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La migraine est une affection débilitante courante qui touche près de 1 Américain sur 7 chaque année.1 Cette affection touche plus de femmes que d’hommes, et la prévalence est la plus élevée pendant les années de pointe de production, entre 25 et 55 ans.2 La migraine représente la majorité des 5 millions de visites de maux de tête aux services d’urgence américains chaque année.3 Cela a un impact majeur sur la qualité de vie; plus de 90% des personnes souffrant de migraine ont du mal à travailler ou à fonctionner normalement pendant une crise, ce qui représente plus de 150 millions de jours travaillés manqués, avec un coût annuel pour les employeurs dépassant 14 milliards de dollars.4,5 En outre, la migraine est classée au sixième rang des causes d’invalidité les plus élevées au monde.6
Les pharmaciens sont dans une position unique pour aider à soigner les patients souffrant de migraines. Ils sont souvent les premiers professionnels de la santé que les patients rencontreront lorsqu’ils cherchent un soulagement pour leur migraine; jusqu’à 57% des patients se soignent avec des produits en vente libre.7 Il est important que les pharmaciens comprennent quand et comment utiliser les produits en vente libre pour la prise en charge des migraines ainsi que quand les patients doivent être dirigés vers leur fournisseur de soins de santé.
Physiopathologie
Nous avons parcouru un long chemin dans notre compréhension de la migraine. Les descriptions des maux de tête remontent à environ 3000 avant JC. À cette époque, on pensait que les migraines étaient dues à des êtres malveillants à l’intérieur de la tête avec des traitements consistant en incantations et en application de substances sur la tête pour chasser ces esprits et ces démons.8 Bien que nous sachions évidemment que ce n’est plus le cas, la physiopathologie exacte de la migraine n’est toujours pas claire. Au cours du siècle dernier, il y a eu deux théories qui ont dominé la pensée. Dans les années 1940, la théorie vasculaire a été introduite par Harold Wolff, MD. Les crises de migraine ont été causées par la dilatation des vaisseaux sanguins intracrâniens, tandis que l’aura associée aux migraines résultait d’une vasoconstriction des vaisseaux sanguins.9 Cependant, il y a eu des études régionales sur le sang et l’imagerie qui ne soutiennent pas cette théorie dans son intégralité. La théorie la plus acceptée maintenant est que les migraines sont causées par un dysfonctionnement neuronal caractérisé par des symptômes paroxystiques; les crises de migraine sont déclenchées par une excitabilité cellulaire néocorticale excessive.9
On pense que les migraines dépendent de l’activation et de la sensibilisation du système trijumeau central.10 La douleur migraineuse commence par l’activation des fibres nerveuses du trijumeau entourant les vaisseaux sanguins.11 Cette activation déclenche la libération de neuropeptides vasoactifs et pro-inflammatoires, contribuant à l’augmentation du flux sanguin et à l’extravasation plasmatique, provoquant éventuellement une inflammation périvasculaire.11 C’est cette inflammation qui sensibilise les cellules nerveuses du trijumeau à des stimuli non spécifiques, augmentant la perception de la douleur. Cette hyperexcitabilité du trijumeau, appelée sensibilisation centrale, entraîne une allodynie et la prolongation d’une crise de migraine.12
On pense que l’aura de migraine est le résultat de l’excitation et de la suppression neuronales qui se propagent dans toute la matière grise du cerveau, également connue sous le nom de dépression corticale (CSD). Ce phénomène peut également activer la nociception du trijumeau et déclencher des mécanismes de maux de tête.10 L’idée de CDD est généralement maintenant acceptée comme la base biologique de la plupart des types de migraines.10 La migraine sans aura peut être due à l’apparition de CSD dans des zones du cerveau où la polarisation des tissus n’est pas perçue consciemment.10
Déclencheurs
Plusieurs déclencheurs ont été identifiés qui peuvent augmenter le risque de migraine d’un patient. Les déclencheurs diffèrent pour tout le monde, et il est important que les patients comprennent quels événements ou stimuli précipitent une attaque. Les déclencheurs de la migraine peuvent être liés aux aliments, aux stimuli environnementaux et aux facteurs comportementaux et psychologiques (TABLEAU 1).13
Il semble y avoir une composante génétique aux migraines. Si un parent souffre de migraines, il y a 40% de chances que l’enfant en souffre également. Si les deux parents sont atteints, cette chance augmente à 90%.5
Présentation clinique
Les migraines sont associées à des symptômes variables et diffèrent selon les individus et les crises.13,14 Les migraines non traitées peuvent durer de 4 à 72 heures. La douleur à la céphalée est généralement décrite comme modérée à sévère, lancinante, unilatérale et rétro-orbitale. Les patients peuvent également ressentir des nausées, des vomissements, un malaise, une photophobie, une phonophobie, une irritabilité et / ou des douleurs au cou. En général, les migraines peuvent être classées comme migraine avec aura et migraine sans aura. Environ 25% des patients souffriront d’aura. Les auras peuvent survenir avant ou pendant une crise de migraine et sont le plus souvent visuelles, souvent caractérisées par des lumières clignotantes ou une perte de vision.13,14
Évaluation des patients
Un algorithme en quatre questions a été développé pour aider les pharmaciens à évaluer un patient qui cherche un traitement pour un mal de tête 15 :
1. Quel pourcentage de vos maux de tête vous empêchent d’effectuer vos tâches quotidiennes et / ou sont accompagnés de vomissements?
2. Combien de jours par mois êtes-vous complètement sans maux de tête?
3. Quels sont les symptômes de vos crises ?
4. Quels produits OTC avez-vous essayés dans le passé et comment ont-ils fonctionné?
Si les patients indiquent que plus de la moitié de leurs maux de tête sont invalidants ou que plus de 20% de leurs migraines sont accompagnées de vomissements, ils sont de mauvais candidats au traitement en vente libre et doivent être dirigés vers leur fournisseur de soins de santé primaires. Un patient qui passe moins de 15 jours par mois sans maux de tête devrait également être référé.
Traitements en vente LIBRE
Acétaminophène: Bien que non approuvé par la FDA pour le traitement de la migraine, l’acétaminophène s’est avéré efficace pour le traitement des migraines légères à modérées.16 L’acétaminophène à 1 000 mg s’est avéré très efficace pour soulager la douleur, l’incapacité fonctionnelle, la photophobie et la phonophobie chez les patients atteints de migraine non stimulante.17 Les patients doivent être invités à ne pas dépasser plus de 4 000 mg en 24 heures en raison du risque d’hépatotoxicité; cependant, cette dose peut être trop élevée pour certains patients, tels que ceux qui boivent plus de trois boissons alcoolisées par jour et ceux sous warfarine.18 Les patients doivent également être avertis du fait que divers produits contiennent de l’acétaminophène et ne doivent pas être utilisés en association.18
Aspirine: L’aspirine est un agent qui a des propriétés anti-inflammatoires et peut être bénéfique dans le traitement de la migraine. L’aspirine à forte dose (900-1 000 mg) a été établie comme une option de traitement efficace pour la migraine aiguë.16,19 L’aspirine doit être utilisée avec prudence chez les patients ayant des antécédents d’ulcère gastro-duodénal et chez ceux qui prennent de la warfarine. Lorsqu’il est utilisé à fortes doses, le développement d’acouphènes peut indiquer un surdosage en aspirine.20
Ibuprofène: Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) en général sont un bon point de départ pour les migraines aiguës de gravité légère à modérée, bien qu’ils puissent être efficaces chez les patients souffrant de migraines plus sévères s’ils ont subi un soulagement adéquat dans le passé.16 Plusieurs études cliniques ont démontré l’efficacité de l’ibuprofène dans la prise en charge de la migraine, avec des doses allant de 200 à 1 200 mg.21-24 Il a été prouvé que les doses de 200 et 400 mg apportaient des avantages cliniques 2 heures après l’administration. Diverses mesures du soulagement de la douleur et des scores d’amélioration des symptômes ont été utilisées dans le cadre de ces études. Des études ont démontré une tendance à l’amélioration avec l’augmentation des doses d’ibuprofène, mais la signification statistique n’a pas été atteinte.
L’ibuprofène est disponible sous une variété de formes posologiques et de nombreuses marques, dont l’une est approuvée par la FDA pour la gestion des migraines, la migraine Advil (capsules d’ibuprofène solubilisé à 200 mg). Les formulations qui permettent une dissolution plus rapide de la forme posologique sont associées à un début plus rapide de soulagement des symptômes.16 La courte demi-vie de l’ibuprofène peut nécessiter l’utilisation de doses multiples pour prévenir la récurrence des symptômes.16 Ces produits comportent un risque de saignement gastro-intestinal (GI). Les patients âgés de 60 ans ou plus, qui ont des antécédents d’ulcères d’estomac, qui prennent des anticoagulants ou qui boivent plus de trois boissons alcoolisées par jour présentent un risque accru.
Produits combinés: Le premier produit en vente LIBRE à obtenir l’approbation de la FDA pour le traitement de la migraine a été la combinaison d’acétaminophène, d’aspirine et de caféine (CAA), disponible sous forme d’excédrine Migraine (acétaminophène 250 mg, aspirine 250 mg et caféine 65 mg). L’association de ces agents s’est avérée plus efficace que l’un quelconque des composants seuls à des doses comparables.25 Dans une étude historique comparant la CAA (n = 602) au placebo (n = 618), 59% des patients traités par CAA ont présenté un soulagement de la douleur adéquat en 2 heures, contre 33% avec le placebo.26,27 Une analyse plus approfondie de 172 de ces patients présentant un handicap grave ou invalidant a montré que 40% des utilisateurs de CAA avaient une douleur légère ou nulle à 2 heures contre 20% pour le placebo.27
L’efficacité d’une combinaison de CAA a été comparée à l’ibuprofène et au placebo dans le traitement de la migraine chez plus de 1 500 patients présentant des profils démographiques, des antécédents de migraine et des profils de symptômes de base similaires.28 Patients ont été randomisés pour recevoir 2 doses de comprimés de chacun des schémas thérapeutiques. Les deux schémas thérapeutiques actifs ont fourni un meilleur soulagement de la douleur et des symptômes associés que le placebo. Cependant, la combinaison d’AAC a fourni un soulagement de la douleur plus rapide et supérieur par rapport à l’ibuprofène.
Si les patients utilisent un produit combiné pour leurs migraines, il est important de les éduquer sur la teneur en caféine. Il y a autant de caféine dans ce produit que dans une tasse de café; ils devraient limiter leur consommation de caféine tout en prenant ce produit.
Conclusion
Lorsqu’un patient est confronté à une demande de conseil pour une douleur migraineuse, il est important que le pharmacien évalue adéquatement le patient afin de déterminer s’il est candidat à un auto-traitement ou s’il a besoin d’une référence. Advil Migraine et Excedrin Migraine ont toutes deux reçu l’approbation de la FDA pour le traitement des migraines et sont des options viables. D’autres options, y compris l’acétaminophène et l’aspirine, n’ont pas l’approbation de la FDA pour la migraine, mais sont considérées comme efficaces pour la gestion des migraines légères à modérées. Les patients doivent prendre le produit dès les premiers signes d’une migraine et traiter un minimum de trois crises. Un agent est considéré comme un échec thérapeutique lorsque le patient n’a pas de soulagement dans au moins deux des trois crises traitées. À ce stade, un autre agent OTC doit être essayé ou le patient doit être référé à son fournisseur de soins de santé.
Il est très important d’éduquer les patients sur l’importance de limiter l’utilisation des analgésiques en vente libre à 2 jours par semaine au maximum.29 L’utilisation excessive d’analgésiques, y compris les produits en vente libre, peut entraîner des maux de tête liés à l’utilisation excessive de médicaments. Si le mal de tête s’aggrave ou n’est pas soulagé avec des agents en vente libre, une évaluation plus approfondie est justifiée.
Que Puis-je Prendre pour Ma Migraine?
Types
Il existe deux principaux types de migraines: la migraine avec aura et la migraine sans aura. L’aura peut commencer 20 minutes à 1 heure avant l’apparition réelle des symptômes. Cela peut inclure de voir des lumières clignotantes / des points, des picotements dans le bras ou des difficultés à parler.
Déclencheurs
De nombreuses choses peuvent déclencher une migraine, telles que des changements hormonaux, certains aliments ou odeurs, la faim et le soulagement de la tension après des événements stressants. Tenir un journal des maux de tête peut vous aider à identifier vos déclencheurs. Certains déclencheurs alimentaires peuvent inclure du chocolat, des fromages à pâte dure, du vin rouge ou des aliments et des boissons contenant de la caféine, du gluten, des nitrates, du glutamate monosodique (MSG) ou des édulcorants artificiels. D’autres déclencheurs courants de maux de tête incluent le stress, sauter des repas ou ne pas manger suffisamment, trop peu ou trop de caféine, trop ou mal dormir et boire de l’alcool.
Traitement
Les patients souffrant de migraine essaient souvent d’éviter les lumières, les sons et les odeurs en raison d’une sensibilité accrue. Certaines personnes se sentent mieux si elles se couchent dans une pièce fraîche, sombre et calme. Appliquez de la glace pour diminuer la douleur — utilisez un sac de glace ou mettez de la glace pilée dans un sac en plastique. Couvrez le sac de glace avec une serviette et placez-le sur votre tête où ça fait mal pendant 15 à 20 minutes toutes les heures.
Certaines personnes ont besoin de prendre des médicaments pour soulager leurs symptômes. Cela peut inclure les médicaments en vente libre et sur ordonnance.
Médicaments antalgiques en VENTE LIBRE: L’aspirine utilisée seule ou en association avec de l’acétaminophène et de la caféine peut aider à soulager vos maux de tête. Des anti-inflammatoires tels que l’ibuprofène ou le naproxène peuvent également être utilisés. Vous devrez peut-être essayer plusieurs produits différents pour voir lesquels vous conviennent le mieux. Votre médecin voudra que vous utilisiez le moins de médicaments possible pour traiter vos migraines. L’aspirine, l’ibuprofène ou le naproxène doivent être pris avec de la nourriture pour réduire les risques de maux d’estomac. L’alcool doit être évité pendant la prise de ces médicaments. Lisez l’étiquette sur l’emballage pour vous assurer de ne pas prendre trop de médicaments dans une période de 24 heures.
Médicaments sur ordonnance: Votre médecin peut vous prescrire un triptan (par exemple, le sumatriptan) pour vos migraines. Les triptans travaillent sur la cause de la migraine. Ils aident généralement les autres symptômes qui accompagnent le mal de tête. Les triptans peuvent être très efficaces mais ne conviennent pas à tout le monde. Si vous avez une maladie cardiaque ou une hypertension artérielle sévère, ces médicaments doivent être évités.
Prévention
Pour aider à prévenir les migraines à l’avenir, vous pouvez vous référer à votre agenda. Dans celui-ci, notez chaque fois que vous avez mal à la tête et ce que vous avez mangé et fait avant que cela ne commence. De cette façon, vous pouvez savoir s’il y a quelque chose que vous devriez éviter de manger ou de faire. Notez également quels médicaments vous avez pris pour la migraine et s’ils ont aidé ou non. Vous devriez apporter votre journal avec vous au bureau du médecin.
N’oubliez pas que si vous avez des questions, Consultez votre pharmacien.
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