Lignes Directrices mises à jour pour la Prise en Charge des Anomalies du Dépistage du Cancer du Col de l’Utérus

L’ASCCP a récemment publié ses Lignes Directrices Consensuelles sur la Gestion Axée sur les Risques pour les Tests de Dépistage Anormaux du Cancer du Col de l’Utérus et les Précurseurs du Cancer 1. Les nouvelles lignes directrices consensuelles sont une mise à jour des lignes directrices de gestion du PCCSA de 2012 et ont été élaborées avec la contribution de 19 organisations d’intervenants, y compris l’ACOG, afin de fournir des recommandations pour les soins aux patients présentant des résultats anormaux de dépistage du cancer du col de l’utérus. L’ACOG approuve officiellement les nouvelles lignes directrices de gestion, qui mettent à jour et remplacent le Bulletin de pratique No 140, Gestion des Résultats anormaux des Tests de dépistage du Cancer du Col Utérin et des Précurseurs du Cancer du col Utérin.

Mises à jour clés

Bien que bon nombre des recommandations de gestion restent inchangées par rapport aux lignes directrices de 2012, il existe plusieurs mises à jour importantes (Encadré 1). Contrairement aux lignes directrices ASCCP de 2012 qui reposaient sur des algorithmes basés sur les résultats des tests, les nouvelles lignes directrices consensuelles suivent une approche basée sur les risques pour déterminer le besoin de surveillance, de colposcopie ou de traitement. De plus, les lignes directrices recommandent maintenant de prendre en compte les antécédents de dépistage d’un patient, ainsi que les résultats des tests actuels, pour guider la prise de décision clinique.

Encadré 1. Les Changements essentiels Par rapport aux Directives de gestion antérieures

1. Les recommandations sont fondées sur le risque et non sur les résultats.

• Les recommandations de colposcopie, de traitement ou de surveillance seront basées sur le risque de CIN 3 + d’un patient déterminé par une combinaison de résultats actuels et d’antécédents (y compris des antécédents inconnus). Les mêmes résultats de test actuels peuvent donner des recommandations de gestion différentes en fonction de l’historique des résultats de test récents.

La colposcopie peut être différée pour certains patients.

• Il est recommandé de répéter le test ou le test de dépistage du virus du papillome humain (VPH) à 1 an pour les patients présentant des anomalies de dépistage mineures indiquant une infection par le VPH avec un faible risque de CIN 3 + sous-jacent (par exemple, des anomalies cytologiques de faible grade positives au VPH après un test de dépistage négatif documenté du VPH ou un test cotest).

Les conseils pour un traitement accéléré sont élargis (c’est-à-dire un traitement sans biopsie colposcopique).

• Un traitement accéléré était une option pour les patients présentant une cytologie de lésion intraépithéliale squameuse de haut grade (HSIL) dans les lignes directrices de 2012; ces lignes directrices sont maintenant mieux définies.
• Pour les patients non enceintes de 25 ans ou plus, un traitement accéléré, défini comme un traitement sans biopsie colposcopique préalable démontrant une CIN 2+, est préféré lorsque le risque immédiat de CIN 3 + est ≥ 60%, et est acceptable pour ceux présentant des risques compris entre 25% et 60%. Un traitement accéléré est préféré pour les patients non enceintes de 25 ans ou plus ayant une cytologie HSIL et un test simultané positif pour le génotype HPV 16 (HPV 16) (c.-à-d. une cytologie HPV 16 positive) et les patients jamais ou rarement dépistés avec une cytologie HPV positive quel que soit le génotype HPV.
• La prise de décision partagée doit être utilisée lors de l’examen d’un traitement accéléré, en particulier pour les patientes ayant des préoccupations quant à l’impact potentiel du traitement sur l’issue de la grossesse.

Le traitement par excision est préféré au traitement ablatif pour HSIL histologique (CIN 2 ou CIN 3) aux États-Unis. L’excision est recommandée pour l’adénocarcinome in situ (EI).

L’observation est préférée au traitement de la CIN 1.

Les rapports d’histopathologie basés sur la Terminologie Squameuse anogénitale inférieure (LAST) / les recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour la déclaration de HSIL histologique doivent inclure des qualificatifs CIN 2 ou CIN 3, c’est-à-dire HSIL (CIN 2) et HSIL (CIN 3).

Tous les tests de dépistage primaire du VPH positifs, quel que soit le génotype, devraient comporter des tests de triage réflexe supplémentaires effectués à partir du même échantillon de laboratoire (par exemple, cytologie réflexe).

• Des tests supplémentaires à partir du même échantillon de laboratoire sont recommandés car les résultats peuvent éclairer la pratique de la colposcopie. Par exemple, les cytologies HSIL positives au VPH-16 sont admissibles à un traitement accéléré.
• Les infections à HPV 16 ou 18 présentent le risque le plus élevé de CIN 3 et de cancer occulte, de sorte qu’une évaluation supplémentaire (par exemple, une colposcopie avec biopsie) est nécessaire même lorsque les résultats de la cytologie sont négatifs.
• Si le test HPV 16 ou 18 est positif et que des tests de laboratoire supplémentaires sur le même échantillon ne sont pas réalisables, le patient doit passer directement à la colposcopie.

Une surveillance continue avec des tests de dépistage du VPH ou des tests de cotation à intervalles de 3 ans pendant au moins 25 ans est recommandée après le traitement et la prise en charge initiale après le traitement de HSIL, CIN 2, CIN 3 ou AIS histologiques. Une surveillance continue à des intervalles de 3 ans au-delà de 25 ans est acceptable tant que l’espérance de vie et la capacité de dépistage du patient ne sont pas significativement compromises par des problèmes de santé graves.

• Les lignes directrices de 2012 recommandaient le retour à des intervalles de dépistage de 5 ans et ne précisaient pas à quel moment le dépistage devait cesser. De nouvelles données indiquent que le risque reste élevé pendant au moins 25 ans, sans preuve que les patients traités reviennent jamais à des niveaux de risque compatibles avec des intervalles de 5 ans.

La surveillance par cytologie seule n’est acceptable que si le test avec le VPH ou le cotesting n’est pas réalisable. La cytologie est moins sensible que le test HPV pour la détection du précancéreux et est donc recommandée plus souvent. La cytologie est recommandée à intervalles de 6 mois lorsque le test ou le test de dépistage du VPH est recommandé chaque année. La cytologie est recommandée chaque année lorsque des intervalles de 3 ans sont recommandés pour le VPH ou le cotesting.

Les tests de dépistage du virus du papillome humain approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) doivent être utilisés pour la prise en charge conformément à leur approbation réglementaire aux États-Unis. (Remarque: tous les tests de dépistage du VPH se réfèrent uniquement aux tests de types de VPH à haut risque).

• Pour toutes les indications de prise en charge, les tests d’ARNm du VPH et d’ADN du VPH sans approbation de la FDA pour le dépistage primaire seul ne doivent être utilisés que comme cotest avec cytologie, à moins que des données suffisantes et rigoureuses ne soient disponibles pour étayer l’utilisation de ces tests particuliers dans la prise en charge.

Réimprimé avec la permission de Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. Lignes Directrices Consensuelles sur la Gestion Fondée sur les Risques de l’ASCCP 2019 pour les Tests de Dépistage Anormaux du Cancer du Col de l’Utérus et les Précurseurs du Cancer. J Dis Du Tractus Génital Bas. 2020;24(2):102–131.

Cadre basé sur les risques

Les nouvelles lignes directrices fournissent des seuils de risque pour l’action clinique (tableau 1) et établissent des estimations de risque pour le développement de néoplasie intraépithéliale cervicale de grade 3 (CIN 3), d’adénocarcinome in situ ou de cancer (CIN 3+) pour différentes combinaisons de résultats de test. Les estimations des risques CIN 3+ ont été calculées sur la base des données d’une cohorte longitudinale prospective de patients de Kaiser Permanente Northern California et validées à l’aide de plusieurs autres ensembles de données. Des équipes d’experts et d’intervenants, y compris des défenseurs des patients, ont élaboré les seuils de risque d’action clinique pour chaque option de gestion (tableau 1).

Tableau 1. CIN 3+ Risk Thresholds for Management

* Pour les patients non enceintes de 25 ans ou plus.
†Fait référence au risque CIN 3+ immédiat.
‡Fait référence au risque CIN 3+ de 5 ans.

Données de Perkins RB, Guido RS, Castle PE, Chelmow D, Einstein MH, Garcia F, et al. Lignes Directrices Consensuelles sur la Gestion Fondée sur les Risques de l’ASCCP 2019 pour les Tests de Dépistage Anormaux du Cancer du Col de l’Utérus et les Précurseurs du Cancer. J Dis Du Tractus Génital Bas. 2020;24(2):102–131.

En plus des résultats des tests, le risque CIN 3+ a été pris en compte pour un certain nombre de facteurs de risque individuels tels que les antécédents de dépistage, l’âge et l’immunosuppression, qui ont été examinés par les comités de consensus. L’une des mises à jour les plus importantes des lignes directrices est la reconnaissance de l’importance des résultats des tests antérieurs contre le virus du papillome humain (VPH). De nouveaux résultats de test de dépistage anormaux après un test HPV négatif au cours des 5 années précédentes indiquent une nouvelle infection au VPH, par opposition à une infection persistante. Ces patients présentent environ la moitié du risque CIN 3 + des patients dont les résultats de test antérieurs sont inconnus et peuvent maintenant être triés en toute sécurité vers la surveillance, plutôt que de recevoir une colposcopie immédiate.

Les estimations de risque sont organisées en tableaux de risque par résultat d’essai actuel et historique. Des outils d’aide à la décision (voir la section Mise en œuvre) sont disponibles pour aider les médecins à trouver l’estimation du risque CIN 3+ pour un patient individuel à partir des tables de risque, puis à comparer ce risque au seuil d’action clinique pour déterminer la prochaine étape pour le patient.

En plus de permettre la prestation de soins cliniques plus individualisés, le nouveau paradigme de gestion axée sur les risques facilitera l’intégration de nouvelles technologies de dépistage et de prise en charge dans la prise de décision clinique et tiendra compte des changements dans la prévalence de la maladie au fil du temps. La base de données sur les risques continuera d’être mise à jour à mesure que de nouvelles méthodes d’essai et de nouvelles données de suivi apparaîtront, et le nouveau cadre permettra d’ajuster la gestion en conséquence et de manière cohérente. Par exemple, à mesure que les taux de vaccination contre le VPH augmentent, la prévalence de la CIN 3+ dans la population devrait diminuer, ce qui affectera les valeurs prédictives des tests de dépistage. Par conséquent, les estimations du risque associées à certaines combinaisons de tests de dépistage peuvent changer. Le nouveau paradigme fondé sur les risques permettra aux lignes directrices de s’adapter en faisant correspondre les estimations de risque révisées aux seuils d’action clinique fixes.

Mise en œuvre

Les nouvelles directives de gestion sont longues et comprennent six documents d’appui (voir la section Ressources). Pour aider les médecins à naviguer dans ces informations et faciliter leur mise en œuvre, un outil de gestion des décisions en ligne gratuit a été développé (https://app.asccp.org/). De plus, une application pour smartphone est disponible à un coût nominal pour les plates-formes Android et iOS (https://www.asccp.org/mobile-app). Les futures mises à jour des lignes directrices seront diffusées rapidement par les applications et l’outil Web ainsi que par le biais de documents d’orientation cliniques.