Discussion
La première sérologie cœliaque, AGA IgA, a été développée au début des années 1980 et a révolutionné le processus diagnostique de la maladie cœliaque.8 Avant les études sérologiques, il n’y avait aucun test de dépistage de la maladie cœliaque autre que la suspicion clinique, qui a été confirmée par une biopsie de l’intestin grêle. Peu de temps après le développement de l’AGA, d’autres tests sérologiques ont été introduits, notamment le tTG, les anticorps anti-peptides de gliadine antidéaminés et les anticorps antiendomysiaux.9 Bien que nous reconnaissions l’importance des anticorps antiendomysiaux et antidéaminés du peptide de gliadine, ils ne sont pas systématiquement effectués dans notre établissement et n’ont pas été inclus dans l’étude.
Le dépistage de la maladie cœliaque est recommandé par l’Amercian Gastroenterologic Association uniquement pour les patients symptomatiques. Bien que la prévalence de la maladie cœliaque ait été estimée à 1% dans la population générale, il n’existe pas de preuves suffisantes pour recommander le dépistage de la maladie cœliaque dans la population générale.10 Les patients présentant un risque élevé de maladie cœliaque, tels que ceux ayant des parents au premier degré de la maladie cœliaque, les enfants ou les adolescents de petite taille, les patients atteints de dermatite herpétiforme, de puberté retardée, de diabète sucré de type 1, de syndrome de Down, d’anémie ferriprive persistante ou d’ostéoporose doivent également être pris en compte pour le dépistage sérologique.11
Il existe une prédisposition génétique claire au développement de la maladie cœliaque. Environ 97% des patients atteints de la maladie cœliaque partagent l’haplotype DQ2 ou DQ8 de l’antigène leucocytaire humain de classe II du complexe majeur d’histocompatibilité. Le dépistage de ces antigènes peut être envisagé chez les patients présentant des résultats histologiques équivoques de l’intestin grêle.12 L’ordre des antigènes leucocytaires humains n’est pas systématiquement effectué et les résultats de ces tests n’ont pas été évalués dans la présente étude.
La découverte la plus significative de notre étude a été l’identification de cinq patients atteints de la maladie coeliaque confirmée par biopsie et présentant un tTG négatif mais des AGA positifs. Si ces patients avaient été dépistés en utilisant la recommandation de l’American Gastroenterology Association pour le tTG seul, ils auraient été testés négatifs et n’auraient pas été référés pour une biopsie de l’intestin grêle. Cependant, des anticorps AGA IgA et IgG positifs avec tTG négatif ou tTG non testé ont conduit à 61 biopsies négatives de l’intestin grêle et, par conséquent, le dépistage avec AGA augmentera le nombre de biopsies de l’intestin grêle effectuées. Il a été rapporté que les AGA ont une signification clinique plus élevée dans la population pédiatrique. Plusieurs études ont identifié des patients pédiatriques atteints de la maladie cœliaque qui présentaient un AGA positif et un tTG négatif ou des anticorps antiendomysiaux, suggérant que l’AGA pourrait toujours être approprié lors du dépistage de cette population.13,14 Des cinq patients identifiés dans notre étude, un seul avait moins de 18 ans au moment du diagnostic. Des tests d’IgA TTG faussement négatifs ont également été rapportés en raison d’un déficit sélectif en IgA. 1,7% des patients atteints de la maladie cœliaque présentent également un déficit sélectif en IgA et présenteront donc des anticorps de dépistage IgA négatifs.15 des cinq patients identifiés par notre étude, 3 d’entre eux présentaient des taux d’IgA normaux et leur tTG faussement négatif ne pouvait donc pas être attribué à un déficit sélectif en IgA; les deux autres patients n’ont pas été testés pour un déficit en IgA.
Les patients qui ont subi un test sérologique positif et qui n’ont pas subi de biopsie de l’intestin grêle ont été étudiés afin de mieux déterminer la raison pour laquelle ils n’ont pas subi de biopsie de l’intestin grêle. Nous avons constaté que seulement 87 des 232 patients (38%) ayant subi un test sérologique positif ont subi une biopsie. Bien que ce pourcentage semble assez faible, un taux similaire de biopsie a été décrit dans d’autres établissements; une étude a rapporté que seulement 39% des patients ayant reçu un test sérologique positif avaient subi une biopsie de l’intestin grêle.16 Nous avons ensuite analysé les 145 patients qui n’ont pas subi de biopsie et déterminé qu’un peu plus de la moitié (50,3%) n’ont pas été dirigés vers le service de gastro-entérologie. Cela peut représenter des médecins de soins primaires traitant empiriquement avec un essai de régime sans gluten, un refus de référence du patient ou un défaut de suivi des résultats de laboratoire. Nous avons également constaté qu’environ un tiers des patients (33,8%) observés en gastro-entérologie n’avaient pas reçu de biopsie de l’intestin grêle. Cela était dû à diverses raisons, notamment le refus d’une biopsie par le patient, le traitement actuel avec un régime sans gluten (qui peut entraîner une biopsie faussement négative) ou le sentiment chez les gastro-entérologues que les AGA génèrent un nombre élevé de tests faussement positifs; le report de la biopsie était souvent recommandé dans la population pédiatrique.
Nous reconnaissons les limites de notre étude. La nature rétrospective de l’étude limite les informations à celles contenues dans les dossiers médicaux des patients et ne reflète pas le nombre de patients placés sous un régime sans gluten sans biopsie de l’intestin grêle. De plus, nous ne sommes pas en mesure de déterminer si les tests sérologiques ont été effectués sur un régime sans gluten et ont donc eu une incidence sur les résultats de ces tests de dépistage. On ne sait pas non plus combien de médecins de soins primaires et de gastro-entérologues ont discuté des avantages de la biopsie de l’intestin grêle, mais les patients ont refusé la procédure et ont opté pour un essai de modification alimentaire.