yeux.
2. Les patients sont impressionnés par la technologie. Lorsque mes techniciens capturent l’image de champ ultra-large, les patients demandent souvent ce que fait l’appareil. Ils sont curieux à ce sujet. Quand je leur montre l’image de leur propre œil et que je la compare avec des images de la bibliothèque de pathologie, ils sont souvent époustouflés par ce que nous pouvons voir. Quand je leur montre des photos de patients atteints de mélanomes choroïdiens, de rétinopathie diabétique, de rétinopathie hypertensive, d’œdème papillaire et d’autres pathologies, ils commentent souvent: « Je ne savais même pas que vous pouviez voir ce type de problèmes lors d’un examen de la vue. »UWFI me donne l’occasion de leur montrer de première main à quoi ressemblent ces conditions et de les éduquer sur l’importance d’examens réguliers de la vue.
Je crois vraiment que l’UWFI a amélioré la conformité de mes patients avec leur fréquence d’examen de la vue. Bien que j’explique souvent ce que je fais et ce que je peux voir lors d’un examen du fond d’œil dilaté, cela ne semble pas avoir le même impact sur l’observance que le patient « examinant” sa propre rétine avec moi.
3. Dans certains cas, l’UWFI peut être supérieure à un examen dilaté en utilisant une lentille de fond d’œil classique à la lampe à fente ou avec un ophtalmoscope indirect binoculaire. Avant d’appuyer sur « envoyer » sur l’e-mail haineux que vous venez de composer, je pense également qu’un examen du fond d’œil dilaté est supérieur à UWFI dans certains cas. Idéalement, faire les deux est le meilleur. À vrai dire, certaines pathologies peuvent être mieux vues avec l’UWFI, tandis que d’autres peuvent être mieux vues à travers des pupilles dilatées.
Toute pathologie nécessitant une vue tridimensionnelle du fond d’œil (p. ex., œdème papillaire, œdème maculaire ou toute lésion rétinienne présentant des facteurs de risque de malignité, y compris l’élévation) nécessite un bon examen dilaté – plus UWFI.2-4 Comme l’UWFI fournit un champ d’imagerie temporale et nasale jusqu’à 200 degrés et peut imager jusqu’à 82% de la rétine, il est souvent préférable – 30% de mieux, dans une étude — de localiser les lésions rétiniennes périphériques telles que les déchirures, les trous, les naevus et les hémes qu’un examen dilaté.5,6
La recherche suggère également que l’UWFI peut être avantageuse lors de l’examen des patients diabétiques. Une étude a révélé que l’UWFI, par rapport aux techniques standard, a identifié la non-perfusion rétinienne et la néovascularisation dans 10% des yeux supplémentaires, tandis que d’autres chercheurs ont constaté que la rétinopathie diabétique était identifiée 17% plus fréquemment dans les UWFI non mydriatriques par rapport à la norme ETDRS.7-9
Voir la rétine entière à la fois offre un avantage distinct dans le contexte du diagnostic des lésions périphériques.5 Il n’est pas facile de manquer une pathologie rétinienne avec UWFI, à condition d’obtenir des images de bonne qualité.
4. UWFI fournit une image numérique permanente dans le dossier du patient pour référence future. Combien de fois avez-vous trouvé quelque chose lors d’un examen du fond d’œil dilaté et vous êtes-vous demandé depuis combien de temps il était là? Personne n’apprécie ce moment anxieux où nous nous pensons: « Est-ce nouveau ou est-ce que je l’ai manqué l’année dernière? »UWFI élimine presque ce doute. Et je ne sais pas pour vous, mais mes images ultra-larges sont un peu meilleures que mes dessins rétiniens.
5. UWFI peut être rentable. L’appareil est coûteux à acheter, mais j’ai constaté qu’il se rentabilise si vous croyez en la technologie comme je le fais. Le taux de capture dans mon bureau se situe entre 70% et 80%, et je facture des frais minimes pour ce service. Ces revenus ne sont pas sensibles aux rétrofacturations, remises ou frais contractuels auxquels nous sommes trop habitués en optométrie aujourd’hui. Il n’y a rien de mal à gagner de l’argent sur un service qui profite au patient et qu’il souhaite.
L’avantage n’est pas seulement financier non plus: il permet également de gagner du temps. Nous savons tous que la dilatation est probablement le plus gros goulot d’étranglement dans notre flux de bureau. J’économise en moyenne 20 minutes à chaque examen de la vue lorsque j’utilise la modalité d’imagerie à champ ultra large au lieu de la dilatation.
Le pouvoir de la croyance
Mais rappelez-vous, la décision d’introduire une nouvelle technologie dans votre bureau ne devrait jamais être motivée financièrement. Avant d’adopter un nouvel équipement dans mon bureau, je m’assure qu’il répond à deux critères : il doit bénéficier à mes patients d’une manière ou d’une autre, et il doit pouvoir se rentabiliser et, à un moment donné, devenir rentable.
Si vous ajoutez cette technologie à votre bureau, il est essentiel que vous y croyiez. Certains optométristes ne sont pas à bord de l’UWFI, et je respecte cela. Vous devez décider si cela correspond à votre culture de pratique et à votre propre philosophie clinique. Pour que l’UWFI réussisse dans votre pratique, vous devez vous assurer que votre personnel le comprend et qu’ils ont tous le même « script” lorsqu’ils l’expliquent aux patients. Cependant, ne déléguez pas entièrement l’éducation de l’UWFI à votre personnel, car la recommandation doit en fin de compte provenir de vous, le médecin, pour utiliser la modalité. Parlez-en vous-même aux patients. Ils méritent plus qu’un document photocopié mélangé avec le paquet de documents d’admission qu’ils reçoivent dans la salle d’attente.
Comme l’imagerie ultra-large champ est facultative, c’est le script exact que j’utilise avec mes patients:
« La prochaine partie de l’examen est l’examen interne de santé oculaire. C’est la partie de l’examen où nous recherchons des problèmes de santé oculaire ainsi que des problèmes de santé généraux qui peuvent être détectés lors de votre examen de la vue. La façon traditionnelle d’effectuer cet examen est la dilatation (j’explique ensuite ce qu’est et ce qu’est la dilatation), qui est un service couvert par votre assurance mais qui vous convient moins. Nous avons maintenant une alternative à la dilatation appelée imagerie à champ ultra-large, qui coûte plus cher mais qui est plus rapide et plus pratique. Dans la plupart des cas, UWFI est suffisant, mais cela dépend de la qualité des images que nous sommes capables de capturer. Si les images ne sont pas utilisables à mon avis, je devrai vous dilater et vous ne serez pas facturé pour UWFI dans ce cas. Lequel préférez-vous aujourd’hui? »
Induire un patient en erreur en pensant que l’UWFI remplace la dilatation est contraire à l’éthique et reflète finalement mal notre profession. Je n’utilise UWFI que pour les soins de routine ou pour capturer la pathologie. Je n’utilise jamais UWFI seul lorsqu’un patient présente une symptomatologie nécessitant clairement un examen dilaté pour être correctement évalué.
Je ne suis pas inconscient des affirmations des critiques sur l’UWFI, et je suis d’accord avec beaucoup d’entre elles. Bien que je soutienne l’utilisation de l’UWFI, elle présente toujours des limites et des inconvénients.5,10 Par exemple, les images de bonne qualité dépendent de la coopération du patient; une formation est nécessaire pour capturer des images de bonne qualité; les artefacts des paupières et des cils peuvent obstruer la vue, en particulier de la rétine supérieure et inférieure; les images peuvent être floues en raison de l’opacité des médias; la caméra peut créer des artefacts; etc. En dehors de la dernière raison, ces limitations pourraient également se présenter lors d’un examen du fond d’œil dilaté.
Jamais un dispositif médical en optométrie n’a inspiré un débat aussi captivant ! Personnellement, je crois que ce sujet est si émouvant pour beaucoup d’entre nous parce que certains de nos collègues trompent nos patients en leur faisant croire qu’il remplace la dilatation.
Peu de gens diront que l’UWFI n’est pas une technologie utile, et lorsqu’elle est présentée à nos patients de manière appropriée et éthique, elle peut être utilisée comme une alternative à la dilatation chez beaucoup de nos patients.
Le Dr Jeffers est optométriste chez Professional Eyecare Associates à Casa Grande, en Arizona.
En Opposition
Tout Ce qui brille n’est pas de l’or
Par Paul C. Ajamian, OD
Autoriseriez-vous un chirurgien à vous opérer avec un œil occlus? La stéréopsis donne à un médecin spécialiste une meilleure appréciation de la profondeur et du contour des entités cliniques. C’est tout simplement trop précieux pour le résultat pour être mis de côté sous couvert de commodité — ou pire, de profit.
Aucun de nos centres de comanagement Omni Atlanta, vieux de 35 ans, ne possède un appareil UWFI, car le modèle ne fonctionne pas vraiment pour une pratique comme la nôtre et je ne suis pas satisfait de ce qu’il enseigne à nos patients. Nous dilatons chaque patient qui en a besoin, et ils s’y attendent, donc il n’y a généralement pas de dispute entre le patient et le clinicien.
Naturellement, il y a un nombre croissant de patients qui choisiront une pratique de soins primaires qui a l’IFU et ne se dilate pas. Cela désavantage la pratique qui n’a pas l’instrument, de sorte que certaines pratiques ont cédé et ont introduit l’instrument comme dispositif de dépistage pour attirer les patients.11 Cela donne au médecin la possibilité d’expliquer au moins au patient en face à face la nécessité d’une dilatation dans son cas particulier.
Il est prudent de dire qu’il n’y a rien de mal avec un appareil pour filtrer le fond d’œil. Cependant, lorsque le filtre détecte quelque chose de suspect ou d’apparence douteuse, la dilatation est toujours la norme de soin pour délimiter davantage le problème.11
Le modèle de soins auquel je fais exception peut être illustré par le scénario suivant: Le patient se présente à la réception pour se connecter à son examen annuel et la réceptionniste dit: « Souhaitez-vous être cartographié aujourd’hui? Le test coûte 45 $ et nous permettra de renoncer à la dilatation, une procédure qui provoque de la douleur et une sensibilité à la lumière et une vision floue pendant plusieurs heures après l’examen. »Que diriez-vous s’il était présenté de cette façon? Non seulement cela met le patient en position de choisir ses propres protocoles de tests médicaux, mais cela met également en avant implicitement l’idée que la dilatation est mauvaise. S’ils choisissent UWFI et que plus tard vous déterminez qu’ils doivent encore être dilatés, vous êtes maintenant dans la position délicate de devoir les convaincre de faire quelque chose que vous leur avez dit que leurs 45 prevent empêcheraient. Je sais que cela peut sembler exagéré, mais les patients entendent ce qu’ils veulent entendre, et cette approche consistant à offrir un examen « sans dilatation” peut vous obliger à nager en amont à un moment donné dans le futur.
Dans notre pratique de comanagement, les patients se présenteront parfois auprès d’autres optométristes et demanderont UWFI. Par exemple, une personne qui s’est récemment présentée pour une évaluation de la cataracte m’a physiquement bloquée alors que j’étais sur le point de la dilater et m’a dit: « Le Dr X ne me dilate jamais! Tu ne vas pas me cartographier comme lui ? »Elle croyait vraiment que notre examen était inférieur au sien parce que nous faisions un examen dilaté au lieu de l’UWFI, et rien ne pouvait être dit qui la ferait changer d’avis.12
Il est essentiel d’informer les patients que l’UWFI ne remplace pas un examen dilaté. À moins de ramener suffisamment ce point à la maison, nous allons enseigner à toute une génération de patients qu’ils n’ont pas besoin d’être dilatés et, pire encore, que la dilatation a des effets secondaires terribles et n’est plus la norme de soins. Si nous prenons soin de traiter l’UWFI comme une modalité de dépistage, pas de problème. Mais lorsque nous y mettons trop de stock, des problèmes vont survenir.
Cette rupture rétinienne avec décollement de la rétine, observée après le traitement (à droite), a été diagnostiquée à l’aide d’une funduscopie dilatée, mais n’était pas apparente avant le traitement (à gauche) à l’aide d’UWFI. Cliquez sur l’image pour l’agrandir. Photo: Jessica Steen, DO
Cas cliniques au point
En tant que clinicienne, j’ai l’impression que l’utilisation d’UWFI peut provoquer des faux positifs – ce que nous avons vu plus d’une fois dans notre contexte de référence. Un certain nombre de patients nous ont été envoyés pour un décollement de la rétine (RD), des trous maculaires, une schisie et des occlusions de l’artère branchiale qui, en fait, avaient des artefacts sur l’UWFI — cliniquement parlant, rien — mais on m’a dit qu’ils avaient une affection oculaire majeure potentielle nécessitant une intervention chirurgicale. Et ce ne sont pas seulement les faux positifs qui posent des risques pour nos patients et nos pratiques; clairement, les faux négatifs seraient encore pires.
Le patient manqué de glaucome. Le fait de ne pas dilater expose le patient et le clinicien à un risque important de glaucome manquant.2 Récemment, un patient de 72 ans a été référé pour une évaluation de la cataracte, sans mention d’autres problèmes. Elle avait été vue chaque année avec des examens effectués à l’aide d’une Optomap (Optos), mais pas de funduscopie dilatée. Notre évaluation a révélé que le patient avait 0,9 tasse et un champ de 15 degrés restant en raison d’un glaucome chronique à angle ouvert au stade terminal. Dans le cadre de ma pratique clinique, les principales raisons de dilater sont de regarder le nerf optique et d’exclure le glaucome, indépendamment de la PIO ou des antécédents familiaux. La seule façon d’évaluer le nerf est de passer par une pupille dilatée avec une lentille portable. La cartographie avec UWFI est très courte si vous comptez sur elle pour exclure cette maladie potentiellement dévastatrice.
RD faux positifs. Au moins deux patients se sont présentés récemment à notre clinique avec un diagnostic de décollement de la rétine suite à une imagerie avec UWFI. Pour être tout à fait honnête, ces patients étaient morts de peur — et à juste titre, car ils nous ont été envoyés pour une intervention chirurgicale. Lorsque nous les avons dilatés, leurs rétines étaient plates et ne présentaient aucun signe de RD.
Alors, qu’est-ce qui donne? La question en suspens la plus évidente que ces cas illustrent est que l’UWFI n’a pas été utilisée comme modalité d’appoint ou comme outil de dépistage pouvant susciter des signaux d’alarme initiaux, qui seraient ensuite examinés plus avant en utilisant la norme de soin, la dilatation. Comme avec toute technologie, des résultats incorrects sont possibles, et envoyer les patients à un autre professionnel sans dilater doit être évité à tout prix.
La recherche montre que l’UWFI a une mauvaise imagerie pour la détection des trous rétiniens, des déchirures et des cicatrices postopératoires, en particulier dans la périphérie inférieure et supérieure.10 Le coût de ne pas se dilater avec des découvertes suspectes, en particulier si vous soupçonnez de telles pathologies, peut être mesuré en termes de préjudice pour le patient. Nous avons la responsabilité de pratiquer de manière à produire les meilleurs résultats oculaires et systémiques possibles pour nos patients. Les praticiens sont censés apaiser les craintes des patients — pas les créer. Lorsque nous le faisons, sans aucune raison valable, c’est simplement une mauvaise pratique.
La profession doit souligner que la dilatation n’est pas mauvaise et qu’elle doit être évitée. Il n’y a rien de mal à utiliser des modalités « pratiques” pour amener les patients au bureau pour un examen dilaté. Mais les praticiens doivent se rendre compte que l’UWFI, lorsqu’elle sert cet objectif, ne remplace tout simplement pas la funduscopie dilatée.
Recul professionnel
Après de nombreuses années de travail sans relâche pour élargir notre champ de pratique aux gouttes dilatantes, notre profession semble à certains égards reculer en enseignant aux patients, un à un, que cette procédure est inutile et évitable. Nous sapons des années de travail à l’Assemblée législative et en classe en faisant ce que nous pensons être plus pratique et plus opportun pour nos patients.
Dans certains cas, c’est le cas. Est-ce que je dilaterais un porteur de lentilles de contact myope 1D chaque année? Non, probablement pas, et UWFI pourrait être bon à faire pendant ces années de non-dilatation alternées. Mais, le vendre comme substitut est nocif et irresponsable.13 La grande question qui existe est de savoir si vous, spécialiste de la discipline des soins oculaires, pensez que la dilatation est perçue par le patient comme négative — en substance, un problème que l’UWFI résout. Si vous le faites, les patients le reprendront et adopteront ces mêmes croyances.
Alors que les images plus larges ont leur valeur, elles signifient également un grossissement moindre, et de nombreux médecins ne peuvent pas faire la tête ou la queue de ce qu’ils voient en raison de la minimisation. Mais, ODs me dira qu’ils trouvent des choses sur UWFI qu’ils n’auraient pas vues autrement. Oui, bien sûr, c’est le cas. Mais, je dirais qu’ils n’ont peut-être pas regardé assez attentivement, car ils savaient que l’UWFI attraperait leurs ratés. Je trouve cela analogue à la tendance chez les jeunes SAO et MDs dans la façon dont ils abordent la macula: examinez l’anatomie pendant cinq secondes et dites: « Commandons un OCT. »Nous devons regarder attentivement avec nos yeux, et si une membrane épirétinienne est détectée, l’OCT est approprié pour documenter et mesurer la découverte. Sinon, nous nous dirigeons sur une voie d’examens « automatisés” où les instruments ont pris le contrôle du processus.
Avec des sites en ligne tels que Opternative faisant la promotion des « examens de la vue” sans aller chez le médecin, l’UWFI pourrait devenir une autre forme de test auxiliaire en tant qu’outil de télémédecine qui enseigne aux patients qu’un examen en face à face n’est pas nécessaire.13 Notre rôle vital et irremplaçable est d’absorber toutes les données de diagnostic que nous pouvons et d’offrir une évaluation — c’est « l’art” de la médecine, et aucune machine ne peut la remplacer. Ensuite, nous pouvons commander des tests pour documenter, mesurer et établir des lignes de base pour les conditions observées pour la première fois avec l’œil du clinicien.14,15
Restez fidèle à Vos principes
À coup sûr, l’UWFI est une excellente modalité de documentation et peut être un complément utile aux protocoles de soins établis. Mais trop souvent, le cas clinique se confond avec des rationalisations financières. Nous voyons parfois l’attrait génial d’une nouvelle technologie brillante — les patients vont l’adorer, nous aurons l’air si high tech — et nous nous égarerons en contemplant le flux de revenus qu’elle pourrait apporter. Mais il est sage de se souvenir de votre Shakespeare: tout ce qui brille n’est pas de l’or.
Le but des modalités d’appoint n’est pas d’orienter les patients vers un test dans le but principal de gagner de l’argent. Un test de dépistage est très bien tant qu’il conduit à un examen détaillé du fond d’œil, au lieu d’en remplacer un. Assurez-vous de penser uniquement à la valeur clinique que tout appareil apporte à votre pratique et à vos patients.13,14
Ma pratique dilate les patients depuis 38 ans. Lorsque les patients sont informés de la nécessité d’une procédure, celle-ci n’est pas perçue comme gênante. Si nous enseignons à nos patients que la dilatation est une mauvaise chose pour pouvoir leur proposer un test à la carte, c’est un mauvais service pour nos patients et notre profession — et, à mon avis, contraire à l’éthique.13
Si le test augmente finalement le respect des examens réguliers de la vue dilatée, qu’il en soit ainsi. Mais ne perdez pas de vue l’objectif principal : le respect de la norme de soin.
Le Dr Ajamian est le directeur du centre d’Omni Eye Services d’Atlanta.
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