L’infection des voies urinaires (IVU) survient lorsque des bactéries colonisent des parties des voies urinaires qui sont normalement stériles (c.-à-d. les reins, l’uretère, la vessie et l’urètre proximal). Les infections urinaires résultent de l’abrogation d’un ou plusieurs mécanismes de défense naturels qui permettent aux bactéries de s’élever du périnée à l’urètre, puis à la vessie. Dans certains cas, les bactéries montent dans les uretères et pénètrent dans les reins et provoquent une pyélonéphrite.
Les bactéries causant des infections urinaires s’élèvent souvent à la suite d’une contamination par la flore fécale du chien ou de l’ascension d’organismes de la peau. Les bactéries entériques, telles que les coliformes (c.-à-d. E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., et Serratia spp.) et les entérocoques, sont des habitants normaux du tube digestif inférieur et sont présents dans les fèces en nombre relativement élevé – généralement > 1×105 ufc / gramme. Certaines souches d’E. coli possèdent des facteurs de virulence qui améliorent l’attachement à l’uroépithélium.
Organismes associés aux dermatoses et à l’inflammation périvulvaire (p. ex., Staphylocoques à coagulase positive et Pseudomonas aeruginosa) sont moins fréquemment isolés des infections urinaires que les organismes d’origine fécale. L’infection urinaire résulte rarement de la propagation hématogène des organismes aux voies urinaires. E. coli est l’organisme le plus souvent isolé comme cause d’infection urinaire chez le chien et le chat. E. coli, Staphylococcus spp., et Proteus spp. représentent la plupart des cas d’infection urinaire dans les pratiques de soins primaires. Enterococcus spp. sont isolés chez les chiens et les chats atteints d’infections urinaires avec une fréquence croissante dans les centres de référence et ont parfois des options de traitement limitées en raison des schémas de résistance de cet organisme.
Diagnostic
Les infections urinaires sont définitivement diagnostiquées à la suite de l’isolement des bactéries par culture quantitative d’urine et déclarées en unités formant colonie/ml (ufc/ml). Nous déconseillons l’utilisation de méthodes de culture qualitatives qui ne rapportent pas d’UFC/ml, car le nombre d’organismes isolés est un facteur important pour déterminer la probabilité qu’une véritable infection urinaire existe. La grande majorité des infections urinaires sont associées à un seul organisme. L’isolement de plusieurs types d’organismes suggère la possibilité que l’échantillon d’urine soit contaminé pendant la collecte. L’interprétation des résultats de culture de l’urine acquise par cystocentèse est la plus simple car aucune croissance ne doit être identifiée, bien qu’une contamination de faible ampleur par des organismes de la peau soit possible (< 1 000 ufc / ml).
Si l’urine est acquise par cathétérisme ou par capture libre à mi-parcours, la contamination par la flore normale de l’urètre distal ou des voies génitales est susceptible d’être isolée pendant la culture d’urine, même chez des animaux en bonne santé. Une croissance bactérienne quantitative importante se produit souvent à partir d’échantillons d’urine vidés prélevés sur des chiennes en bonne santé. Par conséquent, nous ne recommandons pas la culture d’échantillons d’urine vidés chez les chiens car le degré de contamination bactérienne peut être important et il devient impossible de savoir d’où proviennent les organismes. L’urine devrait idéalement être cultivée dès que possible après la collecte, car les bactéries continuent de se diviser dans l’urine à température ambiante. Il est recommandé de plaquer l’urine sur un milieu de culture dans les 30 minutes suivant la collecte ou de la conserver à 4 ° C jusqu’à ce qu’elle soit plaquée.
La culture interne comme surveillance des infections urinaires occultes dans la maladie de Cushing, le diabète sucré ou la CRF (en particulier chez les chats) peut être particulièrement utile car il n’y a pas d’urgence pour les résultats de la culture. La culture interne pourrait encore être effectuée en attendant les résultats de la culture chez les personnes présentant des signes cliniques des voies urinaires inférieures après le début d’un traitement antimicrobien empirique. Les plaques de culture positives peuvent être envoyées à des laboratoires externes pour l’identification des organismes et les tests de sensibilité aux antimicrobiens. Une installation de culture interne comprendrait des fournitures de base, telles que des boucles quantitatives et des milieux de culture, ainsi qu’un incubateur.
Une approche très pratique consiste à utiliser un système de culture dip-paddle, tel que l’Uricult ™ (Vetlab Supply; Palmetto Bay, FL). Outre l’incubateur, ce système est complètement autonome et fournit des informations quantitatives. La densité de croissance quantitative est comparée aux graphiques fournis pour estimer l’ufc/ml. Différents milieux de croissance sur les palettes permettent d’identifier les organismes comme Gram-positifs ou Gram-négatifs, mais l’identification des espèces et la sensibilité des organismes ne sont pas fournies. La culture interne d’urine peut représenter un nouveau « flux” de revenus pour les cliniques vétérinaires.
Thérapie antimicrobienne
La thérapie antimicrobienne est le pilier du traitement des infections urinaires. La concentration urinaire de l’agent antimicrobien obtenue est le facteur le plus important pour déterminer la probabilité de guérison bactériologique dans les infections urinaires non compliquées. Des anomalies anatomiques, métaboliques ou fonctionnelles majeures dans le système urinaire peuvent rendre impossible l’effet ou le maintien de la stérilité à long terme dans les voies urinaires, quel que soit l’agent antimicrobien choisi pour le traitement. Un agent antimicrobien idéal serait largement excrété par les reins (DFG et / ou sécrétion tubulaire) pour atteindre une concentration urinaire élevée (ug / ml).
Une augmentation supplémentaire de la concentration urinaire de cet agent serait obtenue après une fonction tubulaire normale et une densité urinaire ou osmolalité élevée qui en résulterait. Un médicament ayant une forte probabilité de sensibilité de l’organisme devrait être choisi pour commencer le traitement; le médicament pourrait devoir être changé après le retour des tests de sensibilité du laboratoire de microbiologie. Dans les infections urinaires profondément ancrées dans les tissus (rein, prostate, paroi vésicale très épaissie), la concentration de l’agent antibactérien pouvant être obtenue dans le plasma et les tissus est plus importante que celle obtenue dans l’urine.
Le médicament choisi doit être facilement disponible, étiqueté pour un usage vétérinaire pour l’espèce visée et être raisonnablement abordable. Le médicament préféré serait celui qui est administré par voie orale une fois par jour pendant un court nombre de jours afin d’augmenter la conformité du propriétaire en donnant tous les médicaments prescrits. Ce médicament devrait être celui qui est peu susceptible d’induire une résistance des organismes intestinaux hôtes, peu susceptible d’être associé à des effets indésirables et fonctionne dans tous les pH urinaires. Idéalement, votre cabinet a classé sa formule antimicrobienne en trois groupes, comme recommandé par l’American College of Veterinary Internal Medicine (ACVIM) 2005 déclaration de consensus sur l’utilisation des antimicrobiens.
Thérapie empirique
Un patient présentant des signes des voies urinaires inférieures et une infection urinaire probable peut être très mal à l’aise; par conséquent, le traitement antibactérien ne doit pas être interrompu en attendant les résultats de sensibilité. Les résultats de l’analyse d’urine peuvent suggérer la probabilité d’une véritable infection urinaire (pyurie, hématurie, bactériurie). Un soulagement de la douleur avec des médicaments tels que la buprénorphine ou le tramadol peut être envisagé en attendant les résultats d’une culture d’urine lorsque le diagnostic d’infection URINAIRE est discutable.
Lors de l’examen des sédiments, la découverte d’un excès de globules blancs en combinaison avec des organismes bactériens suggère fortement l’existence d’une véritable infection URINAIRE. Lorsque les bactéries sont identifiées comme des organismes en forme de bâtonnets, il est raisonnable de choisir un agent antimicrobien à couverture gram négative, tel qu’une fluoroquinolone, un clavulanate-amoxiciliine ou un produit triméthoprime (ormétoprime)-sulfa. Si l’examen des sédiments révèle des cocci, il est probable que l’infection soit due à un organisme à gram positif, notamment Enterococcus spp.
Dans ce cas, l’animal doit être mis sous amoxicilline ou amoxicilline-clavulanate. S’il y a des cocci présents et que l’analyse d’urine révèle un pH alcalin, il est probable que l’infection soit causée par un Staphylocoque spp. (en raison de la production d’uréase). Si Staphylococcus spp. sont suspectés, il est plus prudent d’utiliser l’amoxicilline-clavulanate en raison de la production courante de bêta-lactamase par les staphylocoques. Un traitement empirique ne doit PAS être prescrit aux patients présentant une infection URINAIRE chronique ou répétitive ayant des antécédents d’utilisation intensive d’antimicrobiens. Les jeunes chats souffrant d’urgence urinaire ont très rarement une infection URINAIRE bactérienne, de sorte qu’un traitement avec des médicaments analgésiques peut être administré en attendant les résultats de la culture d’urine.
Interprétation des rapports de sensibilité aux antimicrobiens et sélection des agents
Les médicaments choisis pour les tests de sensibilité par les laboratoires individuels sont variables, et la méthodologie utilisée – microdilution en disque de Kirby-Bauer ou en bouillon – est également soumise à la préférence du laboratoire. La méthode de sensibilité utilisée par un laboratoire spécifique a des implications directes sur la façon dont les résultats de laboratoire sont rapportés. Si la diffusion de disque de Kirby-Bauer est utilisée, une interprétation simple de « S » (sensible), ”I » (intermédiaire) ou ”R » (résistant) est donnée. Si la microdilution du bouillon est utilisée, une valeur interprétative « S / I / R » est donnée, plus ils peuvent également signaler une valeur de concentration inhibitrice minimale (CIM) pour chaque médicament. Lorsque les laboratoires suivent des directives de performance et des critères d’interprétation appropriés, les valeurs des deux méthodes concordent ≥ 96% du temps pour un isolat bactérien donné.
Combien de temps le traitement antibactérien doit-il être administré?
Dix à 21 jours d’un agent antibactérien approprié pour le traitement d’une infection urinaire inférieure non compliquée est souvent recommandé. Au moins 30 à 60 jours de traitement antimicrobien sont généralement nécessaires pour stériliser les voies urinaires supérieures (reins et uretères) – parfois, une guérison bactériologique à long terme n’est pas possible. Un traitement antibactérien pour les hommes sexuellement intacts atteints d’infection URINAIRE est administré pendant au moins 30 jours – des traitements plus longs sont souvent nécessaires. Ces lignes directrices pour la durée du traitement sont basées sur la sagesse conventionnelle et l’expérience au fil des ans, mais étonnamment peu de données existent pour étayer cela. En fin de compte, les agents antimicrobiens doivent être administrés aussi longtemps que nécessaire pour produire une urine bactériologiquement stérile pendant l’administration du médicament et pendant une période prolongée après l’arrêt du traitement.
Des schémas posologiques antibactériens à dose unique et à 3 jours ont été efficaces chez certaines populations humaines atteintes d’infection urinaire. Triméthoprime-sulfadiazine à un moment donné était couramment utilisé dans les protocoles de traitement à court terme pour les femmes atteintes d’IVU. Les fluroquinolones sont souvent prescrites pour traiter les infections urinaires non compliquées pendant aussi peu que 3 jours chez les femmes. Pourquoi alors les protocoles antibactériens à court terme pour le traitement des infections urinaires chez le chien n’ont-ils pas été recommandés? La sagesse conventionnelle a déclaré que les chiens n’ont pas autant d’infections des muqueuses précoces avec leur infection urinaire que leurs homologues humains – si cela était vrai, cela signifierait que les chiens auraient une invasion tissulaire plus profonde, ce qui rendrait le traitement plus difficile.
L’effet de doses uniques ou de 3 jours d’amikacine ou de triméthoprime-sulfa sur les infections uropathogènes E. coli induites expérimentalement chez le chien a été étudié. Une croissance bactérienne quantitative importante était présente chez 2 chiens sur 4 14 jours après l’administration d’une dose orale unique de triméthoprime-sulfa (30 mg / kg); une croissance quantitative très faible existait chez les 2 autres chiens. Une dose unique d’amikacine (20 mg / kg SQ) a été associée à une croissance bactérienne quantitative importante chez 3 chiens sur 4 14 jours après le traitement; l’urine était stérile chez un chien restant. Lorsque les chiens de ce modèle d’infection URINAIRE ont été traités avec de l’amikacine à 10 mg / kg de BID CARRÉ pendant 3 jours, une croissance bactérienne quantitative importante a persisté 14 jours après le traitement chez 6 chiens sur 8; 1 des chiens restants avaient de l’urine stérile et un autre avait une faible croissance quantitative.
Chez les chiens traités par triméthoprime sulfa à 15 mg/kg BID pendant 3 jours, 2 des 8 chiens présentaient une croissance bactérienne quantitative élevée, 2 une croissance bactérienne quantitative faible et 4 étaient stériles 14 jours après le traitement. Fait intéressant, tous les chiens avec de l’urine stérile après le traitement de 3 jours par triméthoprime-sulfa étaient des chiens femelles – tous ceux avec un degré de croissance quantitative étaient des mâles. Il semble que dans ce modèle sévère d’infection URINAIRE induite expérimentalement chez le chien, une cure de 3 jours de triméthoprime-sulfa a entraîné une urine stérile deux semaines après le traitement chez les femelles (Rogers JAVMA, 1988). Les mâles utilisés dans cette étude étaient sexuellement intacts; les résultats peuvent être différents chez les chiens mâles castrés, mais cela n’a pas été étudié.
Dans une étude clinique prospective récente, le traitement des infections urinaires bactériennes non compliquées chez le chien a été comparé entre une dose élevée de courte durée d’enrofloxacine et un régime de durée standard d’amoxicilline-clavulanate dans une analyse intermédiaire (Irom S. J Vet Int Med 2011). Les critères d’exclusion comprenaient ceux qui présentaient une infection URINAIRE persistante, une infection urinaire fréquemment récurrente, une maladie systémique non contrôlée et une administration récente d’antimicrobiens ou de glucocorticostéroïdes. L’enrofloxacine a été administrée à raison de 18 à 20 mg / kg par voie orale une fois par jour pendant 3 jours consécutifs et l’amoxicilline-clavulante a été administrée à raison de 13,75 à 25 mg / kg par voie orale deux fois par jour pendant 14 jours.
Les deux groupes de traitement ont soumis des analyses d’urine et des cultures d’urine aux jours 0, 10 et 21. Les résultats de culture d’urine ont été comparés entre le jour 10 pour les chiens traités par l’enrofloxacine et le jour 21 pour les chiens traités par l’amoxicilline et le clavulanate – en comparant les résultats bactériologiques 7 jours après la fin du traitement pour les deux groupes. Trente-six chiens ont été analysés dans ce rapport intermédiaire.
Une guérison bactériologique a été obtenue chez 15 chiens (83 %) traités à l’enrofloxacine et 14 chiens (78 %) traités à l’amoxicilline-clavulante, respectivement. Ces données suggèrent que le protocole d’enrofloxacine à forte dose et de courte durée était tout aussi efficace que le protocole standard de 14 jours de traitement par amoxicilline-clavulanate dans le traitement des infections urinaires canines non compliquées dans cette population de patients de l’échantillon et pourrait représenter un schéma thérapeutique alternatif viable pour des patients similaires. Les taux urinaires d’enrofloxacine et de ciprofloxacine ont été mesurés à 2, 8 et 24 heures chez 6 chiens normaux recevant 20 mg / kg d’enrofloxacine en une seule dose orale. La concentration urinaire d’enrofloxacine 8 heures après l’administration était d’environ 70 à 165 ug / ml et de 195 à 435 ug / ml pour la ciprofloxacine en même temps (Irom S OSU Master’s 2010).
L’étiquette de la notice de Baytril® indique des taux urinaires d’enrofloxacine à 43 ug/ml à 2 heures et à 55 ug/ml à 8 heures après une dose orale unique à 2,5 mg/kg chez les 2 chiens rapportés. L’étiquette de l’insert ne signale pas les niveaux de ciprofloxacine atteints. Il apparaît qu’une dose unique d’enrofloxacine à 20 mg / kg atteint des niveaux élevés d’enrofloxacine urinaire et des niveaux très élevés de ciprofloxacine. La prise de décision future concernant la susceptibilité urinaire probable à l’enrofloxacine devrait tenir compte des niveaux élevés de ciprofloxacine urinaire générés par le métabolisme de l’enrofloxacine en plus de celui de l’enrofloxacine.
Infection urinaire récurrente : Réinfection ou rechute?
La réinfection est définie comme un autre épisode clinique causé par un organisme différent de celui précédemment impliqué. Cet organisme peut être un genre et une espèce totalement différents, ou il peut s’agir du même organisme mais d’un biotype différent, ce qui est le cas dans 50% des infections urinaires récurrentes. Cette situation représente une nouvelle infection qui survient généralement des semaines à des mois après l’arrêt du traitement médicamenteux pour une infection urinaire antérieure. Plusieurs nouvelles infections suggèrent que les mécanismes de défense de l’hôte de l’animal ne fonctionnent pas correctement. Une recherche de facteurs prédisposants doit être entreprise, y compris les défauts anatomiques, la lithiase urinaire, la rétention urinaire (par exemple, un dysfonctionnement neurologique) et la néoplasie. Dans certains cas, les chiens avec réinfections auront une récession modérée à sévère de la vulve et des plis cutanés sus-jacents.
La récession vulvaire semble être un facteur de risque d’infection urinaire récurrente chez les chiens, mais de nombreux chiens sans infection urinaire ont également une récession vulvaire. Les types et le nombre d’organismes dans la région vulvaire favorisent probablement une augmentation de l’ascension des bactéries, et une vulve en retrait peut servir de barrière à la vidange complète de la vessie, ce qui peut contribuer à l’incontinence ou à l’infection ascendante en raison d’un effet « mèche”. La vulvoplastie ou l’épisioplastie peuvent réduire considérablement la récurrence des infections urinaires chez les chiens affectés. Les vétérinaires de soins primaires, les internistes et les chirurgiens négligent souvent ce facteur de risque.
Une infection récurrente est un autre épisode clinique d’infection urinaire causé par le même organisme et implique la persistance d’un organisme qui n’a jamais été éradiqué. La rechute suggère que l’infection est profondément enracinée dans les tissus ou que l’organisme est résistant à l’antimicrobien choisi. Les signes cliniques ont tendance à apparaître peu de temps après l’arrêt du traitement, généralement dans les jours à une semaine. L’infection urinaire persistante est une variante de l’infection récurrente dans laquelle les cultures bactériennes restent positives avec le même organisme pendant le traitement antimicrobien. Dans ce cas, l’organisme n’a pas été éradiqué, même de manière transitoire. L’infection persistante survient dans environ 2% de toutes les infections urinaires récurrentes et implique une abrogation sévère des défenses locales de l’hôte ou que l’organisme est très résistant au médicament antimicrobien administré.
Une recherche de facteurs prédisposants doit être entreprise pour exclure: pyélonéphrite; néphropathie obstructive; lithiase urinaire; changements chroniques de la paroi de la vessie permettant la séquestration des bactéries; défauts anatomiques; cystite polypoïde; rétention d’urine; et réinoculation de l’organisme d’une maladie de la prostate ou de l’utérus. Une forme unique d’infection URINAIRE récurrente est causée par Corynebacterium urealyticum, dans laquelle les incrustations de tissu urinaire et de struvite empêchent l’éradication de l’organisme avec un traitement médical.
Par définition, une infection URINAIRE récurrente signifie que l’organisme n’a jamais été complètement éradiqué des voies urinaires parce qu’ils sont inaccessibles, que les concentrations antimicrobiennes thérapeutiques ne sont pas atteintes dans les voies urinaires ou que les organismes sont très résistants à l’antimicrobien choisi. Un traitement à long terme avec un antimicrobien approprié pendant 30 à 60 jours ou plus peut être nécessaire.
Des tests de sensibilité, de préférence avec la CIM, doivent être effectués pour garantir la sélection d’un antibiotique susceptible d’être efficace. Une modification de l’antibiotique utilisé par rapport à un antibiotique permettant une plus grande pénétration des tissus peut être nécessaire (par exemple, les fluoroquinolones). Les facteurs anatomiques prédisposants (par exemple, lithiase urinaire, cystite polypoïde, restes urachaux) qui permettent la séquestration des bactéries doivent être identifiés et éliminés. La culture d’urine pendant que l’animal reçoit des antimicrobiens est préconisée comme méthode de test de sensibilité in vivo.
Un traitement réussi est défini comme une urine stérile pendant et après l’administration du médicament. La résolution des signes cliniques, tels que l’hématurie, la protéinurie et la bactériurie microscopique, peut être trompeuse car ceux-ci peuvent se résorber de manière transitoire en raison d’une activité réduite de l’infection urinaire sans éradication. Des cultures d’urine quantitatives sont recommandées cinq à sept jours, un mois et trois mois après l’arrêt du traitement pour assurer la stérilité des voies urinaires chez les patients présentant une infection urinaire initiale. Pour ceux qui ont une infection urinaire récurrente, la culture quantitative de l’urine pendant le traitement peut être très utile.
La culture d’urine trois à cinq jours après le début du traitement documente l’éradication efficace de l’organisme dans l’urine, identifie l’émergence rapide d’une résistance si elle est présente et exclut une infection persistante. La culture de l’urine trois jours avant la fin du traitement exclura le développement d’une surinfection (c’est-à-dire un nouvel organisme). La culture d’urine sept à 10 jours après la fin du traitement exclut une rechute rapide, tandis que des cultures à un, deux, trois, six et 12 mois sont effectuées pour identifier la réinfection. Ce régime de culture est le plus utile pour les cas difficiles dans lesquels les infections urinaires récidivent ou rechutent fréquemment.
Lecture sélectionnée
Barsanti, JA. Dans : Greene CE, éd. Maladies infectieuses du chien et du chat, 3e éd. Philadelphie, Pennsylvanie : Elsevier Saunders, 2006; 935-961.
Cohn LA, Gary AT, Fales WH, Madsen RW. Trends in fluoroquinolone resistance of bacteria isolated from canine urinary tracts. J Vet Diagn Invest 2003; 15:338-43.
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Irom S, Westropp J, Chew D, Daniels J: Évaluation intermédiaire de l’efficacité et de l’innocuité d’un schéma thérapeutique enrofloxacine de courte durée à forte dose pour une infection des voies urinaires chez le chien. J Vet Int Med 25:723, 2011.
Morley PS, Apley MD, Besser TE, Burney DP, Fedorka-Cray PJ, Papich MG, Traub-Dargatz JL, Weese JS: Déclaration de consensus de l’ACVIM: Utilisation de médicaments antimicrobiens en médecine vétérinaire. J Vet Intern Med 2005; 19:617-629.