Myomectomie hystéroscopique: Préservant la fertilité mais sous-utilisée

Une myomectomie hystéroscopique doit être proposée à tous les patients présentant des fibromes sous-muqueux symptomatiques qui souhaitent éviter l’hystérectomie. Bien qu’il s’agisse d’une technique très efficace et peu invasive, elle est sous-utilisée.

Malheureusement, moins d’un tiers des gynécologues américains effectuent cette procédure. Dans une enquête menée en 1997 auprès des membres de l’American Association of Gynecologic Laparoscopists — une organisation engagée dans la chirurgie mini—invasive – seulement la moitié des répondants ont déclaré qu’ils effectuaient cette chirurgie.1

Les raisons d’apprendre à pratiquer une myomectomie hystéroscopique sont convaincantes:

• Une grande cohorte de patients pourrait en bénéficier, car la plupart des saignements vaginaux abondants dus aux fibromes sont dus à la localisation sous-muqueuse et la résection hystéroscopique est une approche beaucoup plus bénigne que l’hystérectomie. Les fibromes symptomatiques représentent 27% de toutes les hystérectomies réalisées aux États-Unis (la plus grande catégorie diagnostique) et plus de 100 000 sont réalisées pour les fibromes qui provoquent des saignements utérins anormaux.2
• L’élimination hystéroscopique de ces lésions améliore considérablement le pronostic chez les femmes présentant une perte de grossesse récurrente et une infertilité due aux fibromes sous-muqueux.3 Jusqu’à 15% des patients présentant une infertilité présentent des anomalies utérines asymptomatiques, y compris des fibromes sous-muqueux. Par exemple, une méta-analyse de patients subissant une fécondation in vitro a déterminé que, par rapport aux témoins, le risque relatif de grossesse pour les femmes atteintes de fibromes sous–muqueux était de 0,32 (intervalle de confiance à 95%, 0,13-0,70). Lorsque les fibromes sous-muqueux ont été réséqués, le risque relatif de grossesse est passé à 1,72 (IC, 1,13–2,58).3

L’évaluation préopératoire des fibromes

La gravité de la ménorragie (le symptôme le plus courant) est considérée comme directement liée au volume du myome dans la cavité endométriale. Il n’est pas rare de voir de gros vaisseaux tortueux recouvrant la surface des fibromes; bien que le mécanisme exact de la ménorragie liée aux fibromes soit indéterminé, la fragilité de ces vaisseaux est probablement responsable, au moins en partie.

De plus, les fibromes impliquant la muqueuse utérine ou la sous-muqueuse peuvent interférer avec la contraction musculaire nécessaire à l’hémostase.

Les options chirurgicales et le prétraitement dépendent du type de fibrome. Les fibromes sous-muqueux sont classés en fonction du pourcentage de fibromes dans la cavité endométriale: 4

• Type 0: pédonculé; 100% dans la cavité
• Type I: plus de 50% dans la cavité
• Type II: plus de 50% dans le myomètre

Le type dicte les options chirurgicales, détermine le prétraitement de l’endomètre et façonne les attentes du patient. Les fibromes sous-muqueux de type 0 et de type I sont éliminés avec plus de succès en une seule intervention chirurgicale, tandis que les fibromes sous-muqueux de type II nécessitent généralement 2 procédures pour une élimination complète.5

Ma préférence est l’hystéroscopie de bureau pour évaluer la cavité endométriale combinée à une échographie vaginale pour évaluer la maladie intra-muros. La vue avec l’hystéroscope de bureau est la même que celle que vous aurez pendant la chirurgie.

Les patients atteints de myomes de type II doivent être informés de la nécessité potentielle de 2 procédures, car ce fait influence souvent leurs décisions de traitement. De plus, chaque fois qu’un patient atteint d’un myome de type II est prétraité avec un agoniste de l’hormone libérant les gonadotrophines (GnRH), le médecin doit réévaluer le fibrome en préopératoire pour s’assurer qu’il n’est pas complètement intra-muros.

Évaluation du bureau: Hystéroscopie et échographie. L’évaluation préopératoire peut être réalisée avec un hystérosalpingogramme, une échographie vaginale, un hystérosonogramme ou une hystéroscopie de bureau.

Méthode. Ma préférence est l’hystéroscopie de bureau pour évaluer la cavité endométriale combinée à une échographie vaginale pour évaluer la maladie intra-muros. La vue avec l’hystéroscope de bureau est la même que celle que vous aurez pendant la chirurgie. Il n’y aura pas de surprises. Avec un petit hystéroscope flexible utilisant une solution saline pour la distension, la procédure se fait sans ténaculum, sans bloc paracervical et peut être complétée avec 60 à 100 cc de liquide en moins de 1 minute.

Les patientes sont souvent intriguées de voir le myome responsable de leurs saignements vaginaux abondants.

Plusieurs avantages de l’hormonothérapie préopératoire

L’hormonothérapie préopératoire présente plusieurs avantages:

• Comme il est préférable de réséquer les myomes sous-muqueux lorsque l’endomètre est mince, l’hormonothérapie facilite la planification chirurgicale.
• Comme le traitement préopératoire crée un état d’aménorrhée, il permet aux patients souffrant de ménorragie et d’anémie d’augmenter leur numération globulaire, réduisant ainsi le besoin de transfusion.
• Plus important encore, le traitement préopératoire peut réduire le flux sanguin vers l’utérus, réduisant ainsi le taux d’intravasation des liquides.

Les adjuvants utilisés pour ces fonctions comprennent les contraceptifs oraux, les progestatifs, le danazol et les agonistes de la GnRH. Cependant, une revue Cochrane récente suggère que seuls les agonistes de la GnRH réduisent l’absorption des liquides pendant l’hystéroscopie opératoire.6