La rapidité du diagnostic et du traitement est essentielle
Près de 1 adulte sur 4 atteint de méningite bactérienne aiguë décède et de nombreux survivants souffrent de déficits neurologiques.1,2 La situation n’a pas changé depuis le début des années 1960 malgré l’introduction d’antibiotiques puissants et d’unités de soins intensifs spécialisées.3 Peut-on faire autre chose pour optimiser le traitement et améliorer les résultats?
Le pronostic est pire avec un retard dans la prise en charge.4 Par conséquent, le résultat dépend si le médecin traitant soupçonne une méningite bactérienne aiguë et si le système de santé est mis en place pour établir un diagnostic rapide et précis et initier un traitement rapide et efficace.
À cet égard, des directives normalisées telles que celles récemment publiées par le groupe de travail de la British Infection Society sont inestimables.5 Ces lignes directrices formulent des recommandations pour la prise en charge des adultes atteints d’une méningite bactérienne aiguë ou d’une méningococcie aiguë suspectée ou diagnostiquée et pour la prévention des cas secondaires par vaccination et traitement antibiotique prophylactique. Les lignes directrices peuvent fournir un modèle pour le traitement de la méningite bactérienne aiguë pour les médecins dans la plupart des pays. Cependant, les pays qui vaccinent désormais contre Haemophilus influenzae de type b ou les méningocoques du sérogroupe C peuvent observer un changement dans les caractéristiques épidémiologiques de la méningite bactérienne.
Il existe peu de preuves sur la meilleure façon de prendre en charge les patients dès qu’ils présentent une méningite bactérienne aiguë. Le nouveau rapport conseille aux médecins de famille d’administrer de la benzylpénicilline (pénicilline G) à tous les patients susceptibles d’avoir une méningite bactérienne aiguë avant leur admission à l’hôpital. Chez les patients âgés, cependant, plus de prudence peut être nécessaire. Premièrement, il n’a pas été démontré que le résultat de la méningite bactérienne aiguë était amélioré par l’utilisation préadmission d’antibiotiques; le facteur crucial est probablement de savoir si le médecin traitant soupçonne une méningite bactérienne aiguë et organise donc une admission immédiate à l’hôpital. Deuxièmement, l’utilisation d’antibiotiques préadmission peut rendre plus difficile l’obtention d’un diagnostic microbien définitif.
Pour un jeune patient suspecté de méningococcie, l’utilisation immédiate d’antibiotiques, suivie d’une admission rapide à l’hôpital, peut être la meilleure solution. Chez les patients suspectés de méningite bactérienne d’autres causes, il peut être plus prudent d’organiser un transfert rapide à l’hôpital, suivi de tests microbiologiques rapides et d’un traitement antibiotique. Après l’admission à l’hôpital, le traitement empirique largement accepté est l’administration d’une céphalosporine de troisième génération, telle que la céfotaxime sodique ou la ceftriaxone sodique, avec de l’ampicilline si la méningite listérielle ne peut être exclue. Chez les patients atteints d’une méningococcie évidente, la pénicilline est le médicament de choix.
La sensibilité réduite des pneumocoques à la pénicilline est un problème croissant dans de grandes parties du monde; cela peut souvent être surmonté en augmentant la quantité et la fréquence des doses, mais la rifampicine (rifampine) peut être utile pour les pneumocoques vraiment résistants à la pénicilline.6 Il est difficile de choisir le traitement approprié pour les patients atteints de méningite bactérienne aiguë présentant une hypersensibilité aux lactames β. Le chloramphénicol n’est pas idéal en raison de sa faible efficacité clinique et de ses effets secondaires potentiels; le méropénème ou les quinolones à large spectre peuvent être envisagés, bien qu’il y ait peu de preuves qu’ils fonctionnent.
Le traitement de soutien a été vivement débattu. Les cortico-stéroïdes réduisent les déficits neurologiques chez les enfants atteints de méningite à H influenzae, alors que leur effet bénéfique chez les adultes reste à prouver.7 On espère que les résultats de l’essai européen multicentrique sur l’utilisation de dexaméthasone dans la méningite bactérienne aiguë, qui devrait se terminer dans un an, fourniront des preuves concluantes. L’utilisation de glycérol ou de mannitol peut réduire la pression intracrânienne en cas d’hypertension intracrânienne.8 La nécessité d’un remplacement et d’un entretien complets du liquide est à juste titre soulignée dans les directives. La restriction hydrique ne diminue pas l’œdème cérébral ni n’améliore les résultats chez les patients atteints de méningite bactérienne aiguë.9,10 De plus, la perfusion cérébrale dépend de la pression artérielle moyenne chez ces patients et est affectée négativement par l’hypovolémie.11 En outre, ces patients sont à risque de septicémie avec hypotension. En général, de nombreux patients atteints de méningite bactérienne aiguë ont besoin de soins intensifs pour surveiller et traiter les complications cérébrales et extracérébrales.
Les lignes directrices sont le résultat louable d’un effort important du groupe de travail et devraient être diffusées à tous les médecins. Une sensibilisation accrue à la méningite bactérienne aiguë en mettant l’accent sur un diagnostic et un traitement rapides servira bien les patients.