Un jeune homme est amené dans un service d’urgence après qu’une coupe-bordure électrique a traversé sa botte de travail et dans le dos de son pied droit. Il a une lacération de 5 cm x 1 cm clairement contaminée sur le côté latéral et un tendon sous-jacent est exposé. La sensation est diminuée autour de la plaie et il est incapable d’étendre activement son 5ème orteil au-delà d’une position neutre. Comment diagnostiqueriez-vous et répareriez-vous sa blessure au tendon extenseur?
L’obligation de porter des chaussures de protection sur le lieu de travail a réduit l’incidence des accidents du travail. Cependant, la plupart des chaussures spécifiques au travail laissent le dos du pied vulnérable aux blessures contondantes, pénétrantes et coupantes.1,2 Une blessure fermée manquée avec lésion du tendon peut entraîner une invalidité permanente et une déformation.1,3,4 C’est pourquoi il est crucial que les fournisseurs de services de chirurgie esthétique envisagent la possibilité de dommages au tendon, même en l’absence de lacération profonde ou de dommages visibles aux chaussures.
Anatomie
Il y a 2 séries de tendons superficiels sur le dos du pied. Les tendons des muscles extenseurs digitorum longus (EDL) et extenseurs hallucis longus (EHL) sont les plus superficiels. Au fond de ceux-ci se trouvent les tendons de l’extenseur digitorum brevis (EDB) et de l’extenseur hallucis brevis (EHB) (Figure 1). L’origine, l’insertion et les fonctions de chacun sont examinées dans le tableau 1.5
Figure 1. Tendons extenseurs du pied dorsal. EDL et EHL sont visibles en bleu. EDB et EHB sont visibles en vert. (Photo by James Powell)
| Muscle | Origin | Insertion of Tendon | Function |
| Tibialis Anterior | Lateral tibia and adjacent interosseous membrane | Medial cuneiform and base of the first metatarsal | Dorsiflexion and inversion of the foot |
| Extensor digitorum longus (EDL) | Medial fibula and adjacent interosseous membrane | Digital expansions insert onto the dorsal bases of the middle and distal phalanges of toes 2 – 5 | Extension of toes 2 – 5 and dorsiflexion of the foot |
| Extensor hallucis longus (EHL) | Medial fibula and adjacent interosseous membrane | Dorsal base of distal phalanx of great toe | Extension of great toe and dorsiflexion of the foot |
| Extensor digitorum brevis (EDB) and Extensor hallucis brevis (EHB) | Superolateral calcaneus | Lateral sides of the tendons of EDL for toes 2 – 4 and base of proximal phalanx of great toe |
Extend digit at metatarsophalangeal joint |
Table 1. Résumé de l’origine, de l’insertion et de la fonction des muscles du pied dorsal
Points clés de l’examen physique
Parce qu’il est facile de se laisser distraire par une lacération profonde et sanglante, avoir une approche systématique pour évaluer la fonction motrice du pied. Assurez-vous de tester:
- Extension et flexion de chaque chiffre
- La capacité d’hyper-étendre un chiffre au niveau de l’articulation métatarsophalangienne
- Dorsiflexion de la cheville
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Comparez ces résultats au pied non affecté. L’incapacité à dorsiflexer la cheville peut représenter une déformation du pied tombant. Rappelez-vous que les orteils ne sont pas aussi habiles que les doigts et qu’un manque d’hyperextension peut donc être normal.
2 Choses à palper
Inspectez et palpez tous les tendons du pied. Les tendons doivent être palpables – un tendon non palpable peut représenter une transection! Dans ce cas, recherchez une masse indolore à proximité de la blessure.3 Assurez-vous de palper les impulsions distales. Si vous ne pouvez pas palper un pouls, votre prochaine étape consiste à évaluer avec un Doppler.
Gérer une lacération du Tendon Extenseur du pied
Obtenir un champ sans effusion de sang aidera à identifier une lacération du tendon et tout dommage neurovasculaire. Si l’hémostase ne peut pas être réalisée par l’utilisation de lidocaïne plus d’épinéphrine et de la pression directe initiale seule, une approche basée sur le garrot peut être adoptée:
- Appliquer un rembourrage moulé autour de la cheville.
- Enroulez un garrot pneumatique (par exemple un tensiomètre) sur le rembourrage moulé.
- Élevez le membre pendant au moins 1 minute pour faciliter le drainage veineux.
- Gonflez le brassard jusqu’à ce que la pression atteigne > 260 mmHg. Le serrage des tubes de manchette avec un hémostat peut aider à prévenir une fuite de pression.
- Enveloppez le brassard avec de l’adhésif ou un rembourrage pour éviter que le brassard ne se détache.
La pression du garrot est généralement tolérée pendant environ 20 minutes. La sédation peut être utilisée pour assurer le confort si plus de temps est nécessaire.6 La durée maximale du garrot avant une augmentation du risque de complications est d’environ 1 à 4 heures. Les paralysies nerveuses transitoires sont associées à une pression au site du garrot, plutôt qu’à la durée d’utilisation.7,8 Pour améliorer l’exposition, vous pouvez envisager d’étendre les incisions à la frontière de la blessure, perpendiculairement au grand axe de la plaie. Cela transforme la ligne de lacération en forme de « Z », puis les bords peuvent être suturés ouverts. (Figure 2).
Figure 2. Extension d’une lacération à l’aide de 2 incisions faites perpendiculairement au grand axe de la plaie, et maintenues en place avec des sutures ou des crochets cutanés.
LacerationRepair.com fournit une excellente vidéo de la technique ci-dessus:
Inspection minutieuse de la plaie
L’inspection comprend une évaluation pour:
- Blessure au tendon (lors du déplacement des chiffres en flexion et en extension)1
- Corps étrangers
- Toute lésion nerveuse ou vasculaire environnante
Une radiographie simple peut être utile pour identifier les fragments de verre dans la plaie. La sensibilité pour les corps étrangers radio-opaques est de près de 98%.1 Il est important d’identifier les nerfs voisins avant de réparer un tendon lacéré. Un traumatisme accidentel ou une transection d’un nerf peut entraîner une perte sensorielle distale et potentiellement un névrome douloureux.
Réparation du tendon Extenseur
Les lacérations du tendon extenseur nécessitent souvent une réparation de la suture (Tableau 2).
Tableau 2. Indications for Suture Repair of an Extensor Tendon Laceration
| Percent Tendon Laceration | Recommendation |
| 100% (complete transection) |
Suture repair of tendon |
| ≥ 50% of tendon’s cross-sectional area |
Suture repair of tendon |
| < 50% de la section transversale du tendon | Réparation de suture du tendon vs gestion conservatrice * |
* Tenez compte des facteurs du patient : par exemple, suivi, conformité, objectifs fonctionnels.
Si une réparation est effectuée, une approche similaire à celle utilisée pour réparer un tendon extenseur de la main (zone VI) peut être appliquée avec succès.4,6 Une réparation idéale utiliserait une suture tressée, non résorbable, (3-0 ou 4-0), en utilisant une technique qui enterre le nœud, comme un motif en huit. Un précédent article ALiEM a examiné comment réparer les blessures au tendon extenseur de la main et il y a un certain chevauchement dans la technique.
Réparation de la surface de la plaie
Que le tendon extenseur soit réparé ou non, la surface de la plaie doit être réparée. Pour les patients qui sont dirigés vers un orthopédiste ou un podiatre pour une réparation retardée du tendon primaire, ne faites que ré-approcher la couche épidermique de la plaie. Pour les patients dont les tendons sont réparés à l’urgence, sachez qu’il existe une fine gaine de paraténon autour du tendon. Cela peut être traité comme une partie du tissu conjonctif environnant en termes de fermeture en couches.9 Parce que les tendons extenseurs du pied n’ont pas de gaine synoviale, des sutures profondes qui ferment le tissu conjonctif sur le tendon, suivies d’une fermeture superficielle de la peau seront suffisantes pour éviter les adhérences.6 De bons résultats ont été démontrés dans la réparation de chacun des tendons extenseurs du pied.4
Attelle
Tous les patients présentant des lacérations du tendon extenseur suspectées ou confirmées doivent être attelés dans une attelle postérieure courte de la jambe à 90 degrés (orteils en position neutre) pendant 3 à 4 semaines pour éviter d’autres dommages.3,6 Certains médecins, cependant, préfèrent une attelle avec les orteils en légère extension afin qu’il y ait moins de stress théorique sur le tendon extenseur.4 Autres recommandent une attelle dynamique continue, ou une combinaison d’attelles statiques suivies d’attelles dynamiques pendant 6 à 8 semaines, offrant une amplitude de mouvement et une portance plus précoces tout en limitant le stress sur le tendon affecté.10
Disposition
Lésion tendineuse réparée ou lésion tendineuse partielle non réparée (<50%): Le patient ne doit pas porter de poids sur la jambe attelée et faire un suivi avec un chirurgien orthopédiste ou un podiatre, selon les ressources de votre hôpital.6 Typiquement, ce sera dans 3-7 jours.
Blessure suspectée au tendon mais incapable de le localiser: Le patient ne doit pas supporter de poids sur la jambe attelée et un suivi urgent avec un chirurgien orthopédiste ou un podiatre dans 1 à 3 jours.6 Dans la plupart des cas, la réparation du tendon retardée jusqu’à 10 jours entraînera des résultats similaires à ceux de la fermeture primaire lors de l’évaluation initiale.
Retour au cas
Après irrigation et exposition, une lacération partielle du tendon extenseur de 10% a été découverte sur le côté latéral du tendon EDL du 5ème chiffre, proximal à son insertion (Figure 3). Étant donné que le patient a admis qu’il n’adhérerait pas à un plan de non-portage, nous avons estimé que la force supplémentaire d’une suture pouvait aider à prévenir d’autres transections. Le tendon a été réparé avec une suture tressée 3-0 non résorbable figure de 8. Le tissu conjonctif était fermé autour du tendon avec des sutures profondes résorbables 4-0, et l’épiderme était fermé à l’aide de sutures de matelas horizontales non résorbables 4-0 (figure 4). On a donné des béquilles au patient et on lui a demandé de ne pas porter de poids autant que possible jusqu’au suivi de 7 à 10 jours pour le retrait de la suture et la réévaluation.
Figure 3. Pied dorsolatéral droit du patient, montrant le tendon EDL exposé du 5ème chiffre et une blessure partielle (10%) au bout de la pince (Photo de James Powell – utilisée avec la permission du patient)
Figure 4. Pied dorsolatéral droit du patient montrant la plaie fermée. Notez la forme en « Z » due à l’extension des sommets pour l’exposition. (Photo de James Powell – utilisée avec la permission du patient)
Points à retenir
- Les blessures au tendon extenseur du pied dorsal sont fréquentes dans le cadre d’un traumatisme pénétrant du pied dorsal.
- De nombreuses blessures aux tendons extenseurs, y compris celles de l’extenseur digitorum longus et de l’extenseur digitorum brevis, peuvent être efficacement réparées au service des urgences.
- Les lacérations du tendon extenseur supérieures à 50% de sa section transversale doivent être réparées.
- La fermeture primaire des lacérations du tendon extenseur peut survenir dans les 72 heures. Par conséquent, si une évaluation appropriée ne peut pas être effectuée, nettoyez et fermez la plaie et organisez un suivi dans les 72 heures pour une réparation primaire retardée.
- La taille et la technique de suture sont identiques à la réparation d’une lésion de la zone VI des tendons extenseurs de la main. Utilisez une suture tressée 3-0 non résorbable, en utilisant une technique en huit.
- Le patient ne doit pas porter de poids sur le pied affecté. Le pied doit être attelé dans une attelle de jambe postérieure avec une position neutre à étendue des orteils.
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James Powell, MD
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Médecin-Résident en médecine d’urgence du FRCPC @KelownaEM | Enseignant-Boursier Éducateur clinique @ UBCMedCHES / Vues sont les miennes.
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