ORLANDO – En mai, le terme « démence” devrait être remplacé dans la nomenclature psychiatrique par « trouble neurocognitif majeur. »
Lorsque le DSM-5 a été publié en mai 2013, l’American Psychiatric Association a accordé un délai de grâce d’un an au monde pour absorber les changements avant qu’ils ne prennent effet. La démence a été remplacée dans le DSM-5 parce que le terme était jugé stigmatisant; la traduction approximative des racines latines est « perte d’esprit. »Reconnaissant que les vieilles habitudes ont la vie dure, cependant, le DSM-5 stipule également que l’utilisation du terme n’est pas exclue » lorsque ce terme est standard.”
L’ancienne catégorie DSM-IV du délire, de la démence et des troubles amnésiques et autres troubles cognitifs a été remplacée dans le DSM-5 par la catégorie des troubles neurocognitifs. Le trouble neurocognitif majeur ou léger de la maladie d’Alzheimer est inclus dans cette nouvelle catégorie. Lors de la Réunion annuelle 2014 de l’Association Américaine de psychiatrie gériatrique, W. Vaughn McCall, MD, et George T. Grossberg, MD, highlighted the changes.
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| W. Vaughn McCall, MD | George T. Grossberg, MD |
Major neurocognitive disorder is a syndrome that includes what was formerly known as dementia. La distinction entre celui-ci et le nouveau trouble neurocognitif léger, précédemment connu sous le nom de déficience cognitive légère ou MCI, est nécessairement quelque peu arbitraire. Le trouble neurocognitif majeur nécessite un déclin cognitif « significatif » dans un ou plusieurs domaines cognitifs, tel que noté par le patient, le membre de la famille ou le clinicien, ainsi que des preuves objectives d’une altération de la cognition ”substantielle », par rapport aux valeurs de test normatives.
« En revanche, les exigences pour un trouble neurocognitif léger sont un déclin cognitif « léger » observé par le patient, un membre de la famille ou un clinicien et une déficience ”modeste » lors des tests », a expliqué le Dr McCall, professeur de psychiatrie et de comportement en santé au Medical College of Georgia, Augusta.
Le Dr Grossberg a offert deux conseils pratiques pour faire la distinction entre trouble neurocognitif majeur et trouble neurocognitif léger. La première est de savoir si les déficits cognitifs ont une portée suffisamment limitée pour que le patient soit encore capable de fonctionner de manière indépendante dans les activités quotidiennes.
« S’il ne l’est pas, je passe de major”, a déclaré le Dr Grossberg, professeur de neurologie et de psychiatrie à l’École de médecine de l’Université Saint Louis.
De plus, si des tests neuropsychologiques axés sur la mémoire sont effectués, le Dr Grossberg nécessite au moins 1 SD en dessous des scores normaux ajustés selon l’âge et l’éducation attendus comme preuve objective d’une altération importante de la cognition atteignant le niveau de trouble neurocognitif majeur.
Parce que le trouble neurocognitif majeur est un syndrome, le Dr McCall a déclaré qu’il était important d’essayer d’en préciser la nature. Pour que la condition soit qualifiée de trouble neurocognitif majeur de la maladie d’Alzheimer par DSM-5, l’altération de la cognition doit être insidieuse à l’apparition et progressive à la progression. Le patient doit soit présenter une mutation causale de la maladie d’Alzheimer, qui est présente dans moins de 1% de tous les cas de la maladie, soit répondre à trois critères: un déclin de la mémoire et de l’apprentissage, plus au moins un domaine cognitif supplémentaire; un déclin régulier sans plateaux prolongés; et aucune preuve d’étiologie mixte impliquant une maladie cardiovasculaire ou d’autres troubles. « Il n’est pas nécessaire que les troubles de la mémoire soient le premier domaine affecté. C’est un peu un changement ”, a noté le Dr McCall.
L’évaluation en cabinet des troubles neurocognitifs, telle que recommandée dans le DSM-5, comprend un historique minutieux et une mesure objective de la fonction cognitive, comme l’Évaluation cognitive de Montréal, l’Évaluation de l’État Mental de l’Université Saint Louis et le Mini-Examen d’État Mental. La capacité d’un patient à effectuer des activités de la vie quotidienne doit être évaluée objectivement en fonction de l’Indice Katz des Activités de la Vie quotidienne ou de l’Indice Barthel. Un examen neurologique de dépistage devrait faire partie du travail; cela peut être effectué par un médecin de soins primaires ou un neurologue si le psychiatre le préfère. Parce que le trouble neurocognitif majeur est un syndrome, le DSM-5 ne nécessite pas d’imagerie par IRM ou tomodensitométrie, bien que le Drs. McCall et Grossberg ont déclaré qu’il s’agissait d’une question controversée lors de la création du DSM-5, et ils recommandent une neuroimagerie de base unique pour exclure une tumeur, un ancien accident vasculaire cérébral ou une atrophie frontotemporale.
Les tests de laboratoire considérés comme une partie essentielle du bilan sont un profil métabolique complet, une hormone stimulant la thyroïde, une numération formule sanguine complète, une analyse d’urine et du folate. En outre, a déclaré le Dr Grossberg, de nombreuses cliniques de mémoire incluent désormais systématiquement des mesures du taux de vitamine D, de l’homocystéine et de la protéine C-réactive dans le bilan.
« La carence en vitamine D est extrêmement fréquente », a-t-il déclaré. « Nous constatons à St. Louis — et je ne pense pas que ce soit très différent chez les personnes âgées, même en Floride, où il y a beaucoup de soleil — que les gens ont peur du soleil maintenant, alors ils mettent beaucoup de crème solaire, empêchant l’absorption de la vitamine D. Nous vérifions régulièrement les niveaux de vitamine D dans notre clinique, et peut-être que deux personnes âgées sur trois que nous testons sont faibles en vitamine D. De plus en plus de recherches montrent que la carence peut être liée à la dépression et peut également avoir un effet sur la cognition. C’est quelque chose qui est facilement réparable. Nous donnons 50 000 UI par voie orale par semaine pendant huit semaines, puis une dose d’entretien de 1 000 à 2 000 UI / jour ”, a déclaré le Dr Grossman.