Discussion
Un abcès cérébral est un ensemble de cellules immunitaires, de pus et d’autres matériaux dans le cerveau, généralement d’une infection bactérienne, fongique ou protozoaire. Des contributions notables ont été apportées récemment au diagnostic et à la prise en charge des abcès intracrâniens, notamment une diminution profonde de la mortalité par tomodensitométrie, une reconnaissance et un traitement précoces. Bien que l’abcès cérébral soit une lésion bien reconnue, il est relativement rare, étant signalé dans 3 à 5 cas / 500 000 habitants / an; elle peut survenir à tout âge (la moyenne varie de 40 à 45 ans), avec un ratio hommes / femmes de 2: 1 dans la plupart des études.
Notre étude a montré une prédominance féminine marquée chez les enfants et l’inverse chez les adultes; de manière significative, il y a plus de patients pédiatriques atteints d’abcès intracrânien dans notre environnement, mettant probablement en évidence les facteurs tels que les conditions socio-économiques faibles et la méningite pédiatrique, entre autres.
Les caractéristiques cliniques chez les patients présentant des abcès intracrâniens évoluent avec le temps en raison de la taille et de l’emplacement de la lésion, et dépendent des interactions entre la virulence de l’agent pathogène et la réponse immunitaire de l’hôte. Les résultats courants résultent d’une augmentation de la pression intracrânienne et de déficits neurologiques focaux dus à la compression et aux convulsions. Ceux-ci comprennent des maux de tête, trouvés dans jusqu’à 85% des cas, des nausées et des vomissements, un œdème papillaire et un état mental altéré. La triade de fièvre, de déficit neurologique focal et de maux de tête se retrouve chez moins de la moitié des patients.
La progression neuropathologique de la formation d’abcès cérébral est en corrélation avec l’apparition sur les tomodensitogrammes cérébraux. L’évolution d’un abcès cérébral comprend quatre étapes basées sur des critères histologiques: Les étapes inflammatoires aiguës, la cérébrite précoce (jours 1-3) et la cérébrite tardive (jours 4-9), l’encapsulation précoce (jours 10-13) et l’encapsulation tardive (jours 14 et plus tard). Dans les lésions bien encapsulées (14 jours et plus), cinq zones histologiques distinctes étaient apparentes: un centre nécrotique bien formé; une zone périphérique de cellules inflammatoires, de macrophages et de fibroblastes; la capsule collagénique dense; une couche de néovascularisation associée à une cérébrite continue; et des astrocytes réactifs, une gliose et un œdème cérébral externes à la capsule. L’aspect CT des abcès bien encapsulés a montré une lésion typique d’amélioration du contraste en forme d’anneau. Le diamètre de l’anneau correspondait mieux à la présence de cérébrite (infiltrats périvasculaires dans les gaines adventitielles des vaisseaux entourant l’abcès). La liquéfaction nécrotique et les exsudats inflammatoires s’accumulent dans la cavité de l’abcès; pendant l’expansion, la paroi médiale est plus mince et moins résistante et peut entraîner une ventriculite. C’est un indicateur de mauvais pronostic.
La tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) jouent un rôle important dans le diagnostic des abcès intracrâniens, et dans l’élucidation des stades neuropathologiques et des corrélations cliniques et pronostiques. Bien que les études diagnostiques actuelles mettent en évidence la supériorité de l’IRM par rapport à la tomodensitométrie dans la détection de l’empyème sous-dural, la tomodensitométrie fournit des informations diagnostiques suffisantes dans tous les cas d’abcès intracrânien.
L’aspect classique d’une lésion améliorant l’anneau sur CT peut être imité par plusieurs autres entités telles qu’une tumeur nécrotique ou une tumeur kystique. D’autres différentiels courants, en particulier des lésions multiples à petits anneaux, comprennent la candidose cérébrale, le Staphylocoque doré, la tuberculose, les métastases et la sclérose en plaques.
La condition prédisposante ou le foyer principal de l’infection qui détermine l’organisme en cause comprend les infections des sinus et des dents, les infections de l’oreille, les infections pulmonaires, l’endocardite, les cardiopathies congénitales, les procédures neurochirurgicales, les traumatismes crâniens et l’immunosuppression.
L’étiologie ou l’organisme responsable dépend de l’âge du patient, du site de la primo-infection et de l’état immunitaire du patient; les isolats courants comprennent les cocci anaérobies, les cocci microaérophiles et les bacilles gram négatifs et gram positifs, bien que 12 à 40% de la plupart des abcès soient polymicrobiques. Bien que de nombreux centres démontrent systématiquement la prédominance des staphylocoques et des streptocoques, les « cultures” stériles dans les abcès cérébraux peuvent en effet être en partie dues à des échecs de récupération des anaérobies qui ne survivent que dans un environnement exempt d’oxygène et nécessitent des techniques d’isolement soigneuses.
En raison de l’utilisation généralisée de l’hyperalimentation parentérale, de la chimiothérapie agressive, des corticostéroïdes et d’autres thérapies immunosuppressives, ainsi que chez les toxicomanes par voie intraveineuse et les patients transplantés, le risque d’infection fongique telle que Candida albicans, espèces d’Aspergillus, etc., augmente.
Les progrès récents dans le diagnostic des abcès intracrâniens incluent la scintigraphie des leucocytes de l’oxime de l’hexaméthylpropylèneamine 99m Tc, la perfusion CT et de nouvelles séquences de MR telles que la séquence d’imagerie pondérée par diffusion (DWI), la carte du coefficient de diffusion apparent (ADC), la spectroscopie MR, la séquence de récupération par inversion atténuée par fluide (FLAIR) et des images T1 post-améliorées. Cela inclut également la valeur potentielle de la tomographie par émission de positons (TEP) et la valeur de la protéine C-réactive. Malgré la réduction de la mortalité qui a suivi les progrès récents du diagnostic et du traitement, de 40% à environ 5-10% dans l’ère post-CT, la mortalité varie de 30% à 90% dans les infections fongiques et l’immunosuppression. En effet, les signes et symptômes de l’invasion fongique du SNC sont vagues et éphémères; ainsi, la plupart des cas sont diagnostiqués juste avant la mort ou à l’autopsie.
L’emplacement prédominant de l’abcès intracrânien dans cette étude, comme dans beaucoup d’autres, était frontal.
L’aspiration chirurgicale et / ou le drainage des abcès cérébraux sont le traitement de première intention pour les abcès de plus de 25 mm. Une intervention chirurgicale est nécessaire pour obtenir du pus à partir d’un abcès solitaire, mais cela n’est parfois pas diagnostique, en particulier si des antibiotiques ont été administrés. Cependant, il réduit la masse de l’abcès, procure un soulagement symptomatique et minimise les risques de croissance d’abcès, de rupture intraventriculaire, de hernie et de thrombose du sinus veineux. La littérature sur la gestion chirurgicale de l’abcès intracrânien regorge de techniques. Les techniques antérieures qui comprennent le drainage à grande ouverture, le taraudage et / ou l’aspiration répétée avec une aiguille à travers un trou de bavure comportent des risques d’effondrement de la cavité de l’abcès, de contamination sous-arachnoïdienne et sous-durale, et de multilocation avec leurs taux de mortalité élevés; fréquemment, des techniques chirurgicales ont été développées dans le but de réduire le taux de mortalité. Ainsi, d’autres facteurs influencent la mortalité dans une plus grande mesure que les techniques chirurgicales spécifiques, auquel cas la méthode la plus simple et la moins traumatisante devrait être la méthode de choix. Avec les progrès réalisés dans le développement des systèmes neuronavigationnels, l’acceptation de la neurochirurgie guidée par l’image a considérablement amélioré l’accès chirurgical, amélioré la précision et réduit la morbidité. Les techniques d’aspiration stéréotaxique sans cadre guidées par image (TDM ou IRM) sont devenues des alternatives valables aux méthodes traditionnelles, à savoir le traitement médical conservateur, la craniotomie et l’excision chirurgicale ouverte, en particulier pour les abcès petits et profonds (< 2 cm). Cependant, l’excision de craniotomie ou la marsupialisation est encore pratiquée pour jusqu’à 72% des abcès intracrâniens dans de nombreux centres. Pour éviter les récidives, une attention particulière doit être accordée à la condition prédisposante, et jusqu’à 40% peuvent nécessiter une chirurgie des sinus, en insistant sur l’approche multispécialiste du traitement complet.
Les cas d’abcès cérébral non traités sont mortels. Les prédicteurs les plus significatifs d’un mauvais résultat sont le niveau de conscience préopératoire du patient et la rapidité de la progression de la maladie avant le début du traitement. Un bon résultat peut être corrélé au fait d’être un homme, au score initial de coma de Glasgow > 12, à l’absence d’autres foyers septiques et à des cocci à Gram positif. Il n’y a aucune association entre le résultat et l’âge, les déficits focaux, les convulsions, les résultats de laboratoire, les caractéristiques des abcès, les facteurs associés ou les modalités de traitement, y compris la technique chirurgicale. Les facteurs de risque de pire résultat comprennent un mauvais état neurologique initial, des conditions médicales sous-jacentes, une localisation profonde et une rupture d’abcès intraventriculaire provoquant une ventriculite. La mortalité varie de 0% à 21% chez les patients alertes à 60% chez ceux présentant des signes de hernie et à 89% chez ceux souffrant de coma. Mais récemment, avec l’introduction de la tomodensitométrie, de techniques bactériologiques améliorées, d’antibiotiques plus polyvalents et de chirurgie stéréotaxique, la plupart des grands centres signalent une mortalité inférieure à 10%. Les morbidités sont principalement un déficit neurologique focal, une déficience cognitive et des convulsions. Ceux-ci sont également à la baisse en raison des facteurs mentionnés ci-dessus.