Ce patient est-il intoxiqué au méthanol?
Description du problème
Le méthanol est un alcool hautement toxique que l’on trouve dans une variété de produits commerciaux, y compris l’antigel, le liquide d’essuie-glace, certains carburants pour voitures de course, des diluants à peinture et des combustibles solides en conserve pour garder les aliments au chaud. En 2009, 10 décès liés à une exposition au méthanol en 1958 ont été signalés (figure 1). La dose létale minimale estimée pour les adultes est d’environ 15 à 30 ml. Il existe également des rapports de patients survivant à des ingestions supérieures à 400 ml sans séquelles.
Figure 1.
Expositions et décès qui sont sensiblement éliminables par des techniques extracorporelles.
Signes et symptômes
La figure 2 répertorie les résultats importants de l’intoxication au méthanol. La plupart des effets cliniques de l’intoxication au méthanol sont dus à l’accumulation de formiate. Avant qu’il ne soit métabolisé, l’effet majeur du méthanol est de provoquer une dépression du système nerveux central. Ceci est de courte durée et est suivi d’une période de latence. La période de latence, qui dure de 14 à 18 heures, est due au temps qu’il faut à l’alcool déshydrogénase pour métaboliser le méthanol en formiate et pour que le formiate s’accumule. La période de latence sera prolongée par co-ingestion d’éthanol ou par traitement au fomépizole.
Figure 2.
Effets cliniques de l’intoxication au méthanol.
La période de latence est suivie d’un certain nombre de résultats systémiques à mesure que le formiate s’accumule. Le pronostic de l’intoxication au méthanol dépend de l’existence des effets de l’accumulation de formiate et les patients présentant une acidose sévère, une crise ou un coma dus au formiate ont une mortalité accrue par rapport aux patients sans ces signes sur présentation. L’acidose métabolique peut être sévère et un pH <7.0 s’est avéré être le prédicteur le plus puissant de la mortalité. Les patients avec un pH < 7,0 présentent une mortalité 20 fois supérieure à celle des patients avec un pH > 7,0.
Les effets du système nerveux central (SNC) à ce stade peuvent inclure des maux de tête, une léthargie, des convulsions, un délire et un coma. Les études d’autopsie de patients décédés d’intoxication au méthanol montrent que le système nerveux central est très sensible à l’effet toxique du méthanol. Les modifications pathologiques trouvées à l’autopsie comprenaient un œdème cérébral, une hémorragie cérébrale et une nécrose hémorragique chez la majorité des patients. Les patients présentant une crise ou un coma ont plus de 10 fois plus de mortalité que les patients sans ces symptômes. Les taux sériques de méthanol ont très peu de valeur pronostique pour les changements visuels permanents ou la mort.
La majeure partie de la morbidité à long terme due à l’intoxication au méthanol est liée à l’effet toxique sur la rétine et le SNC. Ces changements pathologiques ont tendance à persister longtemps après l’ingestion toxique. Les résultats oculaires peuvent être importants et peuvent inclure une photophobie, un scotome central, des défauts du champ visuel, des pupilles fixes et des difficultés d’adaptation à la lumière. Il a également été démontré que la dysfonction pupillaire est un facteur prédictif important de la mortalité.
Les effets du SNC peuvent inclure une nécrose hémorragique bilatérale du putamen avec cécité, coma ou mort. Une mort subite est survenue en raison d’un œdème cérébral consécutif à une hémorragie et un certain nombre d’auteurs ont proposé que l’héparine utilisée en dialyse puisse augmenter ce risque. Les patients qui survivent peuvent développer un syndrome de type parkinsonien ou une polyneuropathie comme séquelles tardives de l’intoxication et ces conséquences de l’intoxication sont susceptibles de persister à long terme. D’autres résultats systémiques peuvent inclure des nausées, des vomissements, une diaphorèse et des douleurs abdominales. La douleur abdominale peut être due à une pancréatite.
Quels tests effectuer ?
Anomalies de laboratoire
Les signes fundoscopiques peuvent inclure une hyperémie, un œdème du disque et une atrophie optique. Les résultats oculaires sont dus à l’effet cytotoxique direct du formiate sur la rétine
Anion gap
L’anomalie de laboratoire la plus importante dans l’intoxication au méthanol est une acidose à anion gap. L’acidose est due à l’accumulation de formiate provenant du métabolisme du méthanol et à une augmentation de la production de lactate (voir Figure 3). Comme indiqué ci-dessus, une acidose sévère (c’est-à-dire un pH < 7.0) suggère une présentation tardive d’une ingestion potentiellement mortelle et constitue le plus puissant prédicteur de mortalité. Un patient qui se présente tôt après une ingestion ou plus tard après une co-ingestion avec de l’éthanol peut avoir peu ou pas d’acidose rendant le diagnostic d’intoxication au méthanol beaucoup plus difficile. Ces mêmes patients bénéficient le plus de l’inhibition de l’alcool déshydrogénase car le méthanol ingéré doit encore être métabolisé en formiate pour avoir son effet toxique. Ces patients ont tendance à avoir un bien meilleur pronostic.
Figure 3.
Métabolisme du méthanol en ses intermédiaires toxiques.
Gap osmolaire
Le méthanol produit également un gap osmolaire. Un taux sérique de 32 mg / dL augmente l’osmolarité sérique mesurée de 10 mOsm / kg et le taux sérique de méthanol peut être estimé en multipliant l’écart osmolaire par 3,2 (Figure 4). Un taux de méthanol sérique élevé devrait donc provoquer un écart entre l’osmolarité sérique calculée et l’osmolarité mesurée par dépression du point de congélation.
Cependant, les patients intoxiqués au méthanol peuvent présenter un écart normal (< 10 mOsm / kg) s’ils se présentent tardivement après l’ingestion et que le méthanol a été converti en formiate. Le formiate ne contribue pas à l’osmolarité sérique car il est équilibré par le sodium, qui est inclus dans l’osmolarité calculée. Pour cette raison, l’écart d’osmolarité devrait être utilisé pour aider à soutenir le diagnostic d’intoxication au méthanol, mais il n’est pas assez sensible pour exclure l’intoxication lorsqu’il n’y a pas d’écart.
Figure 4.
Contribution osmolaire de diverses toxines et médicaments.
Comment prendre en charge les patients intoxiqués au méthanol?
Diagnostic
Estimation des taux sériques dans l’intoxication au méthanol
Comme discuté ci-dessus, les alcools produiront un gap osmolaire lorsqu’ils sont présents dans le sérum en quantités significatives. Bien qu’il y ait quelques précautions à noter avec son utilisation, le gap osmolaire peut être utilisé pour estimer la concentration sérique des alcools. Si l’on garde à l’esprit que l’écart osmolaire peut avoir une spécificité et une sensibilité assez faibles pour la détection de l’intoxication alcoolique en raison des variations de l’écart normal dans la population générale, il peut être utile comme moyen rapide d’estimer les taux sériques de l’intoxicant. Il ne doit pas être utilisé comme seul critère pour décider d’une stratégie de traitement en cas d’intoxication possible avec l’un des alcools, mais il peut être utile lorsque d’autres données cliniques soutiennent le diagnostic La figure 4 décrit l’utilisation de l’écart osmolaire pour estimer le taux sérique de l’alcool intoxicant. Une augmentation de l’écart osmolaire de 10 mOsm / L devrait être causée par une concentration du médicament figurant dans le tableau. Par exemple, si le méthanol devait provoquer une augmentation du gap osmolaire de 10 mOsm / L, la concentration attendue de méthanol serait de 32 mg / dL. Pour estimer la concentration de l’agent répertorié, l’écart osmolaire divisé par 10 est multiplié par le facteur indiqué dans le tableau pour l’alcool spécifique.
Il est important de se rappeler qu’un faible écart n’implique pas toujours un faible risque d’intoxication. Premièrement, l’écart sous-estimera les taux sériques chez certaines personnes qui commencent avec une faible osmolarité sérique. Deuxièmement, l’écart diminuera à mesure que l’alcool est métabolisé et dans le cas de l’éthylène glycol et du méthanol, les métabolites sont toxiques et, par conséquent, un patient avec un faible écart peut toujours avoir une indication pour un traitement agressif, y compris la dialyse.
Gestion des urgences
Traitement de soutien
Le traitement de soutien de l’intoxication au forméthanol comprend la protection des voies respiratoires, le soutien circulatoire, la correction des anomalies métaboliques et le contrôle des convulsions.Le bicarbonate est indiqué chez les patients présentant un pH < 7,3. L’utilisation de l’offolate n’a pas été rigoureusement étudiée chez l’homme, mais il a été démontré qu’elle augmentait le métabolisme du formiate en dioxyde de carbone et en eau chez les animaux. Il peut être administré en dose intraveineuse de 50 mg toutes les 4 heures pendant 5 doses puis une fois par jour. Les patients symptomatiques doivent recevoir une dose de1 mg / kg d’acide folinique par voie intraveineuse.
Traitement au bicarbonate
Des liquides intraveineux à base de bicarbonate doivent être administrés à tous les patients présentant une acidose due à une intoxication au méthanol, à moins qu’il n’y ait une contre-indication au volume. L’utilisation de liquides à base de bicarbonate peut aider les patients de deux manières. Souvent, les patients présenteront un certain degré d’épuisement du volume et le remplacement du volume aidera à maintenir la fonction rénale et permettra la clairance rénale du méthanol et du formiate. Le bicarbonate est également indiqué chez les patients présentant un pH < 7,3 pour aider à corriger l’acidose.
La correction de l’acidose diminuera le rapport acide formique/formiate. L’acide formique a probablement un effet toxique plus important sur la cytochrome oxydase mitochondriale que le formiate. Par conséquent, dans l’acidose, l’augmentation du rapport acide formique / folate contribue à la baisse du pH sérique en favorisant la production de lactate. Par rapport au formiate, l’acide formique a également un effet toxique plus important sur le SNC et le tissu oculaire en raison de sa capacité à traverser la membrane cellulaire. Quelques études ont montré une corrélation entre l’amélioration de la toxicité oculaire et du SNC et la correction de l’acidose dans l’intoxication au méthanol.
Traitement
Éthanol
L’éthanol est utilisé comme inhibiteur de l’alcool déshydrogénase dans l’intoxication au méthanol depuis 50 ans, mais n’a pas été approuvé par la FDA. La dose de charge standard d’éthanol est de 0,6 g / kg suivie d’une perfusion constante pour maintenir le taux d’éthanol dans le sang entre 100 et 200 mg / dl. La dose d’entretien moyenne d’éthanol est de 100 mg / kg / h, mais elle est significativement plus élevée chez les alcooliques et doit également être augmentée pendant la dialyse du patient. Les taux sanguins d’éthanol doivent être vérifiés toutes les 1 à 2 heures jusqu’à ce qu’un état d’équilibre soit atteint, puis toutes les 2 à 4 heures (figure 6). Les effets indésirables potentiels de l’éthanol comprennent la dépression du système nerveux central, l’hypoglycémie, la dépression respiratoire et l’aspiration.
Figure 5.
Indications pour le traitement par le fomépizole ou l’éthanol en cas d’intoxication au méthanol ou à l’éthylène glycol.
Figure 6.
Ethanol dosing in methanol and ethylene glycol intoxication.
Fomepizole
Fomepizole should be given at a loading dose of 15 mg/kg followed by 10 mg/kg every 12 hours for 48 hours. After 48 hours, the dose should be increased to 15 mg/kg every 12 hours. Le fomépizole doit être poursuivi jusqu’à ce que le taux sérique de méthanol soit < 20 mg / dl et que le patient soit asymptomatique avec un pH sérique normal. Le fomépizole est éliminé par dialyse et doit donc être dosé toutes les 4 heures pendant la dialyse (Figure 7).
Conclusions
Figure 7.
Dosage du fomépizole dans les intoxications au méthanol et à l’éthylène glycol.
Inhibition de l’alcool déshydrogénase–éthanol et du fomépizole
L’objectif principal du traitement de l’intoxication au méthanol est de limiter l’accumulation de formate. Ceci est réalisé en inhibant l’alcool déshydrogénase avecsi l’éthanol ou le fomépizole. Il a été démontré que les deux ralentissent le métabolisme du méthanol en formiate. L’un de ces deux antidotes devrait êtreutilisé dès que possible pour empêcher la production de formiate.Les indications pour l’utilisation de l’éthanol ou du fomépizole comprennent un niveau de sérum > 20 mg / DL, un écart osmolaire élevé après ingestion de méthanol ou un indice élevé de suspicion d’intoxication au méthanol chez un patient gravement malade (figure 5).
La dose des deux inhibiteurs de l’alcool déshydrogénase doit être augmentée pendant la dialyse.
Le fomépizole peut être l’antidote préféré dans l’intoxication au méthanol car les niveaux n’ont pas besoin d’être suivis, il a moins d’effets secondaires, ne provoque pas de sédation supplémentaire et il a un schéma posologique beaucoup plus simple avec et sans dialyse simultanée. Enfin, en raison du faible profil d’effets secondaires, certains patients traités par le fomépizole peuvent ne pas avoir besoin d’observation dans une unité de soins intensifs s’ils sont par ailleurs stables sans acidose significative. D’autres études ont constaté une augmentation des coûts avec l’utilisation du fomépizole et recommandent l’utilisation d’éthanol lorsque cela est possible. Avec l’un ou l’autre des antidotes, le traitement doit être poursuivi jusqu’à ce que le taux de méthanol soit indétectable ou que les symptômes et l’acidose disparaissent et que le taux soit < 20 mg / dL.
Hémodialyse
Le méthanol comme le reste des alcools (par exemple, l’alcool éthylique, l’éthylène glycol et l’alcool isopropylique) ont tous des caractéristiques médicamenteuses qui permettent une élimination rapide par hémodialyse. Ils ont tous de faibles poids moléculaires, sont hydrophiles, ont une faible Vd et s’équilibrent rapidement avec l’espace intravasculaire. Les caractéristiques médicamenteuses de ces composés sont énumérées à la figure 8. La toxicité de l’éthanol ne nécessite généralement pas d’hémodialyse car la plupart des patients se rétabliront avec des mesures de soutien seules.
Figure 8.
Caractéristiques des médicaments et des toxines pouvant être éliminés par un traitement extracorporel.
Estimation du temps de dialyse
Comme tous les alcools, le méthanol présente une faible Vd et une équilibrage rapide avec l’espace vasculaire, son élimination suit donc de près la cinétique du premier ordre lors de la dialyse.
L’élimination de tous les alcools suivra la formule de cinétique du premier ordre :
C1/C0=e-kt/V
Si l’on détermine une concentration finale C1 que l’on veut atteindre, on peut résoudre pour le temps nécessaire à la dialyse pour atteindre cette concentration finale :
t(min)=–ln(C1/C0) x Vd(L)/k(L/min)
À titre d’exemple, si un homme de 100 Kg a une ingestion de méthanol avec un taux de 80 mg / dL et que nous voulons effectuer une dialyse avec une membrane pouvant délivrer un k = 0,3 L / min jusqu’à ce que son taux soit inférieur à 20 mg / DL alors
t=–ln (20/80) 60 L / 0.3 L/min = 277 min = 4 h 37 min
Il est important de noter que cette estimation ne prend pas en compte la clairance endogène de l’alcool et donc surestimera le temps nécessaire si le patient présente une clairance rénale importante.
Indications
L’hémodialyse éliminera efficacement le méthanol et l’acide formique et aidera à corriger l’acidose observée dans l’intoxication au méthanol. Elle doit être envisagée chez tout patient présentant une acidose sévère ou d’autres troubles métaboliques réfractaires, des taux élevés de formiate, des convulsions, des modifications visuelles, des anomalies funduscopiques ou des modifications de l’état mental (figure 9). L’indication traditionnelle pour la dialyse était un taux de méthanol > 50 mg / dL. Cependant, avec la disponibilité du fomépizole, un antidote moins toxique que l’éthanol et comme le taux sérique de méthanol n’a pas été lié à des changements visuels permanents ou à la mort, certains auteurs ont soutenu qu’un taux élevé de méthanol à lui seul n’est plus une indication de dialyse si aucune autre indication de dialyse n’est présente. L’arrêt de la dialyse chez les patients présentant un taux élevé de méthanol ne doit être envisagé que si toutes les conditions suivantes sont remplies:
Figure 9.
Indications de dialyse chez les patients intoxiqués à l’éthylène glycol.
L’hémodialyse peut empêcher le maintien de niveaux adéquats d’éthanol et un certain nombre d’auteurs ont décrit l’utilisation de solutions de dialysat enrichies en éthanol. L’hémodialyse doit être poursuivie jusqu’à ce que le taux sérique de méthanol soit indétectable ou que le patient ait un pH sérique normal et un taux < de 20 mg / dL. Si une méthode rapide de détermination du taux de méthanol n’est pas disponible, l’écart osmolaire peut être utilisé comme niveau de substitution et dans ce cas, la dialyse doit être effectuée jusqu’à ce que l’écart tombe à la normale.
En cas de taux de méthanol très élevés traités par dialyse à haut rendement, il peut y avoir un petit rebond (< 20 mg / dL). Pour cette raison, l’inhibiteur de l’alcool déshydrogénase doit être poursuivi pendant quelques heures après la fin de la dialyse et le taux de méthanol doit être revérifié. Voir Estimation du temps de dialyse pour l’intoxication alcoolique ci-dessus pour un exemple d’approximation du temps de dialyse nécessaire.
1. Le patient reçoit du fomépizole.
2. Le patient est cliniquement stable, éveillé et alerte.
3. Le patient a une fonction rénale normale.
4. Le bicarbonate sérique et l’écart d’anions sont normaux.
5. Il n’y a aucune preuve de dommages aux organes terminaux tels que des modifications visuelles ou fundiscopiques.
Les patients présentant un taux élevé de méthanol qui ne sont pas traités par dialyse doivent être surveillés de près pour le développement d’une acidose ou de modifications de la vision qui indiqueraient la nécessité d’une dialyse urgente.
Détails sur la prescription de dialyse
Les constantes de clairance avec des membranes à haut rendement ont atteint 250 ml/min pour le formiate et le méthanol. La dose d’éthanol et de fomépizole doit être augmentée pendant l’hémodialyse.
Complications
Il existe quelques complications possibles importantes de l’hémodialyse dans l’intoxication au méthanol. La complication la plus drastique est l’hémorragie cérébrale. Ce risque peut être dû à la combinaison de l’ischémie cérébrale bilatérale des ganglions de la base pouvant résulter d’une toxicité du formiate et de l’utilisation d’héparine pendant la dialyse. Il n’est pas clair si l’évitement de l’héparine pendant la dialyse diminuerait le risque d’hémorragie cérébrale, mais la prudence est de mise dans l’utilisation de l’héparine en cas d’intoxication au méthanol.
L’hypophosphatémie est une complication assez fréquente de l’hémodialyse prolongée pour l’intoxication au méthanol. Le phosphate peut être administré en périphérie ou un dialysat enrichi en phosphate peut être utilisé. Comme indiqué ci-dessus, l’hémodialyse peut entraîner des taux insuffisants d’inhibiteurs de l’alcool déshydrogénase si la dose de l’antidote n’est pas augmentée pendant le traitement.
Quelles sont les preuves ?
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