Les soins de santé coûtent cher. Les coûts des soins de santé augmentent chaque année. Sans assurance maladie, il serait difficile pour la plupart des gens de payer leurs factures de soins de santé.
L’assurance maladie est un moyen pour les personnes de:
- Se protéger des coûts financiers extrêmes des soins médicaux s’ils tombent gravement malades
- S’assurer qu’elles ont accès aux soins de santé quand elles en ont besoin
Il existe deux types d’assurance maladie:
- Financée par les contribuables: financés par les impôts fédéraux et d’État; des exemples sont Medicare, Medicaid et le Programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP)
- À financement privé: fournis principalement par des régimes parrainés par l’employeur; des exemples sont les régimes Blue Cross et Blue Shield, les régimes commerciaux non bleus, les HMO et les régimes d’employeur autofinancés
Les assureurs-maladie financés par les contribuables sont financés par les impôts d’État et fédéraux. Les exemples incluent:
- Medicare
- Medicaid
- CHIP
- Régimes de santé des employés fédéraux / de l’État
- Veterans Health Administration (VHA)
L’assurance maladie privée est principalement financée par des régimes d’avantages sociaux fournis par les employeurs.
- 160 millions de personnes sont assurées par une assurance maladie parrainée par l’employeur
- Environ 15 millions de personnes souscrivent elles-mêmes une assurance maladie
Voici des exemples ::
- Compagnies d’assurance santé Croix Bleue et Bouclier Bleu
- Compagnies d’assurance santé commerciales non bleues
- Organismes de maintien de la santé (HMO)
- Régimes d’avantages sociaux autofinancés par l’employeur
Pour bénéficier d’une assurance maladie, les employés choisissent de participer à leur régime parrainé par l’employeur. Ils paient une prime. En retour, ils reçoivent une carte d’assurance qui leur donne accès aux médecins, hôpitaux et autres prestataires de soins de santé qui font partie du régime d’assurance.
Réglementation de l’assurance maladie
- Les États réglementent principalement l’assurance maladie en fixant des normes pour savoir quand et à quelles conditions une assurance maladie agréée par l’État doit accepter un demandeur.
- Les lois fédérales réglementent également l’assurance maladie, y compris ERISA et HIPAA.
- ERISA établit des normes nationales pour les régimes de santé parrainés par les employeurs et les syndicats.
- ERISA interdit aux États de réglementer les régimes de santé autofinancés par les employeurs et les syndicats.
- La loi HIPAA exige que les assureurs privés acceptent certaines personnes qui quittent la couverture collective sur le marché individuel, quel que soit leur état de santé et sans exclusion pour des conditions préexistantes. Cependant, dans la plupart des États, si les personnes éligibles ont la garantie d’avoir accès à une couverture dans le pool à haut risque de l’État, les assureurs privés ne sont pas tenus de leur vendre une couverture.
L’assurance maladie rend les soins de santé plus abordables.
L’assurance maladie aide les gens à payer les soins de santé en combinant le risque de coûts élevés des soins de santé pour un grand nombre de personnes, ce qui leur permet (ou aux employeurs) de payer une prime basée sur le coût moyen des soins médicaux pour le groupe.
Ainsi, l’assurance maladie rend le coût des soins de santé abordable pour la plupart des gens.
L’assurance maladie assure la sécurité.
Lorsqu’une personne a une carte d’assurance, elle facilite l’accès aux soins médicaux en montrant aux fournisseurs de soins de santé que la plupart des frais de traitement couverts par la personne seront payés.
Assurance maladie parrainée par l’employeur
La plupart des assurances maladie privées sont fournies par le biais de régimes d’avantages sociaux parrainés par l’employeur.
Les employeurs décident…
- S’ils offrent des prestations de santé
- Le niveau des prestations et le montant de la couverture
- S’ils doivent assumer le risque et le paiement des soins de santé de leurs employés ou demander à la compagnie d’assurance d’assumer le risque et le paiement
Les employés le font this
- Pour bénéficier d’une assurance maladie, les employés choisissent de participer à leur régime parrainé par l’employeur.
- Ils paient une prime qui varie en fonction des facteurs ayant une incidence sur les besoins en soins de santé du groupe d’employés.
- En retour, ils reçoivent une carte d’assurance qui leur donne accès aux médecins, hôpitaux et autres prestataires de soins de santé qui font partie du régime d’assurance.
Comment l’assurance maladie est réglementée
Les États réglementent généralement l’activité de l’assurance maladie. Dans le même temps, un certain nombre de lois fédérales régissent également l’assurance maladie. Nous examinerons deux lois fédérales spécifiques: ERISA et HIPAA.
Lois de l’État:
Les États fixent des normes couvrant quand et à quelles conditions un assureur-maladie agréé par l’État doit accepter un demandeur. Par exemple, la plupart des États exigent que la couverture soit accordée aux petits employeurs qui le souhaitent. Les États prescrivent la mesure dans laquelle les assureurs peuvent varier les primes en fonction de l’état de santé, de l’expérience des sinistres et d’autres facteurs.
Cependant, les États ne peuvent pas exiger que les régimes d’employeurs autofinancés offrent des avantages (ces régimes sont régis par l’ERISA).
Les États ont des listes d’avantages obligatoires. Quelques exemples sont:
- Traitements de fertilisation
- Traitements de toxicomanie
- Chirurgie de reconstruction mammaire après une mastectomie
Lois fédérales:
La Loi sur la sécurité du revenu de retraite des employés de 1974 (ERISA)
- Protège les travailleurs contre la perte d’avantages sociaux fournis sur le lieu de travail
- Établit des normes nationales pour les avantages sociaux maintenus par un employeur ou une organisation syndicale
- Ne réglemente pas l’assurance fournie directement par une assurance maladie privée
- Ne permet pas aux États de réglementer le contenu ou les activités des régimes d’avantages sociaux autofinancés des employés
- Ne permet pas aux États de réglementer la façon dont les tiers, y compris les organismes d’assurance maladie agréés par l’État, fournir services administratifs aux régimes d’avantages sociaux autofinancés
Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)
HIPAA répond à la préoccupation que:
- Les personnes peuvent faire face à des pertes de couverture lorsqu’elles changent ou perdent leur emploi
- Les fournisseurs de couverture santé excluent souvent les prestations pour des problèmes de santé préexistants pour les nouveaux inscrits
La loi HIPAA exige que les assureurs privés agréés par l’État acceptent certaines personnes quittant la couverture santé collective sur le marché individuel quel que soit leur état de santé et sans période d’exclusion pour des problèmes médicaux préexistants. Cependant, dans la plupart des États, si les personnes éligibles ont la garantie d’avoir accès à une couverture dans le pool à haut risque de l’État, les assureurs privés ne sont pas tenus de leur vendre une couverture.
La loi HIPAA interdit également aux assureurs privés agréés par l’État de tenir compte de l’état de santé d’un membre lorsqu’ils déterminent son admissibilité à une couverture de groupe.