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INTRODUCTION

L’hétérotaxie viscérale ou le syndrome d’hétérotaxie (HS) est une malformation congénitale entraînant une structure anormale de l’axe gauche droit des organes du corps. Le cœur étant l’organe asymétrique le plus important en souffre le plus, bien que l’HS puisse survenir sans cardiopathie congénitale (CHD). Par convention, l’image miroir complète de la normale (ou situs inversus totalis) n’est pas considérée comme une hétérotaxie; et il est intrigant que l’inversion complète de l’axe gauche droit comme dans situs inversus totalis entraîne peu ou pas d’anomalies cardiaques ou d’autres organes, alors que des perturbations profondes des organes se produisent dans d’autres situations de perturbations de l’axe gauche droit ou HS. La terminologie précise de la SH et les relations nosologiques de divers troubles au sein de la SH sont débattues, mais généralement, elle est classée comme ayant une droitisation bilatérale (généralement avec le syndrome d’Asplénie) ou une gaucherie bilatérale (généralement avec le syndrome de polysplénie), même s’il existe des chevauchements et des incertitudes. Le statut de la rate n’est pas toujours en corrélation avec le côté droit ou gauche présumé, et l’isomérie droite ou gauche pourrait être des termes préférables, mais dans cet article asplénie et polysplénie sont utilisées pour signifier respectivement l’isomérie droite et l’isomérie gauche. Le terme situs ambigu peut être considéré comme pratiquement synonyme de SH par certains, bien que cela puisse ne pas être universellement acceptable. La constellation des résultats cardiaques typiques dans les sous-groupes de patients atteints de HS est bien décrite dans la littérature en cardiologie. Les patients atteints d’asplénie présentent de manière caractéristique une connexion veineuse pulmonaire anormale totale, un défaut auriculo-ventriculaire déséquilibré, un ventricule droit à double sortie, une atrésie ou une sténose pulmonaire, un sinus coronaire absent et des appendices bilatéraux de type « auriculaire droit ». Les patients atteints de polysplénie typique présentent une interruption de la venacava inférieure (CVI) avec continuation azygote ou hémiazygote, un défaut septal auriculo-ventriculaire (avec des ventricules plus souvent équilibrés), des malformations cardiaques moins graves et des appendices bilatéraux de type « auriculaire gauche”. Le mauvais pronostic des patients atteints de HS, malgré la prise en charge chirurgicale, est bien reconnu. Avec l’opération, le taux de survie à 5 ans des patients atteints d’asplénie de 35% et celui de la polysplénie de 61% ont été rapportés. Des rapports plus récents ont montré des améliorations dans ces résultats avec de meilleures techniques. La nature de la maladie cardiaque est le déterminant le plus important de la survie, mais de multiples autres atteintes systémiques influencent la vie de ces patients. Étant donné que les parents de ces enfants atteints de maladie coronarienne consultent généralement le cardiologue traitant pour des problèmes cliniques et des décisions, une appréciation générale de l’implication de divers systèmes dans la maladie coronarienne est justifiée.

L’implication systémique dans la SH est la règle. Des études d’autopsie antérieures ont montré une implication de divers systèmes chez 40 à 70% des patients atteints de HS. De nombreuses déviations structurelles sont signalées, bien que les lésions individuelles soient rares. La plupart des défauts sont communs à l’asplénie et à la polysplénie, bien que certaines lésions telles que l’atrésie biliaire et l’anastomose porto-systémique extra hépatique ne surviennent presque toujours que dans la polysplénie.

Une brève description des malformations cliniquement importantes suit:

A) Système gastro-intestinal: Une malrotation intestinale et une atrésie biliaire peuvent avoir des effets cliniques majeurs bien que le foie et la vésicule biliaire de la ligne médiane, le pancréas annulaire, l’atrésie duodénale, l’agénésie du pancréas dorsal, la veine porte préduodénale soient rapportés dans HS. Rarement, on trouve une atrésie anale (uniquement en asplénie) et une fistule trachée-œsophagienne.

Un certain degré de malrotation intestinale est observé chez environ 70% des patients atteints de HS, bien que la plupart des patients soient asymptomatiques. La malrotation intestinale peut provoquer un volvulus de l’intestin moyen chez les nouveau-nés et les nourrissons, entraînant des vomissements bilieux, une diarrhée sanglante et une urgence abdominale aiguë. L’échographie abdominale peut être diagnostique avec une position anormale de l’artère mésentérique supérieure et de la veine, ou avec un enveloppement de la mésentry sur l’artère mésentérique supérieure (signe de piscine de tourbillon). Mais parfois, une tomodensitométrie abdominale ou une laparoscopie peuvent être nécessaires. Compte tenu de la prévalence élevée de la malrotation et de la peur du volvulus de l’intestin moyen entraînant une nécrose intestinale catastrophique, certains ont préconisé une chirurgie préventive prophylactique (opération LADD). D’autres ne l’ont pas trouvé utile chez les patients asymptomatiques. En général, une intervention élective pour malrotation est de préférence effectuée après l’intervention cardiaque, si nécessaire.

Ces anomalies gastro-intestinales structurelles peuvent également être responsables de difficultés d’alimentation, d’une incapacité à prospérer, d’aspirations récurrentes, de douleurs abdominales atypiques et d’autres symptômes. Certains de ces facteurs pourraient contribuer indirectement à une mortalité interétage plus élevée chez les patients atteints de HS en attente d’une opération de Fontan. Une prise de conscience de ces symptômes pourrait orienter une investigation et un traitement appropriés. Un indice élevé de suspicion et des investigations appropriées sont nécessaires chez ces patients, bien que des investigations de routine pour des anomalies gastro-intestinales ne soient pas obligatoires.

L’atrésie biliaire chez les nouveau-nés atteints de polysplénie est une maladie grave qui affecte profondément le pronostic. Elle peut survenir chez 10% des nouveau-nés atteints de polysplénie. Les caractéristiques de la jaunisse obstructive chez un nouveau-né atteint de polysplénie devraient immédiatement soulever la suspicion d’atrésie biliaire. L’atrésie biliaire liée à la polysplénie ne concerne que 7 à 10% des patients atteints d’atrésie biliaire et se présente plus tôt après la naissance. Le diagnostic prénatal d’atrésie biliaire peut être difficile et est suggéré par une malformation kystique des voies biliaires ou par une vésicule biliaire absente, plus petite ou indistincte en écho fœtal au milieu du trimestre. Certains de ces nouveau-nés n’ont pas de maladie cardiaque grave. Ainsi, la possibilité d’atrésie biliaire doit être gardée à l’esprit à des fins de conseil dans tout écho prénatal suggérant une polysplénie en raison de son mauvais pronostic avec ou sans malformations cardiaques. Une opération au Kasaï ou une greffe du foie peuvent être nécessaires en fonction d’une évaluation anatomique détaillée. Les résultats avec le traitement dans ce sous-ensemble sont similaires à ceux sans HS, avec des taux de survie à 10 ans approchant 72% dans un rapport.

Propension aux calculs biliaires, pancréatite, diabète sucré (de l’agénésie dorsale du pancréas?), ou une obstruction intestinale peut survenir à la suite d’autres anomalies structurelles. Des rapports de cas rares tels que la veine duodénale pré-portale provoquant un ictère obstructif ou une appendicite entraînant une douleur épigastrique ou hypochondriale droite en raison d’une appendice non descendue soulignent l’importance de la sensibilisation à l’atteinte du système gastro-intestinal dans le SH. De même, des schémas d’imagerie confus dans le traitement des maladies acquises, ou des découvertes inattendues sur la table d’opération peuvent être rencontrées par les imprudents de la SH.

B) Système immunologique: Il est bien connu que l’absence ou l’hypofonction de la rate (malgré la polysplénie) chez les patients atteints de HS les rend sensibles à l’infection, en particulier par des organismes encapsulés. Cependant, il y a un manque surprenant de données adéquates concernant ce problème dans le SH et sa gestion. Les recommandations sont basées sur des extrapolations de patients aspléniques acquis et peuvent ne pas être directement comparables. Les premières études ont suggéré que chez les patients atteints d’asplénie, les risques de mourir d’infections étaient plus élevés que ceux de la maladie cardiaque et ont recommandé une prophylaxie antibiotique à vie pour eux. Des études de suivi ultérieures chez des patients opérés n’ont pas commenté l’infection comme facteur de risque majeur de décès ou l’ont trouvée chez un plus petit nombre de patients. Des études rétrospectives plus récentes ont révélé une septicémie chez près de 20% des patients de plus de 2 ans, ce qui représente près de deux fois le taux d’infection chez les enfants atteints d’une maladie cardiaque comparable mais sans HS. Un risque plus élevé de septicémie nosocomiale a été constaté dans une étude, mais pas dans une autre.

D’un point de vue pratique, les questions suivantes sont importantes:

• Les risques d’infections sont liés à la qualité et à la quantité de rate disponible. Ainsi, les risques chez les patients atteints de polysplénie pourraient être plus faibles, bien que la septicémie mortelle se produise également chez eux.

  • La présence de corps de Howell Jolly peut indiquer la sensibilité à l’infection. Le test des érythrocytes poqués (test de FOSSE) par microscopie d’interférence est plus sensible. Un nombre de fosses de > 3,8% indique une hypofonction splénique (< 2% est normal).

  • Le risque de septicémie écrasante est le plus élevé chez les jeunes nourrissons et peut-être diminue avec l’âge, bien que les données systématiques ne soient pas disponibles.

  • Les taux de mortalité de septicémie écrasante sont élevés (40 à 50%) malgré l’utilisation d’antibiotiques, et certains des patients signalés recevaient également des antibiotiques prophylactiques. Cela suggère probablement que la septicémie devrait être reconnue plus tôt et souligne le besoin d’éducation des patients.

  • Les nourrissons de moins de 6 mois semblent plus sensibles aux organismes gram négatifs, et les enfants plus âgés pourraient être sensibles à des organismes inhabituels tels que Babesia, Capnocytophaga, en plus des microbes capsulaires connus. L’infection par Capnocytophaga peut résulter de morsures ou d’égratignures de chiens ou de chats, et les patients doivent être informés de manière appropriée. Si le paludisme chez le patient hyposplénique est plus grave que chez les patients normaux n’a pas été confirmé.

Antibiotiques prophylactiques et vaccination : Il est recommandé de traiter les patients aspléniques avec de la pénicilline prophylactique quotidienne (ou de l’érythromycine ou de l’amoxicilline). Les nouveau-nés et les nourrissons peuvent recevoir du triméthoprime-sulfaméthoxazole jusqu’à l’âge de 6 mois. La durée recommandée de la prophylaxie antibiotique a varié de jusqu’à 5 ans, 16 ans ou toute la vie. Bien qu’attrayant en théorie, l’utilité des antibiotiques dans ce contexte n’a pas été rigoureusement testée. Il semble raisonnable de donner des antibiotiques prophylactiques jusqu’à l’âge de 5 ans. L’éducation des patients, la mise en place précoce d’antibiotiques pour le traitement de tout signe de septicémie et la vaccination peuvent être plus importantes pour prévenir la septicémie écrasante que les antibiotiques à vie.

Vaccination: Le protocole de vaccination de routine comme pour les autres nouveau-nés est suivi pour les patients atteints de HS. De plus, le vaccin polysaccharidique pneumococcique 23 valent (PPV-23) est administré au-delà de l’âge de 2 ans. La réponse en anticorps chez les enfants de moins de 2 ans n’est pas bonne avec ce vaccin, mais un vaccin conjugué heptavalent (PPV7) peut être administré au cours des 2 premières années. Une dose répétée une fois après 3 ans chez les enfants < 10 ans, ou après 5 ans chez les enfants plus âgés est conseillée. Les dosages de rappel répétés ne sont pas recommandés au-delà de cela. Une dose de vaccin antigrippal H B est administrée à 2 mois. Les vaccins contre la grippe saisonnière, la varicelle, la salmonelle et le méningocoque peuvent être envisagés selon le calendrier local en consultation avec le pédiatre. Il n’est pas clair si les calendriers de vaccination devraient être différents dans les pays tropicaux.

C) Système génito-urinaire: Une prévalence élevée d’anomalies du système génito-urinaire (26%) a été rapportée dans une étude d’autopsie de HS. Les reins de la chaussure de cheval, les reins hypoplasiques, dysplasiques ou absents et les obnormalités urétérales ont été observés. Ces anomalies peuvent les prédisposer à des infections des voies urinaires, à une obstruction pelviurétérale ou à une néphrolithiase. Le rein hypoplasique unilatéral pourrait provoquer une hypertension ou diminuer la fonction rénale à l’avenir. L’impact de ces anomalies du système génito-urinaire pourrait devenir plus apparent avec une survie plus longue des patients. La cryptorchidie bilatérale est un autre problème cliniquement important dans le SH.

D) Système respiratoire: Les infections sinopulmonaires, les bronchectasies sont bien reconnues dans le syndrome de Kartagener qui est dû à une Dyskinésie Ciliaire primitive ou au dysfonctionnement des cils mobiles. De même, un dysfonctionnement ciliaire entraînant des complications pulmonaires postopératoires chez les patients atteints de HS est reconnu récemment. Un dysfonctionnement ciliaire non reconnu peut contribuer à une mauvaise clairance de la sécrétion, à une atélectasie et à des infections thoraciques récurrentes chez les patients atteints de HS. Les patients présentant un tel dysfonctionnement ont peut-être besoin d’une physiothérapie vigoureuse et pourraient s’améliorer avec les agonistes B. Une dysfonction ciliaire non reconnue pourrait être la cause d’une détresse respiratoire chez certains nouveau-nés présentant une HS non diagnostiquée.

Il est conjectural que la présence de poumons bilatéraux du côté droit ou du côté gauche modifie la propension conventionnelle à l’aspiration de la bronche droite, ou la prédilection de l’effondrement de la bronche gauche.

E) Système nerveux central: La présence de latéralisation dans le système nerveux central n’est pas intuitivement évidente, mais semble exister comme on le voit chez les personnes atteintes de situs inversuss. Des anomalies du SNC sont également notées dans le SH, notamment une hydrocéphalie, un corps calleux absent, une holonprosencéphalie, une méningomyélocèle, etc. Les implications cliniques des anomalies cérébrales dans le SH ne sont pas claires. Lors du suivi après l’opération, l’état fonctionnel des patients atteints de HS est similaire à celui des autres patients, suggérant peut-être un fonctionnement cérébral similaire, mais des données spécifiques à cet égard manquent. Il peut être pertinent que la prévalence de la dyslexie soit plus élevée chez les personnes atteintes de dyskinésie ciliaire primitive. Une situation similaire pourrait exister dans le SH, mais cela doit être étudié.

F) Thromboembolie: La thromboembolie complique 3 à 20% des patients opérés de Fontan. La question de savoir si la thromboembolie est plus fréquente chez les patients atteints de HS n’a pas été systématiquement étudiée. Il est étrange qu’en dépit de preuves claires d’hypofonction de la rate dans l’HS, la numération plaquettaire ou les fonctions n’aient pas été étudiées chez ces patients jusqu’à récemment. Une étude a noté une numération plaquettaire plus élevée et des risques plus élevés de thromboembolie chez les patients atteints de HS (28%) par rapport aux patients non atteints de HS (10%). Un traitement antiplaquettaire plus fort ou une anticoagulation pourrait être souhaitable chez ces patients, mais d’autres études sont justifiées.

G) Anomalies veineuses: Les patients atteints de polysplénie sont connus pour avoir des risques plus élevés de communications portocavales hépatiques supplémentaires (malformations Abernethy) pouvant être responsables d’une hypertension artérielle pulmonaire idiopathique ou d’une fistule artério-veineuse pulmonaire diffuse provoquant une cyanose. Dans une étude portant sur 58 patients atteints de malformations d’Abernethy, 9% présentaient une polysplénie. La plupart de ces patients n’avaient pas de maladie cardiaque significative. Les possibilités de shunts portocavaux extra hépatiques doivent toujours être envisagées chez un patient présentant une IVC interrompue et une cyanose due à des fistules pulmonaires ou à une hypertension artérielle pulmonaire. La fermeture du shunt entraîne souvent la résolution de la cyanose ou de l’hypertension pulmonaire. L’importance d’un facteur hépatique dans la genèse du PAVF est bien reconnue, et la survenue d’une cyanose dans le suivi de la procédure de Kawashima (réparation univentriculaire avec IVC interrompue qui exclut le sang des veines hépatiques vers les poumons) est bien connue. La présence de shunts portocavaux extra hépatiques chez ces patients peut être un véritable piège, et la cyanose pourrait être attribuée uniquement à l’absence d’inclusion veineuse hépatique dans le circuit. L’incorporation de veines hépatiques dans le circuit de fontan (ou circuit de Kawashima) doit être systématique compte tenu de la prévalence élevée de la FAPV chez ces patients. Parfois, les anomalies des veines hépatiques peuvent rendre cela techniquement difficile. Le PAVF peut également survenir chez les patients Fontan postopératoires en raison du flux sanguin hépatique vers un seul poumon, ce qui est moins bien reconnu; une telle situation pourrait être plus probable chez les patients atteints de HS en raison d’anomalies veineuses hépatiques, bien que peut survenir chez d’autres pour des raisons techniques.

Une IVC interrompue avec une continuation azygeuse (ou hémiazygote) peut parfois confondre l’imprudent dans le laboratoire de cathétérisme, ou peut provoquer des erreurs inattendues dans le théâtre d’opération. Parfois, une IVC interrompue peut être la seule manifestation de HS et de polysplénie (et rarement d’asplénie) et non accompagnée d’autres maladies cardiaques.

Il n’est pas clair s’il en résulte un inconvénient hémodynamique, mais dans certaines circonstances, il pourrait provoquer une stase veineuse, comme le suggèrent les rapports de thrombose veineuse profonde chez quelques patients ayant une IVC interrompue et aucun autre facteur prédisposant. Cette possibilité doit être exclue chez les jeunes patients atteints de thrombose veineuse. L’inconvénient hémodynamique pourrait contribuer à de moins bons résultats de l’opération de Kawashima, en plus du PAVF chez ces patients, mais cela n’a pas été formellement étudié.

H) Dysfonctionnement ciliaire: Il y a des progrès très significatifs dans la compréhension de la pathogenèse de la SH à partir d’études génétiques et expérimentales animales. Il semble y avoir une grande composante génétique dans l’étiogenèse de l’HS, et les transmissions autosomiques dominantes, autosomiques récessives et liées à l’X sont décrites bien que la plupart des cas soient sporadiques. Les gènes impliqués sont responsables des fonctions des cils dans l’embryogenèse, donc HS pourrait être considéré comme une forme de ciliopathie. Il n’est donc pas surprenant que 5,6% des patients atteints de Dyskinésie ciliaire primitive présentent des caractéristiques de HS. Le dysfonctionnement ciliaire au cours de l’embryogenèse est probablement la cause de graves malformations cardiaques congénitales. Les gènes les mieux caractérisés dans la pathogenèse de HS incluent ZIC3 dans les gènes HS liés à X, nodal, LEFTY, PITX2 et d’autres gènes de la famille TGF-B dans la cascade de signalisation nodale. Des tests génétiques cliniques sont disponibles pour certains de ces gènes afin de conseiller en cas de récidive. En général, les taux de récidive dans le SH sont plus élevés que ceux généralement observés avec d’autres cardiopathies congénitales. Il est tentant de spéculer que le dysfonctionnement ciliaire pourrait avoir un rôle dans la fibrose hépatique mal comprise observée chez les patients Fontan postopératoires, car la fibrose hépatique congénitale est une manifestation de la ciliopathie. Il reste à étudier si un dysfonctionnement du SNC lié aux ciliaires ou une sous-fertilité survient dans le SH.

En conclusion, des altérations généralisées de la forme et de la fonction se produisent dans différents organes du SH. Une meilleure appréciation de l’implication des différents systèmes dans la SH et de leurs implications est nécessaire pour une prise en charge clinique complète des patients atteints de cardiopathie congénitale complexe et de SH.