Discussion
À notre connaissance, la présente étude est la première analyse de la survie dans la dégénérescence corticobasale. De plus, la série de 14 cas de dégénérescence corticobasale pathologiquement établis représente la plus grande cohorte signalée à ce jour. Nos données cliniques confirment que le parkinsonisme unilatéral qui ne répond pas à la lévodopa et à l’apraxie idéomotrice des membres sont les caractéristiques cliniques de la dégénérescence corticobasale. Une minorité de patients atteints de dégénérescence corticobasale peuvent présenter une démence précoce ou ne jamais présenter de caractéristiques corticales. Une faible survie chez nos patients atteints de dégénérescence corticobasale a été prédite par la présence précoce de caractéristiques parkinsoniennes sévères ou bilatérales ou du syndrome du lobe frontal. Nos patients atteints de dégénérescence corticobasale se présentaient généralement dans la septième décennie et jamais avant l’âge de 45 ans. La manifestation initiale la plus fréquente était la maladresse des membres, rapportée par la moitié des patients lors de la première visite. Les autres symptômes initiaux comprenaient un trouble de la démarche (36%) avec des chutes (21%); paresthésies douloureuses unilatérales (29%); symptômes de démence du lobe frontal (démence associée à une désinhibition) (21%); et dysarthrie (14%). Des présentations similaires ont déjà été décrites par Rinne et al dans une grande série de cas partiellement confirmés pathologiquement (tableau 3).1
Lors de la première visite neurologique, en moyenne 3,0 ans après l’apparition des symptômes, les caractéristiques les plus courantes comprenaient une bradykinésie ou une rigidité unilatérale ou asymétrique des membres (78%) ainsi qu’une apraxie idéomotrice (64%). Cependant, seulement cinq (36%) patients ont été diagnostiqués comme présentant une dégénérescence corticobasale. Les autres patients n’ont pas été diagnostiqués ou considérés comme présentant d’autres troubles neurodégénératifs ou des syndromes parkinsoniens symptomatiques. La mauvaise précision du diagnostic peut être en partie liée à la connaissance limitée par les neurologues de la gamme clinique associée à la dégénérescence corticobasale. Cependant, d’autres caractéristiques distinctives de la dégénérescence corticobasale telles que le syndrome des membres étrangers, la myoclonie focale ou la dystonie n’étaient présentes que chez quelques patients. De plus, le traitement par lévodopa n’était pas administré dans la plupart des cas; en effet, la plupart des neurologues considéraient que le traitement par lévodopa n’était pas utile. Cependant, comme le parkinsonisme associé à la dégénérescence corticobasale ne répond généralement pas à la lévodopa, un traitement antiparkinsonien peut faciliter un diagnostic plus précoce dans certains cas. L’apparition des symptômes moteurs chez la plupart de nos patients se situait aux extrémités droites. Fait intéressant, les patients présentant des symptômes moteurs droits ont développé une aphasie ou une apraxie idéomotrice, tandis que l’un des deux patients présentant des symptômes moteurs à gauche a développé une négligence visuelle du côté gauche. Ces deux patients droitiers ont également développé une apraxie constructive, mais, probablement à cause d’une implication bilatérale, ont également présenté une apraxie idéomotrice. Ainsi, en l’absence d’événements vasculaires, la présentation à la fois d’une apraxie idéomotrice et d’une négligence visuelle ou sensorielle gauche devrait éveiller la suspicion de dégénérescence corticobasale. Il est possible que la précision du diagnostic augmente si les neurologues recherchent des caractéristiques cognitives focales telles que la négligence, l’aphasie ou l’apraxie idéomotrice et le phénomène de la main extraterrestre 7 lorsqu’ils examinent des patients atteints de parkinsonisme asymétrique ne répondant pas à la lévodopa. De plus, même si les deux tiers des patients ont finalement développé une apraxie idéomotrice, ce chiffre est probablement sous-estimé car les neurologues ne recherchent pas toujours cette caractéristique.
Trois patients ont présenté des problèmes de mémoire au début de leur maladie; d’autres caractéristiques suggérant une démence corticale telles que l’aphasie (n = 2), l’apraxie idéomotrice (n = 2) ou le comportement du lobe frontal (n = 2) étaient présentes lors de leur première visite neurologique. Ainsi, comme suggéré précédemment, 8 la dégénérescence corticobasale doit être prise en compte dans le diagnostic différentiel de la démence (et des troubles du langage), en particulier lorsqu’elle est accompagnée de symptômes du lobe frontal, d’altérations précoces de la parole ou de parkinsonisme.
Plusieurs autres caractéristiques notées lors de la première visite méritent d’être commentées. Un tremblement de repos a été constaté chez 29% des patients. Chez un patient, un tremblement transitoire de roulement de pilule présent au repos a été décrit par le neurologue, suggérant que des tremblements au repos (sans rapport avec une myoclonie superposée) peuvent être présents chez une minorité de patients atteints de dégénérescence corticobasale. La différenciation de la maladie de Parkinson peut être difficile dans cette situation.
Des symptômes axiaux, tels qu’une instabilité posturale avec ou sans chutes et une dysarthrie, sont apparus chez 29% à 45% des patients lors de la première visite. Ces symptômes, associés à une paralysie du regard vertical et à des signes de libération du lobe frontal, peuvent conduire à un diagnostic erroné de paralysie supranucléaire progressive.9 L’asymétrie grossière du parkinsonisme et la présence d’une apraxie idéomotrice doivent cependant être mises en garde contre une telle erreur de diagnostic, bien qu’une minorité de patients atteints de paralysie supranucléaire progressive puisse développer une apraxie idéomotrice légère.10de plus, la plupart des patients atteints de paralysie du regard vertical présentaient également une paralysie du regard horizontal tout aussi sévère, contrairement à l’implication disproportionnée du regard vertical dans la paralysie supranucléaire progressive.
Lors de la dernière visite, une bradykinésie et une rigidité grossièrement asymétriques, un trouble de la marche et une dysarthrie avaient progressé sans cesse et étaient présents chez la plupart ou tous les patients. En revanche, les signes corticaux tels que l’apraxie ou les signes de libération du lobe frontal étaient absents chez jusqu’à 40% des patients. De plus, des caractéristiques supposées caractéristiques telles que la dystonie fixe asymétrique, le syndrome des membres étrangers ou la myoclonie étaient également absentes chez de nombreux patients.
La durée moyenne de la maladie (7,9 ans) était légèrement plus longue que dans une série récemment rapportée.1 Des périodes de survie similaires ont été rapportées pour d’autres syndromes parkinsoniens atypiques tels que l’atrophie systémique multiple et la paralysie supranucléaire progressive.11-14 Parmi les caractéristiques cliniques présentes lors de la première visite, seuls les signes parkinsoniens et les caractéristiques du lobe frontal prédisaient une survie plus courte, contrairement à la dysphagie ou à la perturbation de la démarche. Ces caractéristiques n’étaient pas liées à la durée des symptômes jusqu’à la première visite, et si elles représentent une forme plus agressive de la maladie se manifestant par une implication bilatérale précoce ou sont un artefact statistique, doivent être examinées plus avant. D’autres études de survie de patients atteints d’atrophie systémique multiple ou de paralysie supranucléaire progressive indiquent également que le parkinsonisme progressif ne répondant pas à la lévodopa détermine la survie dans ces troubles connexes.1314 La plupart de nos patients atteints de dégénérescence corticobasale sont décédés d’une pneumonie à la suite d’une dysphagie et d’une immobilité. En fait, la dysphagie lors de la dernière visite était un prédicteur d’une survie plus courte. Cependant, contrairement à ce qui a été suggéré dans la paralysie supranucléaire progressive, la dysphagie précoce n’était pas un prédicteur de survie plus courte.14 En effet, ce manque de pouvoir prédictif peut être lié à un début différentiellement plus tardif de dysphagie dans la dégénérescence corticobasale.
La précision du diagnostic est restée médiocre chez les neurologues primaires, moins de la moitié des patients ont été diagnostiqués avant leur décès. Même une évaluation rétrospective en aveugle des caractéristiques cliniques chez 10 de ces 14 patients par des spécialistes des troubles du mouvement a révélé une mauvaise sensibilité.4 Cette faible sensibilité peut s’expliquer en partie par l’absence de déficit distinctif dans certains cas. Les rapports précédents1 ont souligné que le bras saccadé et apraxique dystonique fixe suggérait fortement la dégénérescence corticobasale. Une fois que ces symptômes sont trouvés, la spécificité est de 100%.4 Cependant, la présente série de cas suggère que des présentations moins sévères telles que la bradykinésie unilatérale des membres avec une apraxie idéomotrice légère et sans dystonie ou myoclonie superposée devraient fournir un indice de suspicion majeur, non seulement au début de la maladie, mais également aux stades avancés de la dégénérescence corticobasale. La présence supplémentaire d’une atteinte cognitive focale devrait augmenter la possibilité d’une dégénérescence corticobasale.
D’autres études de laboratoire qui peuvent étayer le diagnostic de la dégénérescence corticobasale, mais qui n’ont pas été systématiquement évaluées dans notre étude, comprennent: une asymétrie distincte des sulci dans la région pariétale sur CT ou MRI1516; une asymétrie du métabolisme du fluorodésoxyglucose cortical et sous-cortical ou de l’oxygène sur PET17-20; une asymétrie de perfusion des régions corticales pariétales sur HMPAO SPECT21; une absorption réduite des ganglions de la base IBZM sur SPECT22; une latence oculographie23; myoclonie réflexe à courte latence; absence de potentiels corticaux moyennés en arrière précédant l’action myoclonus; ou stimulation magnétique anormale du cortex moteur.2425les études cliniques peuvent inclure des troubles pouvant simuler des caractéristiques de la dégénérescence corticobasale telles que la maladie d’Alzheimer, la paralysie supranucléaire progressive, la maladie de Pick, l’hémiatrophie-parkinsonisme et l’atrophie systémique multiple de type dégénérescence striatonigrale.4 Ces maladies peuvent partager des caractéristiques cliniques avec une dégénérescence corticobasale, ce qui les rend indiscernables à vie de la dégénérescence corticobasale confirmée à l’examen post-mortem. Ainsi, à l’heure actuelle, l’examen post-mortem reste l’étalon-or diagnostique ultime. D’autre part, les études confirmées par un examen post-mortem peuvent inclure des cas plus atypiques. L’étude idéale, malheureusement difficile à mettre en œuvre à l’heure actuelle, inclurait des cas de dégénérescence corticobasale confirmés post-mortem suivis prospectivement.