On estime que la maladie de l’œil sec affecte plus de 7 millions d’Américains, et la prévalence de la sécheresse oculaire augmente avec l’âge. De plus, la chirurgie de la cataracte a exacerbé la sécheresse oculaire préexistante et induit une sécheresse oculaire chez les patients présentant des cornées saines. Cette sécheresse oculaire postopératoire peut affecter négativement les résultats visuels et le temps de récupération visuelle.
« Parce que la chirurgie de la cataracte est incisive et que la plupart des patients atteints de cataracte sont plus âgés, il y aura presque toujours une aggravation générale de la sécheresse oculaire après une chirurgie de la cataracte », explique Eric Donnenfeld, MD, qui est en pratique privée chez Ophthalmic Consultants de Long Island à Rockville Center, NY. Il est également co-président de la Cornée au Centre médical de l’Université de Nassau. « De plus, les patients âgés sont plus sensibles aux médicaments administrés lors de la chirurgie de la cataracte, en particulier aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, qui peuvent également endommager la surface oculaire. La sécheresse oculaire est fréquente dans cette population de patients. En fait, environ 20% des patients subissant une chirurgie de la cataracte ont probablement une sécheresse oculaire sous-jacente. »
Étapes de préop
Souvent, lorsque les patients présentent des cataractes, les chirurgiens sont tellement concentrés sur la planification de l’intervention chirurgicale qu’ils négligent symptômes de sécheresse oculaire. « En tant que chirurgiens de la cataracte, nous pouvons réussir à retirer la cataracte et ensuite être surpris lorsque les patients ne sont pas satisfaits du résultat. De nombreux patients se plaignent que leurs yeux piquent et brûlent encore. Il est important d’évaluer préopératoire les patients pour des problèmes concomitants, en particulier la sécheresse oculaire. S’ils ont une sécheresse oculaire modérée à sévère, la sécheresse oculaire doit être traitée en préopératoire « , explique Carlos Buznego, MD, qui est en pratique privée au Center for Excellence in Eye Care, à Miami.
William Trattler, MD, dans la pratique au même centre, est d’accord. Il utilise généralement la Restase (émulsion ophtalmique de cyclosporine à 0,05%) et des bouchons ponctuels pendant la période préopératoire chez les patients présentant une sécheresse oculaire préexistante. « Il ne faut pas longtemps pour voir une amélioration », dit-il. « En règle générale, je constate une belle amélioration de la surface oculaire après une semaine ou deux de traitement. Il est important de maîtriser une sécheresse oculaire importante avant de procéder à la chirurgie, car cela peut potentiellement affecter vos calculs de LIO. »
Le Dr Buznego évalue régulièrement les patients opérés de la cataracte pour la sécheresse oculaire pendant l’examen des antécédents et de la lampe à fente. Il note que des colorants tels que la fluorescéine, le vert de lissamine ou le bengale rose peuvent être utilisés pour identifier des cas plus subtils d’irritation oculaire. « En cas de doute sur le diagnostic, les tests de Schirmer peuvent être utiles », dit-il. « Nous devrions orienter la thérapie vers le niveau de sécheresse oculaire. Pour une sécheresse oculaire modérée à sévère, le traitement recommandé est des larmes artificielles non conservées, de la cyclosporine topique A et, occasionnellement, des gouttes de stéroïdes topiques pour obtenir l’épithélium cornéen dans la meilleure forme possible avant de procéder à la chirurgie de la cataracte. Pour une sécheresse oculaire légère, nous pouvons simplement utiliser des gouttes lubrifiantes. »
Le Dr Donnenfeld vise à traiter la maladie sous-jacente. Pour les patients atteints de dysfonctionnement de la glande de meibomian et de blépharite, il utilise des compresses chaudes, une hygiène du couvercle et des suppléments nutritionnels oraux, tels que l’huile de lin et les huiles de poisson. Pour les patients présentant une sécheresse oculaire due à une carence en eau, il utilise des larmes artificielles en combinaison avec le lotéprédnol quatre fois par jour avec une restase sur une période de deux semaines. « Je diminue le lotéprédnol après deux semaines et je continue la restase indéfiniment jusqu’à ce qu’après la chirurgie de la cataracte », dit-il. « J’aime commencer cette thérapie deux semaines avant la chirurgie de la cataracte, mais de manière optimale quatre semaines avant la chirurgie. Je continue ensuite en postopératoire jusqu’à ce que la surface oculaire soit superbe. Ces options de traitement peuvent également être étendues. Les bouchons ponctuels peuvent jouer un rôle et, parfois, une thérapie plus agressive telle que la doxycycline orale est nécessaire. »
Symptômes post-opératoire
Même les patients sans antécédents de sécheresse oculaire présentent généralement une sécheresse oculaire après une intervention chirurgicale. Une étude récente menée par Cal Roberts, MD, et Eleanor Elie, RPN, a révélé qu’une proportion cliniquement significative de patients déclarent ressentir au moins certains symptômes de sécheresse oculaire après une chirurgie de la cataracte.1 Cette étude randomisée, masquée par des observateurs, a porté sur 30 femmes d’un âge moyen de 72,7 ans (intervalle : 61 à 86 ans). Quinze patients ont reçu de la cyclosporine topique deux fois par jour pendant un mois avant et un mois après la chirurgie de la cataracte. Les 15 autres patients ont reçu son véhicule.
Les patients ont été examinés en préopératoire et une semaine et un mois après l’opération. Lors de toutes les visites d’étude, le temps de rupture de la déchirure a été évalué après l’instillation de gouttes de fluorescéine. De plus, lors de toutes les visites d’étude, les patients ont rempli un questionnaire en six points sur les symptômes de la sécheresse oculaire pour évaluer l’impact des symptômes de la sécheresse oculaire sur leur vie quotidienne.
Un mois après la chirurgie, les symptômes les plus fréquemment rapportés chez les patients traités par véhicule étaient les suivants: 87% devaient utiliser des larmes artificielles au moins une fois par jour; 80% ont eu les yeux secs au moins occasionnellement; 73% ont signalé une sensation de corps étranger au moins occasionnellement; 53% ont signalé une sensation de brûlure dans les yeux au moins occasionnellement; 53% ont signalé un collage des paupières le matin au moins occasionnellement; et 47% ont signalé une vision floue au moins une fois par jour. La proportion de patients traités par un véhicule signalant des symptômes de sécheresse oculaire a augmenté après une chirurgie de la cataracte.
En comparaison, le traitement à la cyclosporine semblait augmenter la proportion de patients qui n’avaient « jamais » de symptômes de sécheresse oculaire après une chirurgie de la cataracte. Cinquante-trois pour cent des patients traités à la cyclosporine n’ont signalé aucun besoin de larmes artificielles un mois après la chirurgie. De plus, une plus grande proportion de patients traités à la cyclosporine ont déclaré n’avoir « jamais » ou « habituellement pas » de sécheresse, de brûlure, de collage des paupières matinales et de vision floue par rapport aux patients traités par véhicule. La cyclosporine semble également réduire l’incidence des symptômes graves.
Le temps de rupture de la déchirure s’est amélioré au cours du mois suivant la chirurgie dans les deux groupes de traitement. Selon les auteurs, « Ces résultats sont compatibles avec une chirurgie de la cataracte induisant une sécheresse oculaire ou exacerbant une sécheresse oculaire préexistante chez certains patients. »
Les symptômes de sécheresse oculaire après une intervention chirurgicale peuvent affecter négativement la récupération visuelle et les résultats. « La récupération visuelle sera évidemment plus rapide avec une cornée lisse et saine, par opposition à une cornée sèche avec des irrégularités de la surface épithéliale et des problèmes de film lacrymal », explique le Dr Buznego. « Nous nous efforçons toujours d’améliorer la vision et la récupération visuelle. Si nous nous concentrons uniquement sur les aspects techniques de la chirurgie et que nous ne prêtons pas vraiment attention à certains détails, tels que la sécheresse oculaire et les irrégularités de la cornée, nous n’aurons pas de résultats positifs. »
Le Dr Donnenfeld note que de nombreux patients ayant subi une chirurgie de la cataracte se plaignent de fluctuations de la vision tout au long de la journée. « La fluctuation visuelle est l’un des symptômes diagnostiques les plus importants de la maladie de la surface oculaire. Lorsqu’un patient présente une fluctuation de la vision, vous devez évaluer son film lacrymal plutôt que d’évaluer la chirurgie de la cataracte « , dit-il.
IOL corrigeant la presbytie
Les symptômes de sécheresse oculaire peuvent être un problème particulier chez les patients présentant des lentilles intraoculaires multifocales. « Ces patients paient des montants supplémentaires pour la chirurgie de la cataracte et s’attendent donc à une récupération visuelle plus fluide et à un meilleur résultat visuel », explique le Dr Buznego. « Lorsque les patients n’atteignent pas les résultats escomptés avec ces lentilles, les chirurgiens le blâment parfois sur la marque de lentilles. Mon sentiment est que l’une des causes les plus méconnues d’insatisfaction des patients après une chirurgie de LIO presbyte est le syndrome de l’œil sec. »
Le Dr Donnenfeld est d’accord. Lui et ses collègues ont récemment mené une étude et ont constaté que l’utilisation préopératoire et postopératoire de la cyclosporine A améliorait de manière significative les résultats visuels chez les patients implantés avec la LIO multifocale ReZoom. (Donnenfeld E, et coll. IOVS 2007; 48: ARVO E – Résumé 1066). Cet essai clinique prospectif multicentrique, randomisé et masqué a évalué l’effet de la cyclosporine A à 0,05% par rapport à une déchirure artificielle sur la qualité de la vision chez 40 yeux de 20 patients implantés bilatéralement avec la LIO ReZoom (AMO). Les médicaments de l’étude ont été instillés deux fois par jour pendant un mois en préopératoire et pendant deux mois en postopératoire dans un œil. Le deuxième œil a reçu au hasard la déchirure artificielle. Deux mois après l’opération, l’acuité visuelle non corrigée, l’acuité visuelle la mieux corrigée, la sensibilité au contraste mésopique et photopique sous un éclairage à contraste élevé et à faible contraste et la topographie ont été évaluées. L’étude a révélé que les yeux recevant la cyclosporine A présentaient une sensibilité au contraste mésopique et photopique significativement améliorée par rapport aux yeux ne recevant pas la cyclosporine A, et il y avait une tendance à améliorer l’acuité visuelle non corrigée et mieux corrigée dans les yeux traités avec la cyclosporine A.
« Dans cette étude, nous avons non seulement constaté une amélioration de la sensibilité au contraste chez les patients recevant des IOL multifocales ReZoom, mais nous avons également constaté une amélioration de l’acuité visuelle de Snellen », explique le Dr Donnenfeld. « La différence de qualité de vision peut être la différence entre un patient heureux et un patient malheureux. Pour cette raison, nous recommandons que Restasis soit utilisé chez les patients de plus de 60 ans qui reçoivent des IOL multifocales. »