Occlusion aiguë de l’Artère Descendante Antérieure Gauche Proximale Avec un schéma électrocardiographique Inhabituel: Tout n’est pas une élévation ST | Revista Española de Cardiología

La détection précoce d’anomalies de l’électrocardiogramme (ECG) indiquant une occlusion aiguë de l’artère coronaire est d’une importance cruciale pour identifier les candidats à une revascularisation d’urgence. Dans la plupart des cas, l’élévation de la ST est la constatation qui permet d’établir le diagnostic. Cependant, dans certaines situations, l’élévation de la ST correspondant au territoire affecté par l’occlusion de l’artère coronaire peut ne pas être présente, ce qui entraîne un retard dans le traitement de reperfusion et des zones infarctus plus importantes.

Nous présentons 2 cas d’occlusion aiguë de l’artère descendante antérieure gauche avec un schéma ECG inhabituel mais caractéristique.

Le premier patient était un homme de 61 ans sans antécédents cardiaques pertinents, qui a été pris en charge à domicile par les services d’urgence pour une douleur thoracique aiguë. Dans le premier ECG effectué, environ 30 minutes après le début de la douleur, une dépression marquée du segment ST allant jusqu’à 3 mm a été observée après le point J, avec des ondes Q et T abruptes dans les dérivations précordiales V2-V5, une élévation du segment ST de 0,5 mm dans les dérivations aVL et aVR et une dépression du segment ST de 1 mm dans les dérivations inférieures (Figure 1A). Le patient a été dirigé vers le laboratoire de cathétérisme, où une occlusion totale de l’artère descendante antérieure gauche (figure 1B) a été observée sans remplissage collatéral. La lésion a été traitée par angioplastie et mise en place d’un stent à élution médicamenteuse. Au cours de la même intervention, 2 lésions avec occlusion à 70% de l’artère circonflexe et de l’artère coronaire droite ont été traitées par angioplastie et pose de stent (Figure 1C). L’ECG enregistré après la procédure (Figure 1D) a montré des anomalies électriques caractéristiques du résultat d’un infarctus antérieur, avec des complexes QS en V1-V2, rS en plomb V3, une élévation persistante de la ST et une onde T négative.

Le deuxième patient était un homme de 65 ans sans antécédents pertinents, qui a été pris en charge pour une douleur thoracique soudaine. Le premier ECG a de nouveau montré une dépression du segment ST allant jusqu’à 3 mm après le point J, avec une onde Q minimale, une perte de progression de l’onde R et des ondes T proéminentes dans les dérivations précordiales (en particulier dans les dérivations V2-V3) (Figure 2A). Dans ce cas, il y avait une élévation ST dans l’aVR du plomb allant jusqu’à 1,5 mm, une onde Q dans l’aVL du plomb et une dépression du segment ST dans les dérivations inférieures, qui atteignait 2 mm dans le plomb II. L’angiographie coronarienne d’urgence a montré une occlusion thrombotique de l’artère descendante antérieure gauche (Figure 2B) sans remplissage collatéral distal. La lésion a été traitée par angioplastie et pose d’un stent à élution médicamenteuse (figure 2C). L’ECG enregistré après la procédure (figure 2D) a de nouveau montré le résultat typique d’un infarctus antérieur.

La première description de cette dépression inhabituelle du segment ST associée à une onde T hyperaiguë a été faite il y a plus de 50 ans chez un patient présentant une angine de début récent et une progression ECG ultérieure de l’infarctus antérieur.1 Cependant, c’est De Winter et al2,3 qui ont rapporté ce schéma ECG (consistant en une dépression ascendante du segment ST après le point J avec un gradient croissant des dérivations précordiales, des ondes T positives et symétriques proéminentes, une perte de progression de l’onde R et, occasionnellement, une élévation simultanée de 1 à 2 mm dans la rVA du plomb) chez 2% des patients d’une série de 1532 patients présentant un infarctus antérieur occlusif de l’artère descendante antérieure gauche. Contrairement aux ondes T hyperaiguës transitoires connues de la phase initiale de l’infarctus, le motif a été détecté une moyenne de 1.5 heures après l’apparition des symptômes (dans notre cas, 30 et 120 minutes après l’apparition de la douleur, respectivement). L’absence d’élévation de la ST au cours de l’infarctus est fréquente. L’élévation de la ST n’a pas été détectée dans les ECG pris avant la revascularisation chez l’un ou l’autre de nos patients. De même, la zone infarctus après reperfusion coronaire était caractérisée par une étendue. Les mécanismes électrophysiologiques exacts sous-jacents aux changements décrits ne sont pas connus.

Bien que la plupart des protocoles de prise en charge de l’infarctus mettent l’accent sur l’élévation de la ST comme indication des stratégies de reperfusion d’urgence, une formation appropriée des travailleurs de la santé est nécessaire afin qu’ils puissent identifier les schémas d’ECG qui indiquent une occlusion aiguë ou une sténose coronarienne critique en l’absence d’élévation de la ST dans les dérivations associées au territoire affecté.4,5 Étant donné la morbidité et la mortalité potentielles résultant de la non-reconnaissance de ces résultats, la connaissance de ce schéma devrait être obligatoire pour tous les professionnels qui s’occupent des patients souffrant de douleurs thoraciques.