Le Dr Knox voit un homme de 52 ans avec des antécédents d’hypertension, amené par EMS pour 2 jours de fièvre et de douleur suprapubique. La douleur est décrite comme soudaine, aiguë, constante, 9/10, non irradiante, associée à une dysurie, une urgence, de la fièvre, bien que rien n’améliore ou n’aggrave sa douleur. Sa famille déclare qu’il a des antécédents d’abus d’alcool. Il n’a pas pris de médicaments contre la TA aujourd’hui. Il nie les douleurs thoraciques, l’essoufflement, les nausées / vomissements / diarrhée, les pertes péniennes, l’hématurie, le sang dans les selles ou la consommation de drogues intraveineuses.
Signes vitaux: HR 130, B / P 88/60, RR 20, Température 38,5, SpO2 100% à l’air ambiant
Examen physique: homme malade apparaissant, dans un inconfort modéré.
HEENT: muqueuses sèches, normales sinon
CV: tachycarde, rythme régulier, pas de murmures ni de frottements
Resp.: clair, uniforme et sans labeur
Abd: sensibilité suprapubique douce, non tendue, modérée sans protection, sans sensibilité CVA
Extrémités: normal
Neuro: normal
Neuro: normal
Le patient a reçu 2 litres de solution saline normale sans réponse appropriée de la pression artérielle qui est restée à 90/60, donc une ligne centrale a été placée et la noradrénaline a commencé, les laboratoires ont révélé une lésion rénale aiguë avec élévation de la créatinine à 2.0, et l’analyse d’urine a montré une infection des voies urinaires (IVU) sans hématurie. Les antibiotiques ont commencé et le patient a été admis à l’Unité de soins intensifs médicaux.
Le Dr Knox enregistre un diagnostic de « choc septique et d’infection urinaire »”
La CIM-10 nécessite un degré de spécificité plus élevé pour coder correctement la septicémie avec dysfonctionnement des organes et hypotension. Le codage de la septicémie sévère avec la CIM-10 devrait inclure la source de l’infection, une infection URINAIRE dans ce cas, plus le code de la septicémie sévère. L’ancienne CIM-9 (995.92) designation of « Urosepsis” no longer exists.
The ED coder would assign the following ICD-10 diagnosis codes:
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R65.21 |
Severe sepsis with shock |
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N39.0 |
UTI, site not specified |
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R30.0 |
Dysuria |
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R50.81 |
Fever presenting with conditions classified elsewhere |
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N17.9 |
Acute kidney failure, unspecified |
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R10.30 |
Lower abdominal pain, unspecified |
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F10.1 |
Abus d’alcool |
Pour l’évaluation & Service de gestion, le codeur affecterait également un code CPT tel que 99285 ou 99291 pour les soins intensifs.
Pour plus d’informations sur le codage de la CIM-10 pour la médecine d’urgence, visitez la page de remboursement de l’ACEP.