DISCUSSION
Le diagnostic différentiel d’un faible taux de glucose dans le LCR dépend fortement de la symptomatologie clinique, ainsi que des résultats d’autres paramètres du LCR, des cultures de LCR et de la neuroimagerie. Le glucose du LCR, cependant, peut avoir une valeur supplémentaire ou même conduire au diagnostic correct. Il existe peu de consensus entre les laboratoires sur les valeurs de référence pour le glucose du LCR. Le glucose du LCR est généralement considéré comme anormal en dessous de 2,2 ou 2,5 mmol / L, pour lequel aucune preuve scientifique n’existe. Cependant, les exigences pour une interprétation correcte de la glycémie du LCR comprennent l’utilisation de valeurs de référence spécifiques à l’âge3 (tableau e-2) et une analyse parallèle de la glycémie pour calculer le rapport LCR / glycémie, qui doit être pris avant la ponction lombaire pour éviter une hyperglycémie induite par le stress et donc un rapport faible LCR / glycémie faussement positif.
Si un faible taux de glucose dans le LCR est trouvé en combinaison avec un rapport LCR / glycémie > 0,60, une hypoglycémie est la cause du faible taux de glucose dans le LCR. Dans notre base de données, nous avons identifié 11 enfants sur 10 193 (0.1%), tous âgés de moins de 5 ans, avec hypoglycémie (définie comme glycémie < 3,0 mmol /L) au moment de la ponction lombaire. Chez les jeunes enfants, une ponction lombaire est souvent réalisée sous anesthésie et les médecins doivent être attentifs à l’hypoglycémie pendant la procédure.
Un faible taux de glucose dans le LCR est observé chez les patients atteints de méningite bactérienne, tuberculeuse, fongique et protozoaire, presque toujours en association avec d’autres paramètres anormaux du LCR. Chez les patients atteints de méningite bactérienne, le glucose du LCR est généralement diminué en association avec une forte pléocytose polynucléaire et une augmentation des taux de protéines totales et de lactates du LCR. Cela contraste avec un nombre de cellules mononucléées modérément élevé et prédominant et un taux de protéines totales normal ou légèrement augmenté dans la méningite virale.4 Un faible taux de glucose dans le LCR est rare dans les infections virales au SNC, mais une hypoglycorrhachie modérée peut survenir dans les infections virales au SNC dues au virus des oreillons, à l’entérovirus et au virus de l’herpès simplex 1. Chez la grande majorité des enfants atteints de méningite tuberculeuse, fongique et protozoaire, le glucose du LCR est diminué en combinaison avec une pléocytose mononucléaire modérée à prédominance lymphocytaire et une concentration fortement élevée en protéines et en lactate.5 Chez les patients présentant un faible taux de glucose dans le LCR isolé, l’infection au SNC est très peu probable mais pas totalement exclue: dans notre base de données, nous avons identifié un enfant avec une infection à mycoplasmes avec un faible taux de glucose dans le LCR avec d’autres paramètres normaux du LCR (tableau e-1).
Un faible taux de glucose dans le LCR peut également être constaté en relation avec l’inflammation du SNC, y compris la neurosarcoïdose et les métastases leptoméningéales. Les anomalies du LCR les plus cohérentes dans ces troubles sont une concentration totale de protéines et une valeur de lactate élevées.6 De plus, un faible taux de glucose dans le LCR associé à un nombre de cellules et à une concentration en protéines normales mais avec un lactate élevé dans le LCR peut être constaté dans les troubles mitochondriaux 7 ou après une ischémie cérébrale ou une hypoxie.
Alors que le nombre de leucocytes, la concentration totale en protéines et le glucose sont régulièrement étudiés, le lactate de LCR n’est souvent pas pris en compte dans le diagnostic des infections du SNC.4,5 Le lactate de LCR, cependant, a une valeur supplémentaire dans la différenciation entre la méningite bactérienne, virale et tuberculeuse,8 ce qui est important car dans la majorité des cas cliniquement suspectés, les cultures de LCR bactériennes restent négatives si la ponction lombaire est réalisée après l’initiation du traitement antibiotique. Le lactate du LCR est en général fortement élevé dans les méningites bactériennes, tuberculeuses et protozoaires, tandis que les valeurs normales ou légèrement élevées de lactate du LCR se retrouvent dans les méningites virales.
Un faible taux de glucose dans le LCR peut également être trouvé dans l’hydrocéphalie post-hémorragique, principalement en association avec une numération érythrocytaire élevée et une concentration en bilirubine.9 Cela semble refléter un phénomène courant et n’indique pas nécessairement une infection du SNC. Une hydrocéphalie post-hémorragique était présente chez quelques patients présentant un faible taux de glucose dans le LCR isolé dans notre base de données, ce qui indique que le faible taux de glucose dans le LCR peut persister même après une diminution des concentrations d’érythrocytes et de bilirubines.
Un faible taux de glucose dans le LCR associé à un nombre de cellules normal, à un taux de protéines normal et à un lactate de LCR faible à normal est le marqueur diagnostique du GLUT1DS, un trouble neurométabolique génétique dans lequel le transport du glucose dans le cerveau est perturbé.2 Le phénotype clinique des GLUT1D est important et comprend une déficience intellectuelle associée à une épilepsie et à des troubles du mouvement, une épilepsie d’absence précoce et une dystonie paroxystique induite par l’effort. L’incidence des GLUT1D est estimée à 2,6 sur 1 000 000 10, mais il s’agit probablement d’une sous-estimation car le diagnostic est facilement omis.1 Le diagnostic est basé sur les symptômes cliniques associés à un profil typique du LCR GLUT1DS, c’est–à-dire une faible glycémie du LCR (plage de 0,9 à 2,7 mmol / L) associée à un rapport LCR / glycémie inférieur à 0.60 et lactate de LCR en dessous ou dans la plage normale, contrairement à la plupart du temps à un lactate de LCR élevé dans une infection ou une inflammation du SNC. L’imagerie cérébrale ne montre généralement pas d’anomalies structurelles. Les GLUT1D peuvent être traités avec un régime cétogène, qui fournit au cerveau une source d’énergie alternative. Le diagnostic de GLUT1D peut être confirmé par une analyse de mutation du gène SLC2A1. La plupart des patients atteints de GLUT1D ont des mutations de novo, mais l’hérédité autosomique dominante dans les familles avec un phénotype léger se trouve également. Des corrélations génotype-phénotype ont été notées, les mutations faux sens étant associées à des phénotypes plus doux. La variabilité phénotypique entre les patients avec exactement la même mutation est cependant importante, ce qui doit être pris en compte avec le conseil génétique. Il est important de se rendre compte qu’aucune mutation SLC2A1 n’est trouvée chez environ 10% de tous les patients présentant le tableau clinique et le profil du LCR des GLUT1D. Cela peut faire allusion à d’autres causes génétiques encore inconnues conduisant à un déficit en glucose dans le SNC. Le diagnostic des GLUT1D probables est alors basé sur les symptômes cliniques et les résultats du LCR. Il est important de reconnaître ces patients car ils peuvent être traités avec un régime cétogène.
Le diagnostic différentiel d’un glucose isolé à faible teneur en LCR en plus des GLUT1D est relativement faible. Sur les 64 patients présentant un faible taux de glucose dans le LCR dans notre base de données sur le LCR, 14 patients (22%) ont reçu un diagnostic de trouble (possible) du transport du glucose, et chez les 50 patients restants (78%), un faible taux de glucose dans le LCR était une découverte fortuite dans d’autres troubles neurologiques (tableau e-1). Un faible taux de glucose du LCR isolé réversible a été décrit chez des nourrissons présentant des convulsions au cours des premiers mois de vie et on pense qu’il s’agit d’une affection bénigne avec une perturbation transitoire du transport du glucose médié par le GLUT1. De plus, un faible taux de glucose du LCR artificiel apparent dans les systèmes de shunt ventriculopéritonéal provoque parfois une confusion et GLUT1DS est suspecté. Ce phénomène n’a pas été évalué dans la littérature et ne semble pas lié à une infection par le LCR ou à une augmentation de la pression intracrânienne. Le bilan de GLUT1D chez ces patients n’est justifié que si l’affection est suspectée pour des raisons cliniques et si une faible glycémie du LCR a été déterminée au moyen d’une ponction lombaire. De plus, un faible taux de glucose dans le LCR isolé a été trouvé dans notre base de données chez quelques patients atteints de troubles mitochondriaux. Chez la plupart des patients atteints d’un trouble mitochondrial, cependant, le lactate de LCR est élevé et les résultats d’autres tests diagnostiques tels que la biopsie musculaire mèneront au diagnostic correct.
En résumé, un faible taux de glucose dans le LCR est un indice diagnostique important dans les troubles neurologiques aigus et chroniques. Un glucose faible en LCR isolé associé à un lactate faible à normal du LCR est le marqueur diagnostique des GLUT1DS et ne doit pas être manqué.