Introduction
L’analyse des gaz du sang artériel est l’étalon–or pour évaluer l’équilibre acido-basique, l’oxygénation et la ventilation chez les patients en soins intensifs. La ponction artérielle est cependant douloureuse et peut entraîner des complications, notamment des saignements et des hématomes, une infection, une embolisation et la survenue d’anévrismes1 ou même d’un syndrome compartimentaire.2 Un autre inconvénient cliniquement bien connu de la ponction artérielle est la pénurie de sites de ponction après de multiples ponctions infructueuses. Cela peut entraver les procédures ultérieures, y compris le cathétérisme coronarien ou la chirurgie de dérivation. Il est également possible que du sang veineux soit obtenu à la place du sang artériel, nécessitant une ponction répétitive sur un autre site.3 À l’unité de soins intensifs, la ponction artérielle n’est pas seulement utilisée pour une seule prise de sang mais pour la mise en place d’un cathéter artériel. Cela simplifie les prélèvements sanguins supplémentaires et la surveillance continue de la pression artérielle. Les artères radiales et fémorales sont couramment utilisées.
Il n’y a pas de contre-indications absolues contre la ponction artérielle. Chez les patients présentant un risque élevé de saignement (par exemple. lors d’une thrombolyse ou d’une coagulation intravasculaire disséminée (CID), une ponction ne doit être effectuée que si les informations obtenues sont essentielles et l’emportent sur les risques.
En raison des difficultés susmentionnées de ponction artérielle, l’analyse des gaz sanguins veineux pourrait servir d’alternative (à l’exception de l’évaluation de l’oxygénation), en particulier aux urgences. Nous avons donc cherché à évaluer l’accord entre les mesures des gaz sanguins veineux et artériels lors de l’admission aux urgences, et si les différences entre les mesures affecteraient les décisions des cliniciens.
Matériaux et méthodes
Cette étude observationnelle rétrospective a été menée au Service des urgences de l’Université de médecine de Vienne, un hôpital de soins tertiaires de 2200 lits. Le service des urgences comprend une section de soins ambulatoires et une unité de soins intensifs affiliée. L’étude a été approuvée par le Comité d’éthique local de l’Université de médecine de Vienne et menée conformément à la Déclaration d’Helsinki (septième révision, 2013). Comme il s’agissait d’une étude rétrospective, le Comité d’éthique de l’Université de médecine de Vienne n’a pas exigé le consentement éclairé du patient pour examiner les dossiers médicaux. Pour assurer la confidentialité des données des patients, les données ont été anonymisées, entrées dans une base de données verrouillée par mot de passe et stockées en toute sécurité sur un ordinateur local du Service des urgences accessible uniquement aux membres de l’étude.
Les patients adultes qui ont été intubés à l’admission et qui ont reçu une analyse des gaz sanguins artériels et veineux dans les 15 minutes étaient admissibles à l’inclusion. Dans notre service, l’analyse des gaz sanguins veineux est normalement effectuée immédiatement à l’admission (à partir de lignes veineuses préexistantes. L’analyse des gaz sanguins artériels est obtenue directement après l’établissement d’une ligne artérielle. Les patients ont été exclus si le délai entre l’échantillonnage veineux et artériel dépassait 15 minutes.
Les valeurs de PH, de pCO2− de HCO3 ainsi que les niveaux d’excès de base et de lactate ont été recueillies dans les gaz sanguins veineux et artériels. De plus, nous avons collecté les informations suivantes: pO2, sexe, âge, diagnostic d’admission, heure de l’échantillon veineux, heure de l’échantillon artériel, paramètres du respirateur (volume respiratoire minute, marée, PEEP, saturation périphérique en O2, FiO2), paramètres hémodynamiques (fréquence cardiaque, pression artérielle, température), signes d’aspiration, position du tube.
Dans notre département, l’ABL800 Flex (Radiomètre A/S, Copenhague, Danemark) est utilisé pour analyser les échantillons de sang veineux et artériel. L’oxymétrie de pouls est réalisée à l’aide du Philips Intellivue X2 et l’EtCO2 est mesuré avec le Philips Intellivue MP70 (tous deux Royal Philips, Amsterdam, Pays-Bas).
Analyse statistique
Nous rapportons les fréquences absolues et relatives, l’écart moyen et type ou la médiane et la plage interquartile de 25 à 75%, selon le cas. Les différences moyennes ont été calculées en tant que mesures artérielles moins veineuses. L’accord entre les mesures veineuses et artérielles a été comparé en utilisant la méthode de Bland et Altman.4 Les limites cliniquement pertinentes pour les différences entre les mesures artérielles et veineuses ont été définies comme suit: pH ± 0,04; pCO2 ± 5 mmHg; HCO3- ± 3 mmol / l; BE ± 3 mmol /l; Lactate ± 3 mg / dl. Nous avons calculé les fréquences absolues et relatives des mesures dans ces limites. Les limites ont été définies en utilisant les seuils de nos laboratoires.5 Nous avons comparé les parcelles Fade–Altman et la LOA à nos limites fixées.
Les gaz sanguins ont été remis à deux médecins urgentistes indépendants. Ils ont également reçu un bref résumé de la situation et du réglage réel du respirateur. Nous avons utilisé un questionnaire standardisé (tableau 1) pour déterminer si l’utilisation des gaz sanguins aurait conduit à une interprétation différente de la situation (autre voie diagnostique) ou à un changement de thérapie (par exemple. réglage du respirateur). Les ajustements du respirateur comprenaient des mesures pour augmenter ou diminuer le volume courant, la fréquence respiratoire ou la FiO2. Un médecin a reçu le gaz du sang artériel, l’autre le gaz du sang veineux. Nous avons alterné les gaz sanguins veineux et artériels entre les deux médecins. Nous avons décidé de compter les réponses aux gaz du sang artériel comme « correctes” et de les comparer aux réponses aux gaz du sang veineux. Pour chaque question, nous avons calculé la spécificité, la sensibilité, la valeur prédictive négative et la valeur prédictive positive pour évaluer dans quelle mesure les interprétations des gaz du sang veineux étaient similaires ou différentes par rapport aux gaz du sang artériel (tableau 2).
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Table 1 Questionnaire |
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Table 2 Questionnaire Answered « Yes” |
Results
The study included 50 patients (62% male, median age 63years) brought to the Emergency Department from June 1, 2014 au 31 décembre 2014. Le diagnostic le plus courant était un arrêt cardiaque (n = 22; 44 %), suivi d’une insuffisance respiratoire (n = 6; 12 %) et d’un infarctus du myocarde (n = 6; 12 %) (tableau 3).
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Caractéristiques de base du tableau 3 de la cohorte de l’étude |
Le pH veineux était en moyenne de 0,02312 (SD 0,03661729) inférieur au pH artériel (Figure 1); le pCO2 veineux était en moyenne de 3,612 mmHg (SD 6.000921263) plus élevé que le pCO2 artériel (Figure 2); le HCO3-veineux était en moyenne de 0,338 mmol / l (SD 1,332950112) plus bas que le HCO3- artériel; le BE veineux était en moyenne de 0,154 (SD 1,81098978) plus élevé que le BE artériel et le lactate veineux était en moyenne de 0,124 (SD 1,10391304) plus élevé que le lactate artériel (Tableau 4, Figure 3).
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Table 4 Venous and Arterial Measurements |
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Figure 1 Bland–Altman pH. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
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Figure 2 Bland–Altman pCO2. Squares represent individual measurements.Abbreviations: LOA, limits of agreement; art, arterial; ven, venous. |
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Figure 3 Bland–Altman lactate. Les carrés représentent des mesures individuelles.Abréviations: LOA, limites d’accord; art, artériel; ven, veineux. |
Le taux de résultats le plus élevé dans les limites prédéfinies a été observé pour le lactate (96% dans les limites; LOA -2,28 à 2,03 mg / dl) le plus faible pour le pCO2 (52% dans les limites; LOA -15 à 8,1 mmHg) (Figure 3 ).
Cent pour cent des patients atteints d’alcalose métabolique ont pu être détectés et ont été correctement diagnostiqués en utilisant le gaz sanguin veineux. Le diagnostic d’acidose métabolique a montré une sensibilité élevée (80.64%), spécificité (89,47%) et valeur prédictive positive (92,59%). Les réponses à l’acidose au lactate due à l’AKI ont montré une spécificité et une valeur prédictive positive de 100%. Les réponses à » ajustement respiratoire » ont montré une sensibilité élevée (91,89%) mais une faible spécificité (38,46 %) (tableau 2).
Nous n’avons trouvé que quelques valeurs aberrantes statistiques dans nos tracés Fade–Altman. Un patient présentait des différences élevées en HCO3- (4,6 mmol/l), en pCO2 (15,3 mmHg) et en BE (6,7 mmol/l). Chez un autre patient, nous avons constaté ces différences de pH (0,126 unité), de BE (6,8 mmol / l) et de lactate (3,4 mmol / l).
Discussion
Dans cette étude incluant des adultes intubés admis aux urgences, nous avons cherché à évaluer l’accord entre les résultats des gaz sanguins veineux et artériels et si l’utilisation de gaz sanguins veineux au lieu de gaz artériels conduirait à une interprétation différente de l’état des patients (autre voie diagnostique) ou à un changement de thérapie (par exemple. réglage du respirateur). Étant donné que la prise en charge aiguë des patients gravement malades à l’urgence est généralement basée sur les résultats des gaz du sang artériel, nous nous sommes particulièrement intéressés à savoir si les stratégies de traitement aigu changeraient en se fondant uniquement sur les valeurs des gaz du sang veineux.
Nous avons trouvé un accord généralement bon entre les résultats des gaz sanguins veineux et artériels, ce qui est cohérent avec les données précédentes (REF). Soixante-six pour cent des mesures de pH se situaient dans les limites fixées. Dans la littérature, des LOA similaires ont été acceptées suggérant que le pH veineux était un bon paramètre de substitution.6-8 Une étude précédente réalisée par Kelly et al a montré une LOA de -0.11 à 0,04 unités, similaire à notre LOA (-0,05 à 0,09 unités).9 En comparant les résultats de notre étude à d’autres, nous avons trouvé des limites fixées par Rang et al à l’aide d’une enquête.10 Quatre-vingt-deux pour cent de nos mesures pourraient être trouvées dans ces limites. Le pH veineux peut être utilisé comme paramètre de substitution pour le pH artériel. Il convient toutefois de noter qu’il n’existe pas de données claires pour les limites cliniquement pertinentes.
Quatre-vingt-douze pour cent des mesures de HCO3 se situaient dans les limites fixées. Kelly et al ont montré une différence moyenne de -1,2 mmol/l et LOA entre -5,12 et 2,73 mmol/l.11 En comparaison, nous avons trouvé un meilleur accord entre le bicarbonate veineux et le bicarbonate artériel (différence moyenne de 0,338 mmol/l, LOA -2,27 à 2,9 mmol/l).
Quatre-vingt-treize pour cent des patients atteints d’hypercapnie ont été correctement identifiés. La pCO2 veineuse peut donc être utilisée pour dépister l’hypercapnie et pour surveiller les tendances, mais ne peut pas remplacer complètement la pCO2 artérielle. Cette observation reflète les données antérieures.12,13
Quatre-vingt-douze pour cent des mesures de BE étaient dans les limites fixées. Dans la littérature, nous avons pu trouver des valeurs moyennes similaires et une LOA plus étroite Plusieurs études précédentes ont conclu que le BE veineux pouvait être utilisé comme paramètre de substitution, mais les données sont contradictoires.8,14-16 Nos résultats suggèrent que le BE veineux peut être utilisé comme paramètre de substitution pour le BE artériel car notre LOA est suffisamment étroite pour les limites que nous fixons même si elles étaient plus larges que la plupart des valeurs trouvées dans la littérature.
Nous avons trouvé un excellent accord entre les niveaux de lactate veineux et artériel, comparable à la littérature précédente.17 Une étude de 2016 a révélé une plus grande différence entre le lactate artériel et le lactate veineux si la valeur est supérieure à 4 mmol / l. Nous n’avons trouvé aucune preuve concrète pour cela dans notre étude.18 Hynes et al ont trouvé une différence moyenne de 0,16 avec une LOA de 1,10 à 1,40. Notre LOA était plus large que dans cette étude.19 Cela peut être dû aux différentes populations de patients analysées dans cette étude. Contre notre hypothèse initiale, les taux de lactate veineux périphériques n’étaient pas toujours plus élevés que les taux artériels. Trente-quatre pour cent de nos patients avaient des mesures artérielles plus élevées. Les explications possibles sont spéculatives, allant des différences dans le site de ponction et le moment du prélèvement sanguin à la situation hémodynamique.
Notre analyse du questionnaire a montré que la plupart des questions ont reçu une réponse correcte en utilisant le gaz sanguin veineux. Cent pour cent des patients atteints d’alcalose métabolique ont été correctement diagnostiqués. 91% des patients nécessitant un ajustement respiratoire l’auraient obtenu avec le gaz sanguin veineux sous la main. Cependant, le respirateur aurait été ajusté pour 62% des patients n’en ayant pas besoin.
Nous avons attribué ces changements aux différences connues de pO2 et de pCO2 entre le gaz sanguin veineux et artériel.
La plupart des troubles acido-basiques peuvent être correctement diagnostiqués avec le gaz sanguin veineux, ce qui en fait un bon outil d’interprétation précoce et d’actions thérapeutiques avant la présence de la ligne artérielle. En ce qui concerne le réglage du respirateur, nous recommandons d’utiliser le gaz sanguin artériel car les conclusions tirées du gaz sanguin veineux ont conduit à des changements de traitement incorrects.
Pour expliquer nos valeurs aberrantes statistiques, nous avons essayé de trouver des similitudes entre les cas en question. La plupart d’entre eux peuvent s’expliquer par la gravité du cas (septicémie, longs temps de réanimation, dysfonctionnement métabolique) tandis que pour d’autres, nous n’avons trouvé aucune explication évidente.
La plupart des études trouvées dans la littérature examinant la différence entre les gaz du sang artériel et veineux se sont concentrées sur des maladies ou des affections spécifiques, y compris la MPOC, l’hypercapnie ou la dyspnée, ou sur une seule valeur. En revanche, nous avons analysé tous les patients consécutifs qui ont été intubés dans le dossier et admis au service des urgences indépendamment de la maladie sous-jacente. Notre cohorte d’étude pourrait ainsi mieux refléter la population de patients rencontrés dans la pratique clinique quotidienne dans un service d’urgence.
Limites
L’étude est principalement limitée par la petite taille de son échantillon. L’absence de limites cliniquement acceptables clairement définies dans la littérature limite encore l’interprétabilité de nos résultats. Une définition générale des limites acceptables serait utile pour d’autres études et la pratique clinique. De plus, notre collectif comprenait principalement des patients de sexe masculin de plus de 50 ans. Nous n’avons pu trouver que peu d’extrêmes dans les signes vitaux des patients (BP, SpO2, RF). Cependant, ceux que nous avons pu trouver étaient très distincts (BP min-max 70-35; SpO2 min 83; RF min-max 4-22), ce qui indique que notre collectif était composé principalement de patients stables, mais aussi de patients gravement malades. Ce sous-groupe de patients intubés pourrait être examiné plus en profondeur dans un collectif plus large.
Conclusion
Le PH, le bicarbonate, le BE et le lactate du sang veineux peuvent être utilisés comme substituts pour les mesures artérielles. La pCO2 veineuse peut être utilisée pour le dépistage de l’hypercapnie et des tendances. La plupart des troubles acido–basiques peuvent être correctement diagnostiqués avec le gaz sanguin veineux. Nous recommandons toujours d’utiliser un gaz sanguin artériel pour un ajustement correct du respirateur.