Avec 2 nouveaux États qui se sont récemment joints à 16 autres pour éliminer l’assurance Medicaid pour la circoncision masculine, d’éventuelles initiatives de vote visant à interdire la circoncision masculine et la déclaration de politique sur la circoncision masculine tant attendue de l’American Academy of Pediatrics, il est nécessaire d’évaluer les risques et les avantages médicaux de la circoncision masculine, en particulier à la lumière de preuves médicales récentes.
Trois essais randomisés en Afrique ont démontré que la circoncision masculine adulte diminue l’acquisition du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) chez les hommes de 51% à 60%1, et le suivi à long terme de ces participants à l’étude a montré que l’efficacité protectrice de la circoncision masculine augmente avec le temps après la chirurgie. Ces résultats concordent avec un grand nombre d’études observationnelles en Afrique et aux États-Unis qui ont révélé que la circoncision masculine réduisait le risque d’infection par le VIH chez les hommes.1 Il existe donc des preuves substantielles que l’ablation du prépuce réduit le risque d’acquisition du VIH par des hommes hétérosexuels. Cependant, l’effet de la circoncision masculine sur la réduction de l’acquisition du VIH chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes n’est pas clair. Il peut y avoir une protection contre l’insertion mais pas contre les rapports anaux réceptifs, de sorte que les hommes pratiquant les deux formes de rapports sexuels peuvent avoir une protection limitée associée à la circoncision masculine.
En plus du VIH, il a été démontré que la circoncision masculine réduisait le risque d’autres infections sexuellement transmissibles (ITS) acquises hétérosexuellement. Deux essais ont démontré que la circoncision masculine réduit le risque de contracter l’herpès génital de 28% à 34% et le risque de développer une ulcération génitale de 47%.1 De plus, les essais ont révélé que la circoncision masculine réduit le risque de virus du papillome humain à haut risque oncogène (HR-HPV) de 32% à 35%.1 Alors que certains considèrent que la circoncision masculine est principalement un problème masculin, un essai a également rapporté des avantages dérivés pour les partenaires féminines d’hommes circoncis; le risque de HPV-HR pour les partenaires féminines a été réduit de 28%, le risque de vaginose bactérienne a été réduit de 40% et le risque de trichomonase a été réduit de 48%.1,2 Il convient de noter qu’aucun essai contrôlé randomisé à grande échelle n’a évalué les avantages de la circoncision masculine néonatale au cours de plusieurs décennies, c’est-à-dire lorsque de nombreux avantages potentiels pour la santé seraient réalisés. Un tel essai n’est probablement pas réalisable. Cependant, les données d’observation d’hommes principalement circoncis pendant l’enfance confirment les résultats des 3 essais randomisés menés en Africa1 et les avantages médicaux à long terme de la circoncision masculine.
Une préoccupation est que les essais de circoncision masculine menés en Afrique peuvent ne pas être applicables aux États-Unis. Malgré 3 décennies d’éducation sexuelle sécuritaire aux États-Unis, les IST continuent de causer une morbidité et une mortalité importantes. On estime que plus de 1 million de personnes vivent avec le VIH/sida et que plus de 50 000 nouvelles infections surviennent chaque année. Des estimations supplémentaires suggèrent qu’il y a 3 millions à 5 millions de cas annuels de trichomonase aux États-Unis et que la prévalence de la vaginose bactérienne chez les femmes en âge de procréer est d’environ 30%. L’une des IST les plus courantes est le VPH, qui provoque des verrues génitales, ainsi que le cancer du pénis et du col de l’utérus. Des études observationnelles aux États-Unis montrent que la circoncision masculine est associée à un risque réduit de contracter une infection hétérosexuelle par le VIH et le VPH.1,3 Ainsi, les IST sont un problème persistant aux États-Unis, et la circoncision masculine peut apporter des avantages individuels et sociétaux.
L’incidence des IST virales aux États-Unis est disproportionnellement plus élevée parmi les populations minoritaires défavorisées telles que les Noirs et les Hispaniques, qui ont les taux de circoncision masculine les plus faibles. Par exemple, à Washington, DC, 7,1% des hommes noirs vivent avec le VIH, et l’exposition hétérosexuelle est le principal mode de transmission chez ces personnes.4 Medicaid, qui fournit de manière disproportionnée une assurance maladie aux enfants noirs, réduit la couverture de la circoncision masculine, rendant la procédure moins accessible, en particulier pour les personnes les plus à risque de ces infections.5 En revanche, Medicaid couvre la vaccination contre le virus de l’hépatite B pendant la période néonatale, même s’il est difficile de prédire qui sera à haut risque d’ITS.
À l’aide de modèles mathématiques et d’analyses coût-efficacité, le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA) et l’Organisation mondiale de la Santé ont adopté une politique préconisant la circoncision masculine dans les pays et régions touchés par des épidémies hétérosexuelles de VIH. Selon une analyse coût-efficacité réalisée par les Centers for Disease Control and Prevention, la circoncision masculine néonatale aux États-Unis devrait augmenter les années de vie ajustées en fonction de la qualité et être rentable en raison de la réduction des infections à VIH et des coûts de traitement ultérieurs.6 Si la protection contre l’herpès génital, la vaginose bactérienne, la trichomonase et le cancer du pénis et du col de l’utérus était prise en compte dans les analyses, les avantages économiques seraient probablement améliorés.
Les opposants à la circoncision masculine soutiennent que la procédure constitue une mutilation génitale pratiquée avec le consentement des parents mais pas avec l’assentiment du nourrisson et recommandent que la circoncision masculine soit retardée jusqu’à l’âge de 18 ans, lorsque l’homme peut donner son consentement individuel en connaissance de cause à la procédure. Cependant, les parents consentent à des procédures préventives telles que la vaccination, y compris la vaccination contre l’hépatite B, agissant dans l’intérêt supérieur de leurs enfants. L’ONUSIDA recommande de fournir des informations sur les risques et les avantages de la circoncision masculine néonatale précoce du nourrisson afin que les parents et les tuteurs puissent prendre des décisions éclairées au nom de leurs enfants, l’intérêt supérieur de l’enfant étant la principale considération.7 De plus, l’interdiction de la circoncision masculine néonatale prive les parents juifs et musulmans de libertés religieuses, ce qui serait potentiellement inconstitutionnel.
La circoncision masculine néonatale offre d’autres avantages potentiels pendant l’enfance, tels que la prévention des infections des voies urinaires infantiles, la méatite, la balanite et le phimosis8, ainsi que la protection contre les IST virales. Environ 50% des élèves du secondaire déclarent avoir des relations sexuelles avant l’âge de 18 ans, de sorte que retarder la circoncision masculine jusqu’à l’âge de 18 ans ou plus priverait les enfants et les adolescents de ces avantages potentiels. La circoncision masculine néonatale est une procédure simple et le taux de complication ne se situe qu’entre 0,2% et 0,6%8; la grande majorité des complications sont mineures et faciles à traiter. Le taux de complication de la circoncision masculine néonatale est nettement inférieur aux taux de complication de la circoncision masculine adulte (1,5% à 3,8% pendant les essais), de sorte que retarder la procédure ne ferait qu’augmenter le risque chirurgical.
Certains qui s’opposent à la circoncision masculine citent des rapports anecdotiques selon lesquels la circoncision masculine peut provoquer un dysfonctionnement sexuel. Les essais de circoncision masculine ont évalué la satisfaction sexuelle chez les hommes adultes et leurs partenaires féminines avant et après la procédure et ont comparé les hommes randomisés à la circoncision masculine avec des témoins non circoncis. Il n’y avait pas de différences significatives dans la satisfaction sexuelle masculine ou le dysfonctionnement parmi les participants à l’essai, et dans un essai, les hommes circoncis ont signalé une sensibilité pénienne accrue et une facilité accrue d’atteindre l’orgasme.9 De plus, 97 % des partenaires féminins n’ont signalé aucun changement ou une amélioration de la satisfaction sexuelle après la circoncision de leur partenaire masculin.10
Les preuves des avantages à long terme pour la santé publique de la circoncision masculine ont considérablement augmenté au cours des 5 dernières années. Si un vaccin était disponible qui réduisait le risque de VIH de 60%, le risque d’herpès génital de 30% et le risque HR-HPV de 35%, la communauté médicale se rallierait à la vaccination et elle serait promue comme une intervention de santé publique révolutionnaire. Sur la base des preuves médicales, l’interdiction de la circoncision masculine du nourrisson priverait les parents du droit d’agir au nom de la santé de leurs enfants. Les parents devraient recevoir des informations tirées de la médecine factuelle sur les risques et les avantages de la circoncision masculine afin qu’ils puissent faire un choix éclairé pour leurs enfants. Il serait éthiquement discutable de les priver de ce choix. Medicaid et d’autres compagnies d’assurance devraient couvrir les coûts de la circoncision masculine si les parents optent pour la procédure, et la communauté médicale, y compris l’American Academy of Pediatrics et les Centers for Disease Control and Prevention, devraient reconnaître les avantages pour la santé de la circoncision masculine afin d’informer correctement les parents et les médecins.