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Résumé

Cette étude a pour objectif général d’analyser le traitement approprié dans différents cas de sténose aortique, en se concentrant sur le traitement chirurgical, plus spécifiquement dans la Valve Aortique Transcathéter Percutanée (VATP) et le remplacement de la valve aortique sans suture. Ce travail était une revue de la littérature menée en août 2018. Après la sélection des emplois répondant aux critères d’inclusion, le matériel sélectionné a été analysé et les résultats présentés dans des tableaux, en réalisant une étude qualitative pour caractériser les publications trouvées. L’étude a montré que la chirurgie est indiquée pour les patients symptomatiques, nécessitant des précautions pour les patients qui sont dans le groupe à risque allo, les patients asymptomatiques l’option la plus appropriée est la surveillance vigilante, car elle ne compense pas le risque apporté par la chirurgie. Il convient de noter que le TAVI a été indiqué comme la technique la plus utilisée pour effectuer une intervention chirurgicale chez les patients atteints de sténose aortique.

Mots clés

transcathéter aortique, sténose valvulaire aortique, remplacement de la valve

Introduction

La sténose valvulaire aortique est configurée comme un rétrécissement de la valve située entre le cœur et l’aorte, empêchant la structure de fonctionner correctement, empêchant cette structure de fonctionner correctement, sa manifestation se produit lorsque le flux sanguin est réduit pour le reste du corps, le cœur devant travailler plus dur pour remplir cette fonction. Ainsi, le développement commence une hypertrophie ventriculaire par ventricule de surcharge chronique et progressive.

Selon les Directives 2017 sur la valvulopathie brésilienne, elaboradoras de Tarasoutchi et al, la prévalence de la sténose valvulaire aortique a augmenté ces dernières années, ce qui est justifié par l’augmentation de l’espérance de vie des Brésiliens, par conséquent, le vieillissement de la population. C’est l’une des maladies valvulaires les plus courantes et les plus graves qui sont des problèmes connus.

Selon Luna, l’âge, le sexe et l’origine ethnique, les facteurs socio-économiques, la consommation de sel, l’obésité, la consommation d’alcool, le tabagisme, l’inactivité physique et le stress sont des facteurs de risque d’hypertension artérielle. Ainsi, avec l’âge, la prévalence est susceptible d’augmenter. La combinaison des risques est plus grande dans la population où le pouvoir économique est moindre.

Il explique qu’au fil des ans, le corps s’use à des degrés divers en raison de l’agression causée par une mauvaise nutrition, le tabagisme, une consommation excessive de graisse et d’alcool, un mode de vie sédentaire, le stress, la pollution, les maladies, la médecine et d’autres facteurs. De plus, le corps âgé perd la réserve fonctionnelle appelée, c’est-à-dire la capacité de réagir correctement pour être nécessaire au-delà de la normale, comme lors d’une intervention chirurgicale ou d’une maladie qui peut éventuellement l’affliger. Les personnes âgées ont besoin d’une plus grande flexibilité dans les soins de santé parce que le processus de vieillissement entraîne par conséquent moins d’opportunité pour les personnes âgées de demander des services de santé et de se déplacer dans différents niveaux de soins. Pour les personnes âgées, en particulier les plus nécessiteuses, toute difficulté devient une devise pour bloquer ou perturber la continuité des soins à votre santé.

Il est important de mentionner que le cœur est constitué d’un corps à structure musculaire qui a la fonction de pouls distribuant le sang dans tout le corps. Le muscle cardiaque se contracte au même rythme tout le temps, lorsqu’il est surchargé, il est susceptible de provoquer l’apparition de maladies, notamment cardiovasculaires. La valve aortique est la dernière des quatre valves par laquelle le sang passe avant de quitter le cœur. Au moment où le sang est arrivé, il a traversé les poumons et a pris une autre bouffée d’oxygène dans votre corps.

En général, les maladies cardiovasculaires se manifestent initialement par un essoufflement, une fatigue, des douleurs thoraciques, des palpitations, un gonflement et des taches sur le corps. En présentant des symptômes, il est essentiel de consulter un médecin pour que le diagnostic puisse être posé dès que possible. Afin de donner les tests de diagnostic sont effectués comme l’électrocardiogramme, test de stress d’exercice, échocardiographie, et après le diagnostic sont effectués des examens détaillés afin que vous puissiez voir l’évolution de la maladie.

Alors que l’augmentation de la population âgée au Brésil et que la vieillesse est une période complexe pour le maintien de la santé, on peut dire que parler de traitement de la sténose aortique est une pertinence sociale, de plus, a sa pertinence professionnelle et académique car elle contribue à une meilleure compréhension du sujet discuté, en se concentrant sur le traitement chirurgical de cette maladie cardiovasculaire.

Dans ce contexte, cette étude a pour objectif principal d’analyser le traitement approprié dans différents cas de sténose aortique, en se concentrant sur le traitement chirurgical, plus spécifiquement dans la Valve Aortique Transcathéter Percutanée (VATP) et le remplacement de la valve aortique sans suture.

Méthodologie

Cette étude était une revue de littérature qui, selon Gil (2007), est développée à partir de matériel déjà préparé, composé principalement de livres et d’articles scientifiques. Selon Markoni et Lakatos, la littérature comprend huit étapes, notamment: a) déterminer les objectifs; b) préparation du plan de travail; c) Identification des sources; d) localisation des sources et obtention du matériel; e) matériel de lecture; f) prise de notes; g) préparation des feuilles; h) travail de rédaction.

De la même manière que nous avons procédé à cette recherche. La bibliographie s’est produite sur des sources secondaires dans la Bibliothèque Virtuelle de la Santé (VHL) et comprenait des articles indexés dans les bases de données LILACS (Littérature Latino-Américaine en Sciences de la Santé), dans la bibliothèque d’articles SciELO (Bibliothèque Électronique Scientifique en Ligne) et CAPES. Au cours de la recherche, les descripteurs suivants ont été utilisés: Sténose valvulaire aortique; Remplacement de la Valve Aortique (Valve Aortique) et Valve Aortique Transcathéter.

Les critères d’inclusion des articles définis étaient les suivants : article de recherche complet et disponible électroniquement. Et critères d’exclusion : éléments répétés dans les bases de données mentionnées ci-dessus.

Il est souligné que cette recherche a eu lieu en août 2018. Après la sélection des emplois répondant aux critères d’inclusion, le matériel sélectionné a été analysé et les résultats présentés dans des tableaux, en réalisant une étude qualitative pour caractériser les publications trouvées.

Résultats et discussion

Selon les Directives brésiliennes pour les cardiopathies valvulaires (DBV) déterminées en 2017, sont formulées des recommandations pour la décision de traitement à utiliser dans la sténose valvulaire aortique, ces paramètres consistent en cinq étapes à suivre pour l’évaluation de la maladie valvulaire. Au départ, nous avons le diagnostic, qui se fait soit par examen physique, soit par des tests de laboratoire (tableau 1).

Tableau 1. Diagnostic Sténose Valvulaire aortique

iv il n’y a pas de lien entre les deux types de données, mais il y a un lien entre les deux types de données. (2017).

Ainsi, les tests à effectuer dépendent du cas de chaque patient, étant nécessaire de considérer la clarté des résultats afin que vous puissiez décider de la nécessité de tests supplémentaires. Après le diagnostic de sténose aortique, l’étape suivante consiste à évaluer l’étiologie, car ces caractéristiques influencent la prise de décision sur le traitement à effectuer. L’étape 2 est présentée dans le tableau 2.

Tableau 2. Évaluation des caractéristiques étiologiques

	Caractéristiques de la sténose mitrale
Examen physique	• Faciès mitral • Ouverture précoce • Premier son hyperphonétique • Deuxième son hyperphonétique • grondement diastolique soufflant, avec renforcement pré-systolique si le patient est en rythme sinusal • signes de congestion pulmonaire et insuffisance cardiaque droite • Présence de tricuspide regurgitation
Electrocardiogram	• Left atrial overload • Overload right chambers • Atrial Fibrillation
Chest X-ray	• Normal • cardiothoracic index increased left atrial signals: Élévation de la bronche principale gauche (« Marque du danseur ») Double contour auriculaire à l’arc droit en silhouette cardiaque à gauche • Signes de congestion pulmonaire
échocardiographie	• zone mitrale < 1.5 cm2 • Gradient moyen diastolique auriculaire gauche / ventriculaire gauche • ≥ 10 mmHg pression systolique de l’artère pulmonaire ≥ 50 mmHg au repos • pression artérielle pulmonaire systolique ≥ 60 mmHg avec stress
étude hémodynamique	• Comme dans le cas d’une incohérence entre les résultats cliniques et échocardiographiques de la diastolique auriculaire gauche • Gradient / ventricule gauche ≥ 10 mm Hg (spontané ou après essai avec atropine et volume) • pression artérielle pulmonaire systolique ≥ 50 mm HG

	Caractéristiques étiologiques
Rhumatisme articulaire aigu	•>90% des cas dans les pays en développement • Symptômes entre la troisième et la quatrième décennie de vie • fusion commissurale, épaississement des cuspides • Engagement de la sous-valvulaire • Ouverture du dôme de la foliole antérieure et mobilité réduite de la foliole postérieure • Mitroaortique implication
Dégénérative (calcification de l’appareil valvulaire)	• 12-26% des cas dans les pays développés • Plus fréquent chez les personnes âgées • Vous pouvez atteindre 60% des cas chez les patients de plus de 80 ans • Calcification de la valve mitrale anneau valvulaire • fusion commissurale de l’absence • Relation avec la calcification aortique et coronaire
Causes rares	• Maladies rhumatismales congénitales• (lupus et polyarthrite rhumatoïde) * Médicaments (méthysergide et coupe-faim) * syndrome carcinoïde * Maladie de Fabry * lésion actinique – après radiothérapie

Source: Tarasoutchi et al. (2017).

L’évaluation des symptômes, à son tour, est configurée comme la troisième étape suggérée par les Directives brésiliennes de 2017 sur les anomalies valvulaires cardiaques, en particulier la dyspnée, l’angine de poitrine et la syncope, qui sont mieux décrites dans le tableau 3.

Tableau 3. Évaluation des symptômes

Symptômes
Dyspnée (NYHA II-IV)	• Principaux symptômes • Initialement avec des événements qui augmentent la pression veinocapillaire pulmonaire (effort physique, fibrillation auriculaire et grossesse) • Dyspnée au repos et dyspnée nocturne paroxystique • Peut être accompagnée de palpitations, d’hémoptysie, de dysphonie, de dysphagie et toux • Elle peut être accompagnée d’événements emboliques (cérébral, mésentérique et membres)

Source: Tarasoutchi et al. (2017).

Les facteurs de complication de la sténose aortique doivent également être pris en compte et analysés par les médecins, ces complications peuvent être identifiées à partir de l’échocardiographie et du test de stress à l’exercice comme indiqué dans le tableau 4.

Tableau 4. Evaluation of complicating

Complicating
Pulmonary hypertension	• systolic pulmonary artery pressure ≥ 50 mmHg at rest • systolic pulmonary artery pressure ≥ 60 mmHg to stress (stress testing or pharmacological stress echocardiography)
new-onset atrial fibrillation	• Relationship with remodelage de l’oreillette gauche * Maintenir le rapport normalisé international de 2,0 à 3,0

Source: Tarasoutchi et al. (2017).

Ainsi, comme on peut le voir, le mauvais pronostic est pris en compte lors de l’identification d’une zone valvulaire aortique < 0,7cm2, de plus, il est considéré comme la vitesse maximale du jet aortique > gradient ventriculaire gauche de 5,0 m / s > 60 mmHg. Le test d’exercice peut être vu dans l’hypotension compliquant les niveaux et la présence de symptômes à faible charge.

À partir des connaissances générées par les quatre étapes précédentes, il est possible que le médecin initie le traitement le plus approprié aux besoins de chaque patient. Les considérations relatives au choix de chaque processus sont présentées au tableau 5.

Tableau 5. Types of intervention

Mitral valvuloplasty balloon catheter	• treatment of choice in rheumatic disease indications • Symptoms functional class (FC) II-IV and / or complicating echocardiographic factors score ≤ 8. (Subvalvular apparatus and calcification ≤ 2)
	• In pregnant women or patients with high surgical risk, consider: echocardiographic score = 9-10 (subvalvular and calcification ≤ 2)
	• Contraindications: Thrombus in left mitral insufficiency lobby or important recent embolic phenomenon.
Surgery (commissurotomy / valve replacement)	• rheumatic mitral stenosis functional class III-IV with contraindications to the mitral valvuloplasty balloon catheter • with rheumatic mitral stenosis complicating factors, not eligible for mitral valvuloplasty balloon catheter • degenerative mitral stenosis refractory to surgical treatment
Transcatheter mitral valve implantation	• degenerative mitral stenosis réfractaire au traitement médical, à haut risque ou avec contre-indications à la chirurgie (étude)

Source: Tarasoutchi et al. (2017).

Les Directives brésiliennes sur les Maladies Cardiaques valvulaires 2017 apportent également les recommandations liées aux interventions de la sténose aortique, présentées dans le tableau 6.Tableau 6. Recommendations for intervention in Aortic Stenosis

Intervention	clinical condition	SBC	AHA	ESC
Mitral valvuloplasty balloon catheter	• rheumatic mitral stenosis functional class II-IV, in the absence of contraindications	IA	IA	IB
	• asymptomatic rheumatic mitral stenosis with complicating factors, in the absence of contraindications	IC	IIb C (AF)	IIa C (high thrombotic risk or hemodynamic deterioration)
surgery (commissurotomy / valve replacement)	• rheumatic mitral stenosis functional class III-IV with contraindications to the mitral valvuloplasty balloon catheter	IB	IB	IC
	• rheumatic mitral stenosis with asymptomatic complicating factors, not eligible for mitral valvuloplasty balloon catheter	IIa C	IIb C (recurrent embolism)
	• refractory degenerative mitral stenosis to clinical treatment	IIb C*
	• asymptomatic rheumatic mitral stenosis programming another heart surgery	IC	IC
transcatheter mitral valve implantation	• refractory degenerative mitral stenosis to clinical treatment, with contraindications or high risk surgical treatment	IIb C*

Source: Tarasoutchi et al. (2017).

Sur les formes d’intervention du traitement chirurgical de la sténose valvulaire aortique, il convient de mentionner l’étude de Baumgartner (2005) où les patients présentant des symptômes sévères étaient affectés par une mortalité opératoire plus élevée que ceux sans symptômes ou ne présentaient que des symptômes légers. De plus, un remplacement valvulaire urgent ou émergent comporte un risque significativement plus élevé que la chirurgie élective.Cependant, le risque opérationnel, aussi faible soit-il, doit toujours être mis en balance avec les avantages potentiels. Alors que la mortalité opératoire peut idéalement être de l’ordre de 2 à 3%, elle peut atteindre 10% chez les personnes âgées et même en présence d’une comorbidité significative.

Baumgartner (2005) mentionne qu’il faut considérer non seulement le risque opératoire, mais aussi la morbidité et la mortalité liées à la valve prothétique à long terme. La thromboembolie, les saignements, l’endocardite, la thrombose valvulaire, la régurgitation pour défaillance valvulaire et valvulaire se produisent à un taux d’au moins 2 à 3% par an et la mort directement liée à la prothèse a été rapportée à un taux allant jusqu’à 1% par an.

Ainsi, il souligne que la chirurgie ne peut pas être justifiée tôt lorsqu’un bénéfice évident n’est pas prouvé pour le patient. À cette fin, Otto (2006) estime que les risques posés par la chirurgie l’emportent sur le fait de ne pas être pris pour les patients asymptomatiques, une surveillance vigilante étant plus valable.

Compte tenu des doutes qui planent encore dessus, Katz, Tarasoutchi et Grinberg (2010) ont mené une étude sur ce dilemme, car il a constaté que les patients atteints de sténose aortique sévère asymptomatique font partie d’un groupe hétérogène de point de vue clinique, de laboratoire et d’échocardiographie. Il se distingue au sein de ce groupe, une partie des patients classés comme à haut risque.

les critères à haut risque sont le test d’effort modifié, la surface valvulaire aortique inférieure ou égale à 0,7 cm2 ou inférieure à la surface valvulaire indexée égale ou égale à 0,4 cm2 / m2 vitesse du jet aortique transvalvulaire rapidement progressive, calcification valvulaire aortique modérée intense, hypertrophie ventriculaire excessive. Pour les patients de ce groupe, les auteurs considèrent que la stratégie chirurgicale doit être considérée contre l’approche conservatrice.

La bioprothèse implantaire Transcathéter aortique, Anglais, Implantation valvulaire aortique Transcathéter (TAVI) a été la technique chirurgicale la plus utilisée pour l’intervention de la sténose aortique, cependant, selon Eusanio et Phan (2015) en raison des récents développements technologiques la communauté internationale Il a utilisé une option alternative peu invasive qui empêche la mise en place et la fixation des sutures, connue sous le nom de déploiement rapide des valvules aortiques ou sans suture. Les avantages potentiels des prothèses aortiques comprennent la réduction du temps de serrage croisé et du pontage cardiopulmonaire, la facilitation d’une chirurgie mini-invasive et d’interventions cardiaques complexes, le maintien de résultats hémodynamiques satisfaisants et de faibles taux de fuites paravalvulaires.

Comparaison de la valve aortique sans remplacement avec les techniques de suture conventionnelles Hanedan et al. (2018) ont traité 70 patients âgés avec des interventions chirurgicales cardiaques citées de manière concomitante. Les auteurs ont constaté dans leurs résultats que les patients âgés et à haut risque ayant subi diverses interventions chirurgicales cardiaques et sans suture chez le RAT avaient de meilleurs résultats hémodynamiques et des temps ischémiques plus courts que les patients subissant une AVR conventionnelle.

En revanche, l’étude Folliguet (2017) a montré que le TAVI était supérieur au traitement chez les patients à haut risque présentant une sténose aortique sévère. La transfusion par TAVI s’est également avérée dans les essais contrôlés randomisés aussi bonne, sinon supérieure à la RVA standard à cinq ans chez les patients à haut risque. Chez les patients à risque intermédiaire, TAVI a été trouvé dans les essais cliniques randomisés comme une alternative à la chirurgie non moins avec un modèle différent d’événements indésirables associés à chaque procédure.

Dans l’analyse de propension rétrospective, l’utilisation combinée de TAVI chez des patients présentant un profil de risque intermédiaire à élevé a été associée à une incidence significativement plus élevée de complications périopératoires et à une diminution de la survie à court et moyen terme, par rapport à la chirurgie conventionnelle et à l’implant valvulaire sans suture. Plus de données sont nécessaires pour tirer une conclusion ferme en comparant les deux traitements chez les patients à risque intermédiaire. La bioprothèse sans sutures peut représenter une alternative viable à la bioprothèse standard pour les patients intermédiaires et à haut risque lors d’une chirurgie conventionnelle.

En ce sens, il apparaît que le TAVI est toujours le plus largement utilisé et le plus sûr par rapport aux résultats, cependant, la technique sans suture donne un résultat positif, nécessitant la réalisation de nouvelles études de cas cliniques pour une meilleure définition de l’adéquation de l’intervention à remplir.

Conclusion

Dans cette étude, il a été constaté que la sténose aortique a augmenté le nombre de cas en raison principalement de l’augmentation de la population âgée et de l’espérance de vie de la population, ce qui rend nécessaire que des études pour mieux comprendre les techniques à utiliser en intervention chirurgicale.

L’étude a montré que la chirurgie est indiquée pour les patients symptomatiques, nécessitant des précautions pour les patients qui sont dans le groupe à risque allo, comme pour les patients asymptomatiques, l’option la plus appropriée est la surveillance vigilante, car elle ne compense pas le risque apporté par la chirurgie.

Il est à noter que le TAVI a été indiqué comme la technique la plus utilisée pour effectuer une intervention chirurgicale chez les patients atteints de sténose aortique, bien que la technique montre déjà de manière transparente comment alternative potentielle il n’y a pas assez d’études pour souligner le fait que la sécurité de son utilisation, avec TAVI à ce jour montrant la meilleure option.

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