Comment réaliser l’endocardite infectieuse prophylaxie

Introduction

L’endocardite infectieuse est une maladie rare; cependant, les taux élevés de mortalité et de morbidité, ainsi que la difficulté du traitement, imposent des mesures préventives. Les lignes directrices antérieures recommandaient une prophylaxie antibiotique chez les patients souffrant d’affections cardiaques sous-jacentes à risque modéré ou élevé d’endocardite infectieuse subissant un large éventail de procédures invasives susceptibles de provoquer une bactériémie, y compris (mais sans s’y limiter) les procédures dentaires invasives.

Au cours des 10 à 15 dernières années, l’approche consistant à recommander une prophylaxie antibiotique pour les interventions dentaires invasives a été remise en question car les patients subissent un fardeau de bactériémies récurrentes plus élevé dans leurs activités dentaires et buccales quotidiennes telles que le brossage, la soie dentaire et la mastication que lors d’interventions dentaires sporadiques. Les patients ayant une mauvaise hygiène buccale sont plus sujets à la bactériémie pendant les activités quotidiennes.

La faible incidence de la maladie rend presque impossible la réalisation d’un essai prospectif contrôlé randomisé suffisamment puissant pour étudier l’efficacité des antibiotiques prophylactiques dans la prévention de l’endocardite infectieuse. Les données sur la prophylaxie proviennent principalement d’études où la bactériémie est considérée comme un substitut à l’endocardite. En l’absence d’essais contrôlés randomisés et d’autres données de haute qualité favorisant l’utilisation systématique de la prophylaxie antibiotique, il y a eu un changement de paradigme dans les grandes lignes directrices de la société.

Les directives de la Société européenne de cardiologie (ESC) et de l’American Heart Association (AHA) ont chacune restreint les antibiotiques prophylactiques aux patients présentant le risque le plus élevé de résultats indésirables. Les directives de l’Institut National de la Santé et de l’Excellence Clinique (NICE) sont allées plus loin et déconseillaient totalement les antibiotiques prophylactiques.

Les personnes à haut risque auxquelles une prophylaxie antibiotique devrait être fournie sont les suivantes :

• Patients ayant des valves prothétiques (y compris des valves transcathétriques) et patients ayant subi une réparation valvulaire chez lesquels un matériau prothétique est utilisé.
• Patients ayant des antécédents d’endocardite infectieuse antérieure.
• Patients atteints de malformations cardiaques congénitales cyanotiques.
• Patients pendant les six premiers mois après la réparation chirurgicale ou percutanée d’une cardiopathie congénitale avec un matériel prothétique (indéfiniment en cas de shunt résiduel ou de régurgitation valvulaire).

Les lignes directrices de l’ESC diffèrent des lignes directrices de l’AHA car ces dernières recommandent une prophylaxie chez les receveurs de transplantation cardiaque qui développent une valvulopathie cardiaque.

Les lignes directrices définissent les personnes à haut risque comme celles qui sont susceptibles de souffrir d’un mauvais résultat plutôt que du risque cumulatif d’endocardite. Les données épidémiologiques récentes s’accordent sur le fait que les probabilités les plus élevées de développer une endocardite ou de mourir d’une endocardite en cinq ans concernaient les personnes ayant une endocardite infectieuse antérieure, des valves prothétiques ou réparées, une cardiopathie congénitale traitée avec un shunt ou un conduit palliatif et une cardiopathie congénitale cyanotique. Cependant, les données ont également montré que les chances de développer ou de mourir d’une endocardite étaient significativement élevées dans certaines conditions à risque intermédiaire telles que la valvulopathie rhumatismale et les anomalies valvulaires congénitales, comparables à plusieurs conditions à risque élevé, et même plus élevées que dans celles avec des malformations congénitales réparées avec du matériel prothétique, même au cours des six premiers mois.

Les études de tendances temporelles après l’introduction de ces lignes directrices et les études de cohortes de cas aux résultats contradictoires ont maintenu le débat en vie pendant plus d’une décennie après leur première introduction. Pendant ce temps, l’endocardite chez les personnes âgées et les cas liés aux soins de santé ont augmenté avec un déplacement des microorganismes responsables vers les staphylocoques. Les étapes les plus importantes de la prévention de l’endocardite restent l’éducation des patients à maintenir une bonne hygiène buccale et cutanée, ainsi que le respect strict des techniques stériles lors des procédures invasives dans le cadre des soins de santé.

Risques liés à la prophylaxie antibiotique

Les principaux inconvénients qui ont conduit à la restriction de la prophylaxie antibiotique de routine étaient la résistance aux antibiotiques émergente, les effets indésirables potentiels des médicaments et les coûts de traitement d’une grande population pour prévenir un seul cas d’endocardite. Les antibiotiques prophylactiques étaient associés à une augmentation de la résistance aux antibiotiques, en particulier lorsqu’ils étaient administrés de manière répétée. Aucune réaction fatale liée à des prescriptions d’amoxicilline de 3 grammes n’a été rapportée en Angleterre entre 2004 et 2014; il y a eu 22,62 réactions non fatales / millions d’ordonnances. Six cents (600) mg de clindamycine ont provoqué 13 réactions mortelles et 149 réactions non mortelles / million d’ordonnances, principalement liées à des super-infections à clostridium difficile.

Une étude récente de croisement de cas a montré qu’une variété de procédures invasives précédaient l’endocardite, et le nombre nécessaire pour traiter était de 476 pour prévenir un seul cas d’endocardite si la prophylaxie était efficace à 100%. Ce nombre était plus faible dans certaines interventions à risque plus élevé.

Rapport coût-efficacité de la prophylaxie antibiotique

Bien que le coût de l’administration d’une dose unique d’antibiotique prophylactique à une seule personne ne soit pas élevé, le nombre cumulé d’ordonnances dans la communauté pourrait entraîner un fardeau économique élevé. Une étude des États-Unis a rapporté que la prophylaxie antibiotique avant les procédures dentaires dans une population de patients considérée comme à risque d’infections à des sites éloignés pourrait coûter jusqu’à 145 millions de dollars par an. Dans une étude de rentabilité après les lignes directrices de NICE, la prophylaxie antibiotique pour les personnes à risque intermédiaire ou élevé d’endocardite par rapport à l’absence d’antibiotiques a été estimée à 2,47 £ par patient avec l’amoxicilline et à 3,65 £ avec la clindamycine. Dans le groupe à risque plus élevé, les économies sont de près de 40 £ par patient. Cela conduirait à une économie cumulée comprise entre 5,5 et 8,2 millions de livres sterling avec des gains de 2 687 années de vie corrigées de la qualité par an. La recommandation d’administration d’antibiotiques prophylactiques à une population à haut risque semble raisonnable.

Schémas antibiotiques pour la prophylaxie de l’endocardite infectieuse

Procédures dentaires invasives

La prophylaxie antibiotique est recommandée pour les procédures dentaires invasives impliquant la manipulation du tissu gingival ou de la région périapicale ou la perforation de la muqueuse lorsqu’elle est pratiquée sur des personnes à haut risque. Les directives australiennes ont fourni une liste de procédures dentaires susceptibles de provoquer une incidence élevée de bactériémies nécessitant toujours une prophylaxie. Ces zones suivent:

• Extraction dentaire.
• Chirurgie parodontale, détartrage sous-gingival et planification des racines.
• Replantation de dents avulsées.
• Autres interventions chirurgicales telles que la pose d’implants ou l’apicectomie.

Les procédures qui provoquent une incidence modérée de bactériémie peuvent être envisagées pour la prophylaxie si plusieurs procédures sont menées, dans les cas où l’intervention est prolongée ou dans le cadre d’une maladie parodontale.

La prophylaxie antibiotique n’est pas recommandée pour les procédures avec un faible risque de bactériémie telles que:

• Injections anesthésiques locales.
• Radiographies dentaires.
• Traitement des caries superficielles.
• Placement et réglage de l’appareil orthodontique.
• Après l’excrétion des dents à feuilles caduques.
• Après un traumatisme labial ou oral.

L’antibiotique prophylactique doit être efficace contre les streptocoques du groupe viridans. Les lignes directrices recommandent 2 grammes d’amoxicilline administrés par voie orale en une seule dose 30 à 60 minutes avant la procédure comme médicament de choix pour la prophylaxie de l’endocardite infectieuse. L’amoxicilline s’est avérée efficace pour réduire la bactériémie liée aux procédures dentaires. L’amoxicilline est une aminopénicilline semi-synthétique, qui peut être inactivée par les bêta-lactamases. Il a une activité bactéricide contre les streptocoques et les entérocoques. Il atteint des concentrations maximales dans les une à deux heures suivant l’administration orale, il a une demi-vie courte de 1,5 heure, mais les niveaux thérapeutiques sont maintenus pendant près de six heures. Il a une biodisponibilité orale élevée. La posologie pédiatrique habituelle est de 50 mg / kg, avec un maximum de 2 gr. Si le patient est incapable de prendre des médicaments par voie orale, l’administration parentérale de 2 gr d’amoxicilline ou d’ampicilline est considérée comme une alternative.

L’administration orale ou parentérale de céphalexine 2 gr pour les adultes ou 50 mg / kg pour les enfants, ou l’administration parentérale de céfazoline ou de ceftriaxone 1 gr i.m. / i.v. pour les adultes ou 50 mg / kg i.m. / i.v. pour les enfants sont d’autres alternatives. La céphalexine peut être remplacée par une autre céphalosporine orale de première ou de deuxième génération de dosage équivalent.

Chez les patients hypersensibles à la pénicilline, les directives s’accordent sur le fait que le médicament alternatif de choix est la clindamycine à 600 mg (15-20 mg / kg jusqu’à 600 mg pour les enfants). Il peut être administré par voie orale ou intraveineuse 30 à 60 minutes avant la procédure. La clindamycine est un inhibiteur de la synthèse des protéines bactériostatiques. Les concentrations sériques maximales sont atteintes dans les 45 à 60 minutes suivant l’administration orale. La clindamycine est efficace contre les streptocoques et les staphylocoques sensibles à la méthicilline. Cependant, certaines études ont remis en question la puissance de la prophylaxie à la clindamycine. Alors que les lignes directrices de l’ESC recommandent uniquement la clindamycine chez les patients allergiques à la pénicilline, les lignes directrices de l’AHA et de l’Australie fournissent une variété d’alternatives dans ce groupe de patients. Les lignes directrices de l’AHA recommandent des macrolides, 500 mg d’azithromycine ou de clarithromycine (15 mg / kg pour les enfants). Les directives australiennes recommandent les glycopeptides; cependant, les directives ESC ne recommandent pas les glycopeptides et les fluoroquinolones en raison du manque de preuves sur leur efficacité. Les céphalosporines doivent être évitées chez les patients ayant rencontré une anaphylaxie, un œdème de quincke ou une urticaire liée aux pénicillines.

Il est important d’administrer une prophylaxie avant la procédure afin que des concentrations inhibitrices minimales des médicaments soient présentes dès le début de la procédure. Si le patient ne peut pas recevoir d’antibiotique prophylactique avant l’intervention, il peut être administré jusqu’à deux heures après l’intervention; cependant, un retard dans le traitement peut entraîner une augmentation de la bactériémie. Si le patient a besoin de plusieurs interventions, la prophylaxie doit être répétée avec chacune. Il est conseillé de terminer les interventions nécessaires en une ou deux séances si possible. Étant donné que des expositions consécutives au même antibiotique augmentent les taux de résistance, le fournisseur de soins de santé peut choisir de choisir différents antibiotiques pour les séances suivantes. Il peut s’agir des thérapies alternatives de deuxième intention mentionnées dans les lignes directrices ou de l’administration au patient d’une association inhibiteur de la bêta-lactamase telle que l’amoxicilline-clavulanate ou la sulbactam-ampicilline. Si le patient suit déjà un traitement antibiotique avec des pénicillines, l’opération peut être retardée jusqu’à l’arrêt de l’antibiotique et la restauration de la flore buccale. Si cela n’est pas possible, un autre groupe d’antibiotiques pourrait être préféré.

Procédures invasives non dentaires et non cardiaques

Les lignes directrices de l’ESC recommandent d’éviter la prophylaxie de routine de l’endocardite infectieuse lors d’interventions des voies respiratoires, gastro-intestinales, génito-urinaires, dermatologiques ou musculo-squelettiques, sauf si elles sont effectuées sur un site infecté ou colonisé. Ces procédures peuvent inclure une incision ou un drainage d’abcès locaux ou des procédures effectuées à travers une peau infectée. Si l’agent pathogène est connu, il doit être traité en conséquence. Si l’agent pathogène n’est pas connu, la prophylaxie empirique devrait couvrir les agents pathogènes les plus couramment rencontrés dans ce site. La décision d’administrer une prophylaxie pour les infections du site chirurgical doit être prise indépendamment, conformément aux directives pertinentes.

Pour les interventions respiratoires impliquant des tissus infectés, des pénicillines anti-staphylococciques ou des céphalosporines de première ou deuxième génération telles que la céphalexine orale 2 gr (50 mg / kg pour les enfants jusqu’à un maximum de 2 gr) ou la céfazoline i.v. 1 gr, peuvent être administrées 30 à 60 minutes avant l’intervention. La clindamycine peut être un médicament alternatif contre les staphylocoques.

Les procédures gastro-intestinales et génito-urinaires présentent un risque plus élevé d’entérocoques et d’autres bacilles à gram négatif. Cependant, les bacilles à gram négatif provoquent rarement une endocardite. Les colonisations urinaires asymptomatiques doivent être traitées avant la chirurgie. Si les procédures sont urgentes ou impliquent des tissus infectés, l’antibiotique de choix doit être efficace contre les entérocoques. L’amoxicilline et l’ampicilline sont les médicaments de choix; la vancomycine peut être administrée aux patients hypersensibles à la pénicilline.

Si l’infection touche la peau ou le tissu sous-cutané, le staphylocoque doré (sensible à la méthicilline ou résistant à la méthicilline), les streptocoques bêta-hémolytiques ou les staphylocoques à coagulase négative pourraient être les agents pathogènes. Vancomycine 15 mg / kg (1-1,5 gr) administré en perfusion lente 1 heure avant la procédure est le médicament de choix pour la prévention de s. aureus résistant à la méthicilline ou de s. epidermidis pathogène.

Prophylaxie des infections par dispositif implantable cardiaque

L’augmentation de la population qui est candidate aux thérapies par dispositif implantable cardiaque a entraîné une augmentation des infections par dispositif implantable cardiaque.

L’endocardite infectieuse liée au dispositif (impliquant le plomb et/ ou la valve tricuspide) fait partie du spectre des infections du dispositif implantable cardiaque et peut survenir chez des patients sans autres anomalies cardiaques. Les staphylocoques, à la fois s.aureus et staphylocoques à coagulase négative, sont les microorganismes les plus répandus impliqués. Les taux de résistance à la méthicilline peuvent différer d’un établissement à l’autre. Dans un vaste essai randomisé contrôlé par placebo, une dose unique de céfazoline 1 gr i.v. immédiatement avant l’intervention en prophylaxie a considérablement réduit les infections liées au dispositif. La céfazoline 1 gr i.v. dans les 60 minutes suivant l’implantation du dispositif semble raisonnable car le médicament de choix où la résistance à la méthicilline n’est pas répandue. La vancomycine administrée en perfusion lente (1gr / heure) pourrait être préférée dans les établissements où la résistance à la méthicilline pourrait poser un problème, ou où l’on sait que le patient est colonisé par des staphylocoques résistants à la méthicilline. La vancomycine peut également être administrée en cas d’hypersensibilité à la pénicilline. Les directives britanniques pour le diagnostic, la prévention et la gestion de l’infection intracardiaque du dispositif préfèrent les glycopeptides aux céphalosporines comme antibiotiques de première intention.

Tableau 1. Résumé de l’utilisation d’antibiotiques dans la prophylaxie de l’endocardite.

Adapté avec l’autorisation de.

Procedure	Common pathogens	Drug of choice	Adult dose	Penicillin hypersensitivity drug of choice	Adult dose
Dental	Viridans group streptococci	Amoxicillin Amoxicillin/ampicillin Second line Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone	2 gr p.o. 2 gr i.m./i.v. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v.	Clindamycin	600 mg
Implantable cardiac electronic device insertion	Staphylococci (methicillin-sensitive) Staphylococci (methicillin-resistant)	Cefazolin Vancomycin*	1 gr i.v. 1-1.5 gr	Vancomycin*	1.5 gr
Procedure in infected/colonised tissue
Respiratory	Staphylococci	Cefazolin	1 gr i.v.	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5 gr
Genitourinary or gastrointestinal	Enterococci	Amoxicillin/ ampicillin	2 gr i.m./i.v.	Vancomycin*	1-1.5 gr
Skin	Staphylococci Beta-haemolytic streptococcus Staphylococci (methicillin-resistant	Amoxicillin Cephalexin Cefazolin/ceftriaxone Vancomycin*	2 gr i.m./i.v./p.o. 2 gr p.o. 1 gr i.m./i.v. 1-1.5 gr	Clindamycin Vancomycin*	600 mg 1-1.5 gr

* La vancomycine doit être administrée en perfusion lente d’1 gr/heure. Initier la perfusion 60 à 90 minutes avant la procédure.

Conclusions

L’endocardite infectieuse est rare mais présente un taux de mortalité élevé. Les lignes directrices n’étaient pas entièrement d’accord sur la prophylaxie antibiotique dans la prévention de l’endocardite. Les controverses concernant l’utilisation d’antibiotiques prophylactiques à des fins de prévention n’ont pas cessé au cours de la dernière décennie. Fournir une prophylaxie aux personnes à haut risque de résultats indésirables subissant des procédures à haut risque semble efficace et rentable.