Pourquoi cette thérapie est prometteuse pour les patients atteints de certains types de lymphome et de leucémie après l’échec d’autres traitements.
La plupart des médecins ont tendance à être prudents lorsqu’il s’agit de lancer des phrases et des mots comme qui changent la donne et qui sont révolutionnaires, en particulier lorsqu’il s’agit de traitements contre le cancer. Mais la thérapie à cellules T CAR, un type d’immunothérapie, offre de l’espoir là où il n’y en avait pas auparavant.
L’année dernière, le NewYork-Presbyterian / Weill Cornell Medical Center et le NewYork-Presbyterian / Columbia University Irving Medical Center ont commencé à fournir la nouvelle thérapie qui modifie génétiquement les propres cellules immunitaires d’un patient pour lutter contre le cancer.
Les thérapies à cellules T CAR approuvées sont destinées aux adultes atteints d’un lymphome à grandes cellules B avancé et aux enfants et jeunes adultes atteints du cancer infantile le plus courant, la leucémie lymphoblastique aiguë, connue sous le nom de LAL. Pour les deux cancers du sang, le traitement est destiné aux patients qui n’ont pas répondu aux traitements standard — chimiothérapie et / ou greffe de moelle osseuse — ou dont le cancer est revenu après avoir reçu les traitements standard. À ce stade, les perspectives de survie peuvent être désastreuses.
Bien qu’approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis pour deux types de cancer, les traitements à cellules T CAR pour d’autres cancers et maladies potentiellement mortelles ne sont qu’une question de temps, disent les experts.
« Comme l’invention de la radiothérapie, ou la greffe de moelle osseuse, ou les premiers médicaments de chimiothérapie, cela pourrait être le début de quelque chose d’assez spectaculaire”, explique le Dr Koen van Besien, directeur du programme de transplantation de cellules souches à Weill Cornell Medicine et médecin traitant au NewYork-Presbyterian / Weill Cornell Medical Center.
« Des essais cliniques déjà actifs dans nos centres examinent l’utilité des cellules T CAR dans d’autres types de lymphomes, de myélomes et de certaines tumeurs solides telles que le cancer du pancréas, le cancer de la prostate et le sarcome”, ajoute le Dr. Ran Reshef, directeur de la recherche translationnelle dans le Programme de transplantation de sang et de Moelle et responsable clinique du Programme de cellules T CAR à NewYork-Presbyterian/ Columbia.
Ici, les Drs van Besien et Reshef répondent à des questions sur la thérapie par lymphocytes T CAR et discutent de ce que cette avancée majeure signifie pour l’avenir du traitement du cancer.
Qu’est-ce que la thérapie par lymphocytes T CAR?
Dr Reshef : C’est un type d’immunothérapie qui est très prometteur dans le traitement du cancer. Le défi majeur de l’immunothérapie a été de trouver un moyen d’améliorer le système immunitaire afin qu’il puisse mieux lutter contre le cancer.
C’est ce qu’implique la thérapie par lymphocytes T CAR: collecter des lymphocytes, également appelés lymphocytes T, de patients cancéreux, puis envoyer les lymphocytes T à un laboratoire pour être génétiquement modifiés. J’aime penser que c’est les armer pour pouvoir reconnaître les cellules tumorales. Une fois que ces lymphocytes T nouvellement armés sont fabriqués, ce qui prend deux à quatre semaines, nous les réinjectons dans le même patient afin que ces cellules puissent commencer à attaquer les cellules cancéreuses.
Dr van Besien: La CAR dans la thérapie par lymphocytes T CAR signifie récepteur d’antigène chimérique. Avec la thérapie par lymphocytes T CAR, les lymphocytes T d’un patient sont implantés avec un nouveau récepteur qui rend les lymphocytes T super puissants et capables de reconnaître les cellules tumorales. C’est un traitement unique et, si tout se passe bien, les lymphocytes T se développeront et commenceront à attaquer le lymphome ou la leucémie, et le patient obtiendra une rémission complète. Ces cellules T vivent et prolifèrent chez le patient et continuent à lutter contre le cancer. C’est une invention fantastique.
Pourquoi la thérapie par lymphocytes T CAR est-elle considérée comme une si grande avancée?
Dr. van Besien: En termes simples, il a la capacité d’éradiquer les grands lymphomes à cellules B et la leucémie lymphoblastique aiguë infantile chez les patients où rien d’autre n’a fonctionné. Les cellules T CAR utilisent un mécanisme d’action totalement nouveau. C’est un médicament vivant, où les nouvelles cellules T attaquent non seulement le cancer, mais continuent également à se multiplier et à persister chez le patient.
Dr Reshef: Il ne fait aucun doute que l’utilisation du système immunitaire d’un patient pour lutter contre le cancer est l’une des avancées médicales majeures du 21e siècle. Ce qui est vraiment surprenant, c’est l’énorme puissance de ces lymphocytes T repensés. Avec une seule perfusion, ces cellules T détruisent des kilos et des kilos de tumeur. Quelqu’un a inventé le terme tueurs en série pour les décrire, et je pense que c’est approprié. Ces lymphocytes T modifiés se déplacent pour tuer une cellule tumorale, puis la suivante, et la suivante, jusqu’à la toute dernière. En conséquence, les patients qui étaient autrefois considérés comme incurables sont maintenant en rémission complète pendant deux ans ou plus. Certains patients traités dans les premiers essais cliniques sont maintenant en rémission depuis plus de huit ans. C’est sans précédent.
Quel est le processus pour les patients?
Dr. van Besien: Pendant deux à trois heures, une machine d’aphérèse recueille le sang d’un patient, efface les lymphocytes (ou cellules T), puis rend le sang au patient. Les cellules T sont ensuite expédiées à l’usine de fabrication de la société pharmaceutique pour être génétiquement modifiées et proliférées. Deux à trois semaines plus tard, les nouvelles cellules T sont renvoyées pour perfusion chez le patient. Peu de temps avant la perfusion, les patients reçoivent une forme légère de chimiothérapie préparatoire destinée à réduire leurs propres lymphocytes et à laisser la place aux nouveaux lymphocytes T « super puissants” pour s’établir.
Quels sont certains des défis ?
Dr Reshef: Si tout se passe bien, le patient récupère à l’hôpital ou à la maison après une seule perfusion de lymphocytes T CAR. Les cellules T vont proliférer et commencer à attaquer les cellules cancéreuses. Mais environ un tiers des patients ressentent des effets secondaires graves nécessitant une prise en charge aiguë à l’hôpital, parfois en soins intensifs. Cela se produit lorsque les nouvelles cellules T provoquent une réponse inflammatoire agressive chez le patient. Un effet secondaire peut être le syndrome de libération de cytokines (SRC), qui provoque un essoufflement, un malaise, une forte fièvre et une baisse de la pression artérielle et de l’oxygénation, entre autres symptômes.
Dr van Besien: En plus du CRS, la réponse inflammatoire peut provoquer une neurotoxicité, entraînant des difficultés à parler, de la somnolence, une désorientation et même un coma. Tous les patients ne le ressentent pas, mais la plupart ressentiront certains de ces effets secondaires au cours des deux à quatre premières semaines de traitement. C’est pourquoi la thérapie par lymphocytes T CAR est réservée aux patients qui n’ont pas d’autres options et pourquoi elle est administrée uniquement dans des centres spécialisés, et uniquement lorsque les traitements de première intention ont échoué. La bonne nouvelle est que l’écrasante majorité des patients se remet complètement de ces effets secondaires.
La thérapie par lymphocytes T CAR fonctionne-t-elle pour tous ceux qui la reçoivent?
Dr Reshef: Dans la leucémie chez l’enfant, il semble qu’entre 60% et 70% auront une réponse durable à long terme. Dans les cas de lymphome, il semble que près de 40% des patients aient une réponse durable pendant au moins deux ans.
Dr van Besien: Nous ne savons pas encore combien de patients vont être guéris avec des lymphocytes T CAR. Les patients impliqués dans des études sur les cellules T CAR étaient des patients qui n’avaient aucune chance avec autre chose. Les études montrent que près de la moitié des patients traités se portent très bien. Cela semble assez puissant.
Où voyez-vous la thérapie par les cellules T de la VOITURE?
Dr Reshef : Ce n’est que la pointe de l’iceberg. Nous sommes à un moment presque semblable aux premiers traitements de chimiothérapie. Nous avons commencé avec un type de chimio et maintenant, cinq décennies plus tard, nous avons des dizaines d’agents de chimiothérapie différents. De la même manière, la thérapie par lymphocytes T CAR pourrait se développer et être utilisée pour d’autres cancers, ainsi que pour les maladies auto-immunes et les affections inflammatoires. Au cours des trois à cinq prochaines années, je pense que nous verrons les résultats d’études en cours dans lesquelles la thérapie par lymphocytes T CAR est utilisée pour traiter plusieurs types de cancers du sang – et même des tumeurs solides. Chez Columbia, nous avons des essais avec des cellules T CAR et des thérapies cellulaires similaires pour divers types de lymphomes, de myélomes et de certaines tumeurs solides, y compris des cancers hautement incurables tels que le cancer du pancréas et le sarcome. Je suis très optimiste et j’espère que nous verrons le succès du traitement dans ces essais.
Dr van Besien: Il y a un essai ici à Weill Cornell sur la thérapie par lymphocytes T CAR pour la leucémie myéloïde, où nous utilisons des cellules d’un donneur universel, prêtes à l’emploi, de sorte que la thérapie peut être administrée immédiatement, sans attendre deux à trois semaines. Je pense que nous continuerons à voir des variations comme celles-ci. Un autre essai de Weill Cornell que nous espérons commencer bientôt concerne les cellules T CAR pour traiter le cancer agressif de la thyroïde. Je suis généralement sceptique, mais la thérapie pourrait être vraiment transformatrice. C’est un traitement assez difficile, mais ce n’est qu’une question de temps avant que nos amis scientifiques ne proposent des ajustements qui réduisent les complications, élargissent ses utilisations et le rendent encore plus efficace.
Ran Reshef, MD, est directeur de la recherche translationnelle dans le Programme de transplantation de Sang et de Moelle et responsable clinique du Programme de cellules T CAR au Centre médical Irving de NewYork-Presbyterian / Columbia University. Il est professeur agrégé de médecine au Collège des médecins et chirurgiens Vagelos de l’Université Columbia.
Koen van Besien, M.D., Ph.D., est directeur du Programme de transplantation de cellules souches et professeur de médecine à Weill Cornell Medicine, et médecin traitant au NewYork-Presbyterian / Weill Cornell Medical Center. Il se spécialise dans la prise en charge de patients atteints de lymphome récurrent à l’aide de greffes de cellules souches et de thérapies cellulaires.