Gestion de l’atrophie douloureuse des coussinets graisseux plantaires

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Le vieillissement et un certain nombre de conditions médicales peuvent entraîner une atrophie des coussinets graisseux sous le talon et l’avant-pied, ce qui provoque souvent une douleur considérable. Les chaussures rembourrées et les orthèses sont des piliers du traitement, mais la recherche soutient également l’utilisation de la greffe de graisse dans les cas récalcitrants.

Par Barbara Boughton

Le coussin de graisse plantaire sert de coussin et de moyen d’absorber les chocs, mais à mesure que les individus vieillissent, il commence à s’atrophier. Comme la bande de roulement d’un pneu, le coussinet adipeux au talon peut s’amincir avec le temps, souvent à tel point qu’un patient ressent une douleur au talon qui interfère avec la productivité et les activités quotidiennes.1,2

« Plus le kilométrage que nous avons sur nos pieds est élevé, plus il est probable que les coussinets graisseux commencent à s’user”, a déclaré James Hanna, DPM, Conseil d’administration de l’Association médicale podiatrique de l’État de New York, qui pratique à Lockport, NY.

Un coussinet adipeux normal et sain mesure de 1 à 2 cm d’épaisseur. Les patients qui ont une atrophie plantaire du coussinet adipeux – lorsque le coussinet adipeux mesure moins de 1 cm — peuvent être asymptomatiques, mais d’autres peuvent présenter la sensation inquiétante qu’ils marchent presque sur les os.1 Chez les patients diabétiques, l’atrophie des coussinets adipeux du talon est particulièrement problématique, car elle peut augmenter le risque d’ulcères et de comorbidités associées.3 Une atrophie du coussinet adipeux de la pédale, qui est généralement associée à une douleur sous la tête des métatarses, peut également survenir.

Facteurs de risque

Outre l’âge, les affections qui provoquent une atrophie du coussinet adipeux plantaire comprennent les maladies rhumatologiques telles que la polyarthrite rhumatoïde, la sclérodermie et le lupus, qui affectent les tissus conjonctifs des pieds,4 et les affections qui entraînent des pressions anormales sur le pied et le talon, telles que le diabète de type 2 (en particulier en présence de neuropathie périphérique ou de neuropathie autonome)5 et le pied cavus. L’obésité et l’utilisation fréquente de chaussures à talons hauts augmentent également le risque d’atrophie des coussinets plantaires.1

L’atrophie du coussinet adipeux plantaire se trouve également chez les coureurs — en particulier les coureurs d’endurance ou les coureurs de longue date avec de hautes arcades — et les patients qui ont reçu des injections de corticostéroïdes pour des douleurs au pied, selon Alex Kor, DPM, MS, clinicien au département de podologie de l’Hôpital Froedtert / Medical College of Wisconsin à Milwaukee et ancien président de l’Académie américaine de médecine du sport podiatrique.

« Même des mois ou des années plus tard, vous constatez une atrophie des coussinets chez les patients qui ont reçu plusieurs injections de cortisone pour une douleur au talon », a déclaré Kor.

Certains patients atteints d’atrophie du coussinet adipeux du talon présentent également des affections telles que la fasciite plantaire qui contribuent à leur douleur, mais les symptômes douloureux du talon chez la plupart des patients proviennent d’une bursite — survenant lorsque le sac de bourse qui protège le talon devient enflammé, selon Kor. Pourtant, certains patients sont asymptomatiques, et l’atrophie du coussinet adipeux du talon peut être une découverte fortuite lors du diagnostic ou du traitement d’une autre affection du pied, a-t-il ajouté.

Diagnostic

Bien que les chercheurs aient utilisé l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et l’échographie pour diagnostiquer et caractériser l’atrophie du coussinet adipeux du talon, le diagnostic en pratique clinique repose souvent sur des antécédents, un examen physique et des rayons X (pour exclure d’autres conditions pouvant provoquer des symptômes similaires, telles qu’une fracture de stress ou une fasciite plantaire).

« Lorsque vous poussez sur le bas des pieds chez une personne souffrant d’atrophie de la graisse du talon, vous pouvez parfois même sentir les os à travers la peau”, a déclaré Hanna. « L’échographie et l’IRM sont également très efficaces pour diagnostiquer l’atrophie des coussinets adipeux du talon, mais ces technologies sont généralement réservées aux cas où les résultats d’un examen clinique et les antécédents sont équivoques. »

Jeffrey Johnson, MD, président de l’American Orthopaedic Foot and Ankle Society et professeur de chirurgie orthopédique à l’Université de Washington à Chesterfield, MO, est d’accord.

« Pour un diagnostic clinique d’atrophie de la graisse du talon, il est généralement peu utile de passer une échographie et une IRM, à moins que vous n’essayiez également de résoudre une autre source de douleur au pied”, a déclaré Johnson.

La greffe de graisse autologue, ou lipofilling, dans laquelle de la graisse provenant d’autres sites anatomiques est injectée dans le bas du pied, peut aider à traiter l’atrophie du coussinet adipeux et potentiellement réduire le risque d’ulcération chez les patients diabétiques. (Images avec l’aimable autorisation de David Armstrong, DPM, MD, PhD.)

Traitement conservateur

Les piliers du traitement de l’atrophie des coussinets adipeux au talon sont des orthèses de pied moulées sur mesure avec rembourrage, des chaussures qui fournissent un rembourrage et un soutien aux pieds pendant la marche, et des bonnets au talon ou des chaussettes rembourrées qui aident à réduire l’impact de la marche sur le pied, disent les experts.

« Un traitement conservateur peut être très efficace; il peut soulager la douleur et prévenir l’aggravation des symptômes. L’idée est de remplacer le coussinet adipeux par une absorption des chocs de l’extérieur du pied. En conséquence, la pression sur le pied — en particulier sur les os et la peau, où il y a souvent des dommages qui affectent gravement la santé — peut être soulagée ”, a déclaré John Steinberg, DPM, chef de la chirurgie podiatrique à l’hôpital Medstar Georgetown à Washington, DC. « Malheureusement, nous sommes souvent repoussés par des patients qui ne veulent pas être accablés par le port d’une orthèse qu’ils doivent transférer d’une chaussure à l’autre, ou qui doivent porter une chaussure qui a l’air orthopédique. »

Ainsi, il est essentiel d’éduquer les patients sur l’importance de porter des orthèses plantaires tout au long de la journée et sur les meilleures façons de choisir des chaussures appropriées, robustes et rembourrées, a déclaré Steinberg.

Les patients atteints d’atrophie des coussinets adipeux au talon se débrouillent souvent bien avec des orthèses viscoélastiques, des coussinets de talon et des bonnets de talon — et tout matériau ayant au moins 3 à 5 mm de coussin, a déclaré Kor. Les orthèses doivent également avoir une couverture supérieure rembourrée, comme celles en mousse de polyéthylène à cellules fermées.

« Vous voulez un revêtement qui est amorti, mais qui ne se décompose pas sur une courte période de temps », a déclaré Kor.

En plus de ces traitements conservateurs, des interventions impliquant l’injection de matériaux dans le pied ont été essayées — avec plus ou moins de succès. Une technique consiste à injecter du silicone dans le pied, mais cette technique est controversée, car le silicone peut migrer avec le temps.8,9 Des complications liées à l’injection d’une substance étrangère dans le pied sont également possibles, a déclaré Hanna.

Une autre méthode utilisée par certains cliniciens consiste à injecter des charges dermiques dans le pied, une procédure similaire à celle dans laquelle des charges sont injectées dans le visage pour traiter les rides. Ces matériaux comprennent des produits fabriqués avec de l’acide poly-L-lactique et de l’acide hyaluronique, mais ils ne sont pas approuvés par la Food and Drug Administration pour une utilisation dans le pied, et la recherche sur leur efficacité pour l’atrophie des coussinets adipeux du talon a été limitée, a déclaré Hanna.

Greffe de graisse

L’une des méthodes les plus récentes de traitement de l’atrophie des coussinets adipeux du pied est la greffe de graisse autologue, ou lipofilling, dans laquelle de la graisse provenant d’autres sites anatomiques est injectée dans le bas du pied. La greffe de graisse autologue pour le pied est utilisée depuis les années 1990, mais les premières études scientifiques sur cette technique ont posé des problèmes, en particulier la nécrose de la graisse. Des recherches récentes, cependant, ont documenté l’efficacité de la greffe de graisse autologue pour l’atrophie des coussinets adipeux à la pédale et au talon.

Dans une étude publiée dans The Foot en 2014, une équipe de chercheurs italiens a injecté de la graisse prélevée dans l’abdomen chez quatre patients au cours de deux injections séquentielles effectuées sur 12 semaines.10 Les quatre patients de l’étude avaient déjà subi une réparation de la perte post-traumatique des tissus mous du pied avec des greffes de peau et, dans un cas, un lambeau fascio-cutané croisé de la jambe. Tous les patients avaient des douleurs dans l’aspect plantaire du pied après leur chirurgie, avaient des difficultés à supporter le poids sur le talon et présentaient une instabilité cutanée avec ulcérations récurrentes et formation de cals. Les injections de coussinets adipeux au talon visaient à épaissir le tissu de la semelle plantaire et à augmenter la capacité de portance du pied.

Les quatre patients ont démontré une restauration du tissu adipeux et de la structure fonctionnelle de la plante du pied après la procédure de lipofilling, selon l’auteur principal Giovanni Nicoletti, MD, chirurgien plasticien et reconstructeur au département des sciences cliniques, chirurgicales, diagnostiques et pédiatriques de l’Université de Pavie en Italie.

Pendant la convalescence, il a été conseillé aux patients d’éviter la prise de poids plantaire dynamique et statique pendant deux semaines. Ensuite, 30% de portage plantaire dynamique et statique partiel a été autorisé, à l’aide de béquilles et de chaussettes souples, pendant deux semaines. Au cours des deux dernières semaines de récupération, les patients pouvaient porter un poids plantaire dynamique et statique complet, portant des semelles plantaires personnalisées, des chaussures personnalisées ou les deux.

Les quatre patients ont obtenu de bons résultats de la chirurgie sans complications graves. Cependant, les cliniciens doivent être conscients du risque de complications potentiellement graves associées à ces procédures, y compris une infection et une nécrose graisseuse due à une greffe de tissu adipeux échouée10, a déclaré Nicoletti.

La greffe de graisse a également été essayée comme moyen de prévenir la réutilisation des pieds diabétiques à haut risque. Dans un rapport de cas publié dans Plastic and Reconstructive Surgery Global Open, 11 David Armstrong, DPM, MD, PhD, et ses collègues ont utilisé l’augmentation de la graisse pour traiter l’atrophie du coussinet adipeux plantaire et les lésions pré-ulcéreuses récalcitrantes chez un patient âgé de 37 ans atteint de diabète de type 2 qui avait déjà subi un transfert du tendon antérieur tibial pour un ulcère styloïde chronique progressif. Après quatre semaines dans une attelle, le patient est passé avec succès à un équipement de chaussure normal et n’a eu aucune complication ou récidive de sa blessure à six semaines, dit Armstrong.

 » La question que nous avons posée était: Ce type de greffe tiendra-t-il le coup? Il semble que ce sera le cas, bien que nous n’ayons pas encore de bonnes données à long terme ”, a déclaré Armstrong, professeur de chirurgie à l’Université de l’Arizona et directeur adjoint du Centre d’innovation biomédicale accélérée de l’Arizona à Tucson. « En utilisant la technique de greffe de graisse pour l’atrophie des coussinets adipeux du talon, nous donnons à nos patients diabétiques le temps de se remettre d’ulcères, de réduire le stress sur les pieds et de diminuer le risque d’ulcères. Nous pouvons guérir bon nombre de nos patients diabétiques atteints d’ulcères en utilisant d’autres techniques, mais le vrai problème à résoudre est de garder ces patients guéris et de leur donner une qualité de vie. »

En plus d’être une chirurgie reconstructrice, la procédure était un moyen de réparer les tissus, a-t-il déclaré.

« Ainsi, nous pourrions interrompre le cycle de reulcération du pied diabétique et maintenir les patients atteints de diabète et de neuropathie diabétique en rémission”, a déclaré Armstrong.

ECR de Pittsburgh

Dans le premier essai clinique randomisé réalisé sur la greffe de graisse autologue pour l’atrophie des coussinets graisseux des pédales, des chercheurs de l’Université de Pittsburgh ont réalisé l’une des plus grandes études à ce jour sur cette technique. Les enquêteurs ont randomisé 25 patients souffrant de douleur sous la tête du métatarse et ont diagnostiqué une atrophie du coussinet adipeux de la pédale pour une chirurgie de greffe de graisse ou des soins habituels.1 La cause de l’atrophie du coussinet adipeux chez les patients comprenait une chirurgie du pied antérieure, une chirurgie du névrome ratée, des injections de stéroïdes et une surutilisation.

À six mois, les patients qui ont reçu une injection de graisse autologue, prélevée sur du tissu sous-cutané abdominal ou du flanc, ont présenté une amélioration significativement plus importante de la douleur par rapport à l’inclusion par rapport au groupe témoin, tel qu’évalué par l’Indice de handicap du pied et de la cheville de Manchester. À 12 mois, le groupe d’intervention présentait des améliorations statistiquement significatives de la fonction, de la douleur et des activités de travail / loisirs par rapport à la base, mesurées avec le même outil d’évaluation.

« Les seules complications de la chirurgie étaient des ecchymoses et un gonflement, et la chirurgie a été réalisée en ambulatoire”, a déclaré Jeffrey Gusenoff, MD, l’un des chercheurs principaux de l’étude et professeur agrégé de chirurgie plastique au Centre médical de l’Université de Pittsburgh. « Les patients ont été avertis de ne pas s’engager dans une marche prolongée après la chirurgie pendant quatre à six semaines. »

Les patients portaient également une chaussure de soutien coussinée pendant la musculation complète, et aucune marche pieds nus n’était autorisée pendant la période de récupération de quatre à six semaines. Les patients utilisaient des serviettes placées sur le sol de la douche ou des coussinets de douche pendant la courte période de chaque jour où ils ne portaient pas de chaussures de protection.

Le groupe de recherche de l’Université de Pittsburgh continuera à suivre les patients dans l’essai. Le groupe témoin de l’essai qui a reçu des soins habituels subira une greffe de graisse autologue et sera suivi pendant un an, et ceux qui ont initialement subi une intervention chirurgicale seront suivis pendant une année supplémentaire, a déclaré Gusenoff. Le groupe de recherche prévoit également d’évaluer les IRM effectuées avant et après les procédures fat pad dans l’essai clinique pour rechercher des changements dans les os et les tissus mous qui pourraient expliquer la diminution de la douleur observée dans l’étude. Une autre étude évaluera une procédure d’injection de graisse dans le talon chez les patients atteints de fasciite plantaire chronique associée à une atrophie du coussinet adipeux du talon.

Traitement de la déformation

Chez certains patients, cependant, l’atrophie du coussinet adipeux du talon est causée par une déformation sous-jacente qui crée une zone de haute pression sous le pied. Ces déformations comprennent une déformation des orteils en griffe, une déformation du pied du bas du culbuteur et des problèmes d’alignement de la cheville, a déclaré Johnson. Chez les patients diabétiques, par exemple, des déformations lentement progressives associées à une neuropathie diabétique — telles que la déformation des orteils en griffe — peuvent augmenter la pression sous le talon lorsque les orteils perdent leur fonction, a déclaré Johnson. En conséquence, ces patients sont à risque d’atrophie des coussinets adipeux et d’ulcération.8

Dans les cas où un coussin de talon ou des orthèses de pied sont insuffisants pour atténuer la pression du talon, une correction chirurgicale de la déformation peut être nécessaire, a-t-il déclaré. Ces procédures présentent les risques chirurgicaux associés à la plupart des procédures orthopédiques, y compris les infections, les caillots sanguins et les saignements dus à un traitement anticoagulant après la chirurgie. Ils nécessitent également un temps de récupération important dans un plâtre, une attelle, une botte de marche ou des combinaisons de ceux-ci, ne doivent donc être effectués que lorsque cela est nécessaire, a déclaré Johnson.

Barbara Boughton est une écrivaine indépendante basée dans la baie de San Francisco.