« Se réveiller la nuit pour uriner est de loin le symptôme des voies urinaires inférieures le plus gênant”, a écrit Gopal H. Badlani, MD, dans un éditorial pour Urology Times®.1 Il a ajouté que l’impact de la nycturie sur la qualité de vie et la santé est profond. Dans cette interview, Badlani s’est entretenu avec Jeffrey P. Weiss, MD, PhD, qui a discuté de la façon dont il définit la nycturie, comment séparer le symptôme de la vessie hyperactive et comment il effectue le travail des patients pour la nycturie. Weiss est professeur et président d’urologie à la SUNY Downstate Health Sciences University, Brooklyn, New York. Badlani, consultant éditorial pour Urology Times®, est professeur et vice-président de l’urologie au Wake Forest Baptist Medical Center, à Winston-Salem, en Caroline du Nord. Divulgation: Weiss est consultant / investigateur de l’étude pour Ferring.
Comment définissez-vous la nycturie ? Est-ce le nombre de fois que quelqu’un se réveille pour uriner, ou est-ce la peine qui y est liée?
La nycturie n’est qu’un symptôme. Cela signifie que quelqu’un est sorti du temps de sommeil prévu à cause du désir de passer de l’urine. Cela peut être une ou plusieurs fois. En termes de nombre de fois qu’il faut pour qu’il soit suffisamment gênant pour mériter un traitement, c’est au patient de décider. Nous savons d’après les études épidémiologiques que la gêne modérée à sévère commence vraiment à 3 fois. La plupart de la littérature considère que 2 fois sont significatives. Il y a des patients pour qui la nycturie fois 1 est une plainte principale.
Que se passe-t-il si vous vous levez la nuit pour une autre raison, sans envie d’uriner, puis vous urinez? C’est fondamentalement un vide de commodité sans désir ni antécédent que ce soit. Techniquement, ce ne serait pas de la nycturie, mais d’un point de vue pratique, elle sera toujours capturée comme un épisode nocturne lors de l’analyse d’un journal intime vide.
Si une personne est dérangée par le fait de se lever la nuit pour uriner et qu’elle voit son médecin de soins primaires, que devrait faire ce médecin pour le patient?
Ils devraient passer un examen d’antécédents et physique. La nycturie est un symptôme qui a tant de causes différentes. Les questions devraient couvrir les habitudes de consommation — types de liquides, quantité de caféine, quantité d’alcool. Les patients doivent également être interrogés sur l’architecture générale du sommeil — certaines personnes font beaucoup de siestes pendant la journée ou ont du mal à dormir la nuit. Ces choses devraient être déclenchées par le médecin de soins primaires.
Ont-ils de l’hypertension? Pourraient-ils avoir une hypertension non vertigineuse, qui peut provoquer une natriurésie la nuit et une polyurie nocturne. Ont-ils un œdème périphérique? Un examen physique de routine révélerait, par exemple, un œdème périphérique, qui pourrait être dû à un troisième espacement. Même un œdème dépendant, qui n’est pas lié à une insuffisance veineuse, peut provoquer une polyurie nocturne. Les personnes qui se tiennent beaucoup debout et les personnes qui mangent beaucoup de sodium peuvent avoir une accumulation de liquide dans les membres inférieurs pendant la journée et l’excréter la nuit.
L’évaluation d’un patient pour un œdème périphérique, une insuffisance cardiaque et une maladie veineuse est une médecine générale. S’ils ont une insuffisance rénale et qu’ils ont des problèmes d’excrétion d’eau libre à certaines heures de la nuit, prennent-ils des diurétiques? Prennent-ils des thiazidiques à long ou à court terme? Ce sont tous des principes de base de la médecine interne.
La vraie question est de savoir qui est responsable de la synthèse de tout cela? Est-ce de la médecine générale ou de l’urologie? Ce n’est pas une bataille de gazon; c’est celui qui va s’y intéresser. Je prétends qu’aucun de ces éléments ne nécessite les compétences d’un urologue. En tant qu’urologues, nous prêtons certainement attention aux symptômes des voies urinaires inférieures (LUT), mais la nycturie n’est généralement pas un symptôme normal des voies urinaires inférieures.
Du point de vue de l’urologue, quelle est la question clé qu’ils devraient se poser afin de séparer la nycturie de la vessie hyperactive?
C’est très simple; vous allez droit à la définition de la vessie hyperactive. La marque de fabrique est l’urgence. Si un patient a une urgence, de jour comme de nuit, il présente des symptômes de vessie hyperactive. Maintenant, il est vrai que s’ils ont une urgence nocturne, il existe des preuves qu’ils pourraient bénéficier d’un antimuscarinique. Sinon, s’ils n’ont pas d’urgence, il y a de fortes chances que les antimuscariniques, qui sont tellement surutilisés pour la nycturie, ne fonctionnent pas.
Il est important de faire la distinction entre les LUT diurnes et nocturnes. De nombreux patients sont référés pour des LUT / HBP et vous leur parlez et ils disent: « Je me lève la nuit. »Quand vous demandez, que diriez-vous pendant la journée, ils disent: « Non, pendant la journée, il n’y a pas de problème. »Cela ne va pas vraiment être OAB à moins qu’il n’y ait une forte composante d’urgence.
Il nous incombe à tous, y compris les fournisseurs de soins primaires, d’examiner le bas-ventre et de nous assurer que nous n’avons pas affaire à une rétention urinaire. Certes, il est difficile de palper une vessie même lorsqu’elle est assez pleine, mais vous ne voudriez pas manquer celles qui sont excessivement tendues.
Quel est votre algorithme de travail lors de l’évaluation d’un patient pour la nycturie?
Comme je l’ai mentionné précédemment, un anamnèse et un examen physique doivent être effectués. Vous devriez obtenir une comptabilité des médicaments, du comportement, des conditions médicales sous-jacentes et des résultats d’examens physiques pouvant être liés à la polyurie nocturne. Une analyse d’urine doit être effectuée, car vous ne voulez pas manquer l’hématurie et le cancer de la vessie. Le dépistage de l’APS peut ou non être quelque chose que vous souhaitez entreprendre dans le cadre de l’examen de la nycturie. Je ne pense pas que ce soit central.
Cependant, ce qui est central et sans équivoque, c’est un journal des annulations, qui comprend un tableau des annulations de fréquence, qui tient compte du temps et de la quantité de annulations. Vous devez également inclure des sensations subjectives, telles qu’un degré de perception de l’envie ou un degré d’incontinence. Maintenant, vous parlez d’un journal, qui ajoute des résultats subjectifs à l’heure et à la quantité objectives sur le graphique des volumes de fréquence.
L’étalon—or pour un graphique de volume de fréquence est une heure 24 – techniquement 3 heures complètes 24, car il y a une variabilité considérable. Un seul journal nocturne suffira-t-il ? Oui, si vous avez exclu la polyurie de 24 heures. Peu importe à quel point vous êtes bon, peu importe à quel point vous parlez à un patient, même s’il prend des médicaments qui causent la polyurie, comme le lithium, vous ne saurez pas qu’un patient a une polyurie globale jusqu’à ce qu’il effectue la collecte de 24 heures. Cela ne doit pas nécessairement être un graphique de volume de fréquence. Une simple collecte sur 24 heures pour évaluer leur production sur 24 heures exclurait la polyurie globale, qui serait définie comme un volume sur 24 heures supérieur à 40 millilitres par kilogramme. Disons que chez une personne moyenne, ce serait environ 3 litres. S’ils sortent 3 litres, ils boivent au moins 3700 millilitres, ce qui est beaucoup. Pourquoi ça ? Ont-ils soif? Le font-ils parce qu’ils pensent que c’est bon pour leurs reins? Ils suivent un régime? Ont-ils un problème de comportement ou ont-ils réellement un problème de soif?
Quelles instructions donnez-vous aux patients lorsque vous les renvoyez chez eux pour faire le journal d’annulation?
Je pense qu’il est raisonnable de dire aux patients qu’ils peuvent boire en fonction de la soif, et pas plus. La soif est rarement anormale chez un patient. Si vous dites aux patients de se limiter à un certain volume et qu’ils sont capables de s’y tenir, mais que ce volume est insuffisant pour couvrir les pertes obligatoires, ils prendront du retard et ils peuvent devenir hypotenseurs. Par conséquent, il est dangereux de dire aux patients de prendre une faible quantité fixe de liquides sans savoir s’ils peuvent réellement concentrer l’urine.
Je vais demander aux patients, lorsque vous prenez vos médicaments, prenez-vous une pilule avec un verre d’eau de 8 onces parce que vous en avez besoin pour la faire tomber? Pourriez-vous faire tomber cette pilule avec une gorgée ou une gorgée d’eau? Si vos muqueuses sont sèches, buvez-vous un verre d’eau ou simplement mouillez-vous vos muqueuses? J’essaie d’amener les patients à minimiser l’apport. Je leur explique que le rein le plus stupide est plus intelligent que le médecin le plus intelligent, et j’essaie de leur faire comprendre qu’ils n’ont pas nécessairement à « rincer » leur corps pour que leurs reins fonctionnent correctement, que leurs reins iront très bien même avec moins d’apport.
Une plainte fréquente que j’entends des patients est qu’ils ont toujours soif la nuit, qu’ils respirent par la bouche ou se réveillent et boivent plus pendant la nuit. Comment abordez-vous cela?
Regardez les médicaments qu’ils prennent et voyez si l’un d’entre eux provoque une xérostomie. S’ils prennent l’un de ces médicaments, peuvent-ils être échangés contre ceux qui ne provoquent pas de xérostomie? Si c’est juste un cas de réveil et d’avoir soif, je dis aux patients de se laver la bouche et peut-être de prendre une petite gorgée, plutôt que de boire un verre entier. Cela fera une grande différence.
Qu’en est-il de l’excès d’urine la nuit? Comment traitez-vous ça?
C’est la polyurie nocturne, qui a 2 définitions. L’un est quand, sur un journal de 24 heures, plus de 33% du volume d’urine est fabriqué la nuit. L’autre définition est un volume d’urine supérieur à 90 millilitres par heure; c’est une mesure absolue qui n’est pas déterminée par la sortie sur 24 heures. Une fois que vous constatez qu’ils ont une polyurie nocturne, vous cherchez une cause. Cela pourrait être comportemental – boire trop de liquides la nuit.
Il pourrait s’agir d’apnée du sommeil. L’apnée du sommeil provoque une polyurie nocturne en raison du fait que l’hypoxémie provoque une vasoconstriction de l’artère pulmonaire, ce qui provoque une pression accrue dans le cœur droit. Le cœur pense qu’il y a trop de choses dans les vaisseaux et il excrète le peptide natriurétique auriculaire, qui est un natriurétique très puissant et qui éteint l’hormone antidiurétique et provoque une diurèse énorme. Cela peut être traité avec une pression positive continue des voies respiratoires.
Il pourrait également s’agir d’un œdème périphérique. L’une des premières choses que je fais au bureau quand quelqu’un dit qu’il se lève la nuit pour uriner est de soulever ses jambes de pantalon et de voir s’il a un œdème de piqûre. Je leur demande: Avez-vous un gonflement des jambes? Vos chaussures commencent-elles à se serrer la nuit? Certains savent qu’ils ont un gonflement. Certains ne le savent pas du tout, puis vous poussez sur leur zone pré tibiale et vous verrez la fosse et ils se disent: « Wow, c’est incroyable. »
L’œdème périphérique peut être dû à une insuffisance cardiaque. Cela peut également être dû à une insuffisance veineuse, ce qui est probablement plus fréquent. Cela pourrait être dû à un œdème dépendant, que vous verrez chez les personnes qui restent debout toute la journée; par exemple, les personnes qui travaillent dans un grand magasin ou les chirurgiens. Certaines personnes aiment simplement le sel, et manger trop de sodium provoquera une rétention d’eau dans les jambes, qui revient lorsque la gravité n’est plus le facteur de la circulation centrale et entraîne une diurèse nocturne.
Bien sûr, les médicaments peuvent également jouer un rôle. La prise d’un diurétique la nuit peut provoquer une polyurie nocturne car vous induisez une diurèse pendant les heures de sommeil. Les diurétiques à courte durée d’action, tels que le furosémide ou l’hydrochlorothiazide, sont administrés dès le matin. Si vous accumulez du liquide dans vos jambes et que vous vous réveillez au sec et prenez votre diurétique dès le matin, vous ne pouvez pas être plus sec que vous ne le serez. Par conséquent, il est préférable de prendre un diurétique à midi, s’il s’agit d’un médicament à action courte, ou le matin, s’il s’agit d’un médicament à action prolongée tel que la chlorthalidone, qui est probablement un meilleur médicament pour la nycturie. Prendre le mauvais diurétique et le mauvais antihypertenseur au mauvais moment exacerbera clairement la nycturie, comme l’a révélé une étude récente publiée dans le New England Journal of Medicine.2
Il semble qu’il n’y ait pas de « solution rapide » pour résoudre le problème.
C’est ce qui est si frustrant avec la nycturie. C’est 1 symptôme, et il a facilement 20 fondements différents, ce qui signifie qu’il est si facile de trouver des choses qui entraînent la nycturie. Mais en raison de la nature multifactorielle, nous ne faisons que de petits incréments lorsque nous corrigeons chaque facteur. En particulier, plus le patient est âgé, plus il devient multifactoriel et plus il est difficile à traiter. Chez les patients plus jeunes, il y a généralement 1 ou 2 gros problèmes qui peuvent être résolus avec 1 ou 2 grandes manœuvres. Par exemple, chez un jeune souffrant d’apnée du sommeil et de nycturie, il y a une très forte probabilité que le traitement le résolve. Vous ne trouvez pas trop de patients comme ça cependant.
Qu’en est-il d’un patient souffrant de nycturie et d’insomnie?
C’est un peu délicat. Les somnifères fonctionnent très bien pour la nycturie, mais je ne les utilise jamais. Pourquoi? Ils créent une dépendance. Ce n’est tout simplement pas la classe de médicament que je me sens à l’aise d’utiliser pour traiter l’insomnie.
Le patient a-t-il une architecture de sommeil anormale? Peut-être qu’ils aiment juste rester debout la nuit et lire ou regarder la télévision ou faire quelque chose de stimulant. Ça ne marchera pas. Je leur dis : « Vous êtes à l’envers par rapport à votre vie. »Bien sûr, il est difficile de réparer quelqu’un qui est un travailleur posté; cela représente environ 2% de la population.
La première étape consiste à le diagnostiquer correctement. Sur mon journal, pour le score des symptômes des voies urinaires inférieures, nous avons une note de perception de l’envie pour chaque vide. Si la note de perception de l’envie pour la plupart des vides nocturnes est nulle, cela signifie qu’ils n’ont pas été réveillés par le désir de passer l’urine. C’est un trouble du sommeil, alors je les enverrais à quelqu’un qui pratique la médecine du sommeil.
En termes de conseils pratiques, un peu d’exercice la nuit est utile, faire tout ce qu’il faut pour les fatiguer vraiment la nuit; par exemple, lire un livre puis s’endormir. Maintenant, s’ils ont une latence de sommeil prolongée et s’ils ont un réveil facile, cela peut être un peu au-dessus de la rémunération d’un urologue, et cela nécessite l’intervention d’un spécialiste du sommeil. Typiquement, ils vont donner des anxiolytiques et des somnifères. Tout le monde peut le faire, mais je n’aime pas que ce soit un traitement pour qui que ce soit, franchement.
Quand la desmopressine entre-t-elle en jeu ?
C’est une très bonne question. Si vous êtes une société pharmaceutique, la desmopressine est essentiellement un traitement pour toute personne atteinte de nycturie. Mais la réalité est que la desmopressine est destinée à une personne atteinte de nycturie en l’absence d’une condition médicale sous-jacente qui y contribue. Toutes ces conditions dont nous avons parlé — insuffisance cardiaque, apnée du sommeil, tout ce qui provoque un œdème périphérique, certains médicaments — doivent être abordées en premier. Nous avons fait une étude qui a révélé que le nombre minimum de patients atteints de ce que nous appelons le syndrome de polyurie nocturne, qui est le patient idéal pour recevoir de la desmopressine, se situe entre 17% et 40%, selon que vous incluez l’hypertension dans les chiffres et quelle définition de l’utilisation de la polyurie nocturne.3
Pourquoi la pénétration de ce médicament est-elle si faible? Les urologues ont-ils peur de l’utiliser chez les adultes?
Je pense que c’est moins la peur que l’obligation de consacrer beaucoup de temps à ce patient. Vous devez connaître leur sodium de base. S’ils ont plus de 65 ans, ce que beaucoup de nos patients sont, il est recommandé d’obtenir un sérum sodique dans la première semaine suivant le début du médicament ou une augmentation de dose, puis un suivi du sodium par la suite. Je pense qu’il y a une préoccupation, en particulier de la part des urologues, qu’ils n’ont pas nécessairement la bande passante ou la capacité du bureau pour suivre les patients de si près en ce qui concerne leur sodium.
Y a-t-il de nouvelles innovations à cet égard qui pourraient atténuer ce problème?
Des recherches sont en cours avec de nouveaux produits chimiques antidiurétiques. Les versions approuvées de la desmopressine, qui seraient le comprimé dispersable par voie orale (ODT, Nocdurna) et le spray (Noctiva), sont probablement à peu près les mêmes en termes de biodisponibilité totale nette et l’incidence de l’hyponatrémie est donc en fait assez faible. Si vous sélectionnez soigneusement vos patients, vous n’avez pas à vous soucier autant de l’hyponatrémie.
Qui sont ces patients dont vous n’avez pas à vous soucier ? Premièrement, les patients qui ont un taux de sodium sérique de base normal et une fonction rénale normale. Si vous avez une fonction rénale normale, vous aurez du mal à accumuler de la desmopressine au point de provoquer une hyponatrémie. Le sexe est un autre facteur. Les femmes sont plus sensibles à la desmopressine que les hommes, c’est pourquoi il existe une différence entre les sexes en termes de dosage, du moins pour la Nocdurna. Il n’y a pas de distinction entre les sexes dans l’administration de Noctiva. C’est comme ça que les études ont été faites. Les femmes se sont avérées plus sensibles à la fonte de la desmopressine que les hommes. Nous savons que les femelles, au moins dans les études de laboratoire utilisant un modèle murin, sont environ 2.7 fois plus sensible à la desmopressine que les hommes. Cela est dû au fait que les récepteurs V2 semblent être codés sur le chromosome X, de sorte qu’il y a ce phénomène d’évasion X auquel les femmes sont plus résistantes. Les femmes peuvent effectivement s’en tirer avec une dose beaucoup plus faible de 25 microgrammes, par rapport à la dose recommandée pour les hommes, qui est de 50 microgrammes.
Y a-t-il autre chose que vous aimeriez ajouter?
Pour moi, le domaine le plus passionnant de la recherche sur la nycturie est le lien entre la nycturie en tant que symptôme et les maladies cardiovasculaires. Il peut s’avérer que la nycturie est en fait un symptôme d’hypertension. Nous avons tendance à penser à l’hypertension comme étant le « tueur silencieux », mais il se peut que de nombreuses personnes aient une nycturie due à une « natriurèse de pression”, à son tour causée par une baisse de la pression artérielle normale la nuit. Cette hypertension non vertigineuse est un phénomène intrigant que nous connaissons depuis longtemps mais que nous n’avons pas vraiment étudié aussi bien.
Ce que nous avons trouvé en termes de répondeurs à la nycturie chez ceux qui n’ont pas de polyurie nocturne m’intéresse également: Chez ces patients, leur nycturie ne s’est pas améliorée car leurs petites vessies ont grossi. Comme vous le savez bien de nombreuses années de pratique, il est pratiquement impossible de donner un médicament qui augmente le volume par vide. Nous avons d’excellents médicaments pour l’urgence, mais pas pour les faibles volumes vides. Il s’avère donc que les patients qui améliorent leur nycturie et qui n’ont pas de polyurie nocturne se sont améliorés car leur volume d’urine nocturne a diminué malgré le fait que c’était normal au départ. Les patients qui ont répondu clairement ont surtout eu une modification comportementale entraînant une baisse plus importante de leur débit urinaire nocturne normal, mais m’amène également à conclure que ces patients pourraient très bien être traités avec un antidiurétique, qui est actuellement indiqué pour la polyurie nocturne. En conséquence, il se peut que la desmopressine puisse être indiquée pour les petites vessies. C’est quelque chose qui mérite certainement un examen plus approfondi du point de vue de la recherche.
1. Badlani GH. Les données changent la pensée sur les causes de la nycturie, le traitement. Urologie Times®. 20 novembre 2018. Consulté le 12 août 2020. https://www.urologytimes.com/view/data-shift-thinking-nocturias-causes-treatment
2. Victor RG, Lynch K, Li N, et coll. Un essai randomisé en grappes de réduction de la pression artérielle dans les salons de coiffure noirs. En anglais J Med. 2018;378(14):1291-1301. doi: 10.1056/NEJMoa1717250
3. Emeruwa CJ, Epstein MR, Michelson KP, Monaghan TF, Weiss JP. Prévalence du syndrome de polyurie nocturne chez les hommes. Neurourol Urodyn. 2020; 39(6):1732-1736. doi: https://doi.org/10.1002/nau.24403