Les modèles de remboursement des soins de santé sont des systèmes de facturation par lesquels les organisations de soins de santé sont payées pour les services qu’elles fournissent aux patients, que ce soit par les assureurs ou les patients eux-mêmes. Comme aucun d’entre eux n’est complètement parfait et que le monde de la facturation des soins de santé est incroyablement complexe, de nombreux modèles ont été adoptés aux États-Unis. Chaque organisation de soins de santé, réseau de cliniques ou d’hôpitaux a des objectifs et des fonctions différents, de sorte que les modèles qu’ils utilisent varieront également. Si vous pensez pouvoir améliorer le modèle de remboursement de votre organisme de soins de santé, il est peut-être temps d’envisager d’autres modèles de paiement et de nouvelles techniques de prestation de soins. Voici un guide de certains de ces modèles de remboursement.
Paiement à l’acte
Actuellement l’un des modèles de remboursement les plus courants, le paiement à l’acte (FFS) le modèle de paiement base la tarification des patients sur le coût de chaque service ou produit individuel commandé par un médecin. La facture comprend généralement ces produits, services et leurs prix individuels indiqués pour le payeur d’assurance et / ou le patient. Cependant, cela peut entraîner des erreurs de facturation, une inflation des services, une redondance des traitements et des tests et procédures inutiles. En partie à cause des récentes tentatives de refonte de la réglementation des soins de santé, certaines organisations ont commencé à s’éloigner de ce modèle, bien que beaucoup s’en fient encore fortement.
Soins basés sur la valeur
Les soins basés sur la valeur (VBC), également appelés Pay-for-Performance, sont un modèle de paiement qui commence à gagner de plus en plus de popularité parmi les organisations de soins de santé. Parce que les leaders de l’industrie et des entités gouvernementales cherchent des moyens de réduire les coûts des soins de santé tout en augmentant la qualité des soins, il s’agit d’un modèle que beaucoup recherchent et mettent même en œuvre. Les réglementations gouvernementales favorisent ce modèle, en particulier avec l’adoption de l’Affordable Care Act (ACA), ce qui signifie que les programmes de santé gouvernementaux comme Medicaid et Medicare ont tendance à fonctionner plus facilement avec ce système et ses différents sous-types.
Dans ce modèle de remboursement, les prestataires sont payés en fonction de la qualité des soins qu’ils prodiguent à leurs patients, plutôt que de la quantité. Cela réduit la surfacturation et l’inflation des services/prix courants dans les modèles de rémunération à l’acte. Ce type de modèle implique également des incitations financières et des mesures de performance qui permettent de suivre la façon dont les médecins servent leurs patients. La satisfaction des patients et les résultats positifs deviennent généralement les paramètres de réussite et de remboursement utilisés dans ce modèle, mais ils ne sont pas aussi concrets que les paramètres utilisés dans les modèles de rémunération à l’acte. Ce modèle place également la responsabilité d’un service de haute qualité sur les épaules des fournisseurs de soins de santé, ce qui les oblige à devenir plus responsables de la façon dont ils traitent leurs patients. De nombreux législateurs et défenseurs des patients pensent que la VBC est un meilleur modèle de remboursement que la rémunération à l’acte, de sorte que ce modèle peut gagner en popularité avec le temps.
Cependant, VBC n’est qu’un terme générique sous lequel tombent plusieurs autres modèles de paiement.
Paiements groupés
Le modèle de remboursement des paiements groupés est un sous-type de soins fondés sur la valeur. Ce modèle est devenu particulièrement populaire ces derniers temps car il simplifie les factures des patients en un seul paiement qui se replie dans chaque service fourni pour un seul épisode de soins. Lorsque les factures sont payées, les paiements sont répartis entre les différents fournisseurs impliqués dans cet épisode. Les fournisseurs concernés doivent assumer un certain risque dans le processus, car les paiements groupés sont basés sur le coût historique ou moyen du service plutôt que sur ce qu’il a pu coûter pendant cet épisode de soins. Mais cela fournit une fois de plus une responsabilité et un encouragement aux prestataires impliqués à trouver des moyens plus efficaces et plus efficaces de traiter leurs patients.
Accountable Care
Les organisations de soins responsables (ACO) sont également une forme assez populaire de modèle de remboursement des soins de santé, et constituent encore un autre sous-type de VBC. Un ACO est formé lorsqu’un groupe de fournisseurs de soins de santé de différentes spécialités se réunit pour fournir des services de soins complets aux patients qu’ils reçoivent. Leur but est de fournir les bons soins au bon moment. Les prestataires des ACOS travaillent en collaboration avec des mécanismes de contrôle, d’équilibre et de responsabilisation pour aider les patients à se rétablir et assurer un chevauchement minimal et des coûts minimisés. La coordination est essentielle dans ce modèle, et les résultats peuvent être gratifiants, en supposant que la communication et la responsabilité entre les fournisseurs impliqués restent cohérentes. Cependant, comme les ACO sont une forme de soins basés sur la valeur, les fournisseurs assument également un certain risque de remboursement dans le cas où la prise en charge des patients est plus difficile que prévu. Certains critiques disent que ce modèle et d’autres modèles de VBC éliminent la concurrence dans le domaine de la santé, mais néanmoins, les ACO peuvent faire partie de l’avenir de l’industrie de la santé aux États-Unis.
Maison médicale centrée sur le patient
Les Maisons médicales centrées sur le patient (PCMH) sont similaires aux ACO en ce sens qu’elles impliquent un groupe de fournisseurs qui s’associent pour fournir des services de soins complets à leurs patients. Les HSPC fournissent des soins axés sur cinq attributs principaux : l’exhaustivité, l’orientation vers le patient, la coordination des soins, l’accessibilité et la qualité/sécurité. Cependant, bien qu’un PCMH puisse sembler similaire à un ACO à bien des égards, la principale différence réside dans le fait que les ACO existent principalement comme méthode de remboursement du fournisseur, alors qu’un PCMH est une méthode utilisée par une seule pratique pour fournir des soins holistiques et personnalisés aux patients.
Capitation
Une autre forme de VBC est le modèle de paiement par capitation. Grâce à ce modèle, les fournisseurs reçoivent un montant fixe par patient en fonction des données que l’hôpital possède sur les données démographiques, les techniques actuelles de prestation des soins, le nombre de patients que l’organisation de soins de santé voit et d’autres facteurs. Comme d’autres modèles de VBC, la capitation cherche à réduire les services de soins excessifs et la surfacturation, en essayant de concentrer la prestation des soins par le biais d’un fournisseur de soins primaires et de procédures d’hospitalisation. Certains services qui sont axés sur ce scénario comprennent la prévention et le traitement, l’administration d’injections et de vaccinations prescrites, les tests de laboratoire ambulatoires, l’éducation à la santé et le dépistage de la vision et de l’audition.
MACRA &Méthode de paiement de qualité
La Loi sur l’accès à l’assurance-maladie et la réautorisation des PUCES (MACRA) est une loi récente que les Centers for Medicare et Medicaid Services (CMS) administrent. Ce nouveau règlement combine le Système de Paiement Incitatif fondé sur le Mérite (MIPS) et les Modèles de Paiement Alternatifs (APMs) dans le Mode de Paiement de qualité, qui est conçu pour faciliter la transition des soins payants vers des soins fondés sur la valeur. En utilisant des mesures de qualité des soins et des incitations financières pour les fournisseurs établies par les modèles VBC, cela contribue à faire progresser les objectifs de VBC spécifiquement dans le domaine de l’assurance-maladie.
Voies cliniques
Les voies cliniques sont des systèmes de paiement qui tracent les besoins en soins de santé d’un individu et les options de traitement pour lui au fil du temps. Les fournisseurs de plusieurs disciplines travaillent ensemble pour élaborer ce plan. En termes de remboursement, un modèle Pathways peut signifier choisir un plan de traitement plutôt qu’un autre en fonction du prix si deux types de traitements différents produisent le même résultat. C’est un modèle particulièrement populaire en oncologie, car il existe de nombreuses options pour le traitement du cancer. Ce modèle exige également que les patients et les fournisseurs travaillent ensemble, afin qu’un patient connaisse ses options.
Soins gérés
Les modèles de soins gérés intègrent généralement un réseau d’organisations et de fournisseurs de soins de santé pour fournir des soins de haute qualité aux patients à des coûts faibles ou plus gérables. Les organisations de soins gérés (MCO) sont généralement divisées en trois types: Modèles d’Organisations de Maintenance de la Santé (HMO), d’Organisations de Fournisseurs Privilégiés (PPO) et de Points de service (POS).
Organisations de Maintenance de la santé
Une Organisation de Maintenance de la santé (HMO) est un modèle de fournisseur dans lequel un patient travaille avec une organisation spécifique pour les soins de santé et les assurances. Le HMO fonctionne généralement comme un réseau de fournisseurs et d’organisations sous contrat qui travaillent pour fournir des services de soins complets au patient. Le patient paie alors le réseau de soins pour les services fournis, et reçoit des incitations à moindre coût pour continuer à utiliser le HMO plutôt que de sortir du réseau pour le service (bien qu’il y ait, bien sûr, des exceptions liées aux soins d’urgence et aux soins urgents).
Organisation de fournisseurs privilégiés
Une Organisation de fournisseurs Privilégiés (PPO) est un système qui ressemble beaucoup à un HMO, seuls les fournisseurs du réseau sont sous contrat avec un assureur externe ou une organisation tierce pour fournir des soins aux patients. Cela se traduit également par plus de réglementations quant à la façon dont le traitement est administré. Les patients peuvent sortir du réseau s’ils le souhaitent, mais il leur est plus avantageux économiquement de rester dans le réseau, car ils paieront des copays plus petits et bénéficieront d’une couverture complète.
Point de service
Certains MCO adoptent également un plan de Point de service (POS) dans lequel le patient n’a qu’à payer un copaiement ou une coassurance lorsqu’il est en réseau. Les HMO et les PPO fournissent généralement des services aux patients par l’intermédiaire d’un seul médecin de soins primaires, mais les PDV offrent une flexibilité au-delà (souvent pour un prix plus élevé).
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