Un Guide Étape par Étape sur les Prestations d’Assurance-invalidité à court terme pour des problèmes de santé mentale
Bien que la plupart des gens considèrent les incapacités comme des conditions physiques et observables, toutes les incapacités ne sont pas apparentes. En fait, les problèmes de santé mentale figurent parmi les principales causes de handicaps au Wisconsin et aux États-Unis. Certains des problèmes de santé mentale les plus souvent débilitants comprennent la dépression, l’anxiété, le SSPT, le TOC, les troubles de l’alimentation et les troubles liés à la consommation de substances. Cependant, contrairement aux handicaps physiques, ces problèmes de santé mentale ne peuvent pas être diagnostiqués avec une radiographie, une IRM ou une évaluation physique. Au lieu de cela, les fournisseurs de soins médicaux doivent se fier aux symptômes rapportés par les patients et aux observations de leur comportement pour diagnostiquer une affection.
Organigramme de demande de déficience en santé mentale
Les problèmes de santé mentale peuvent être aussi débilitants que toute blessure ou maladie physique. Ainsi, les personnes vivant avec des problèmes de santé mentale peuvent connaître des périodes où leur état nuit considérablement à leur capacité de travailler. Étant donné que le stress financier exacerbe les problèmes de santé mentale, avoir une source continue de revenus fiables est un outil important de rétablissement.
En plus des programmes fédéraux gérés par l’Administration de la sécurité sociale, les personnes aux prises avec un problème de santé mentale débilitant peuvent être admissibles à des prestations supplémentaires en vertu de leurs polices d’assurance-invalidité à court ou à long terme parrainées par l’employeur (IST ou IST). Cependant, la nature subjective des problèmes de santé mentale fait qu’il est difficile pour les personnes de » prouver ” leur handicap aux fins de l’obtention de ces avantages.
Cet article explique:
•le processus de dépôt de la demande pour les prestations d’IST/d’IST,
•ce qu’il faut faire si votre demande est rejetée, et
•des considérations importantes pour les demandeurs handicapés par des problèmes de santé mentale.
Déposer une demande de Prestations d’IST/d’IST
Qui est admissible à demander des Prestations d’invalidité?
Si votre employeur a offert une couverture d’IST ou d’IST et que vous vous êtes inscrit à cette couverture (ce n’est pas le cas de tous les employés), vous êtes admissible à ces prestations d’invalidité. En règle générale, vous devez avoir été couvert par la police pendant un certain temps avant de pouvoir présenter une demande de prestations. La Description sommaire du Régime et/ou le Document du régime de votre police expliqueront cette période précise.
Vous devriez avoir automatiquement reçu une copie de la description sommaire du régime lorsque vous vous êtes inscrit à la couverture. Bien que vous ne receviez pas automatiquement une copie du Document du Régime, vous pouvez en demander une copie à votre » administrateur du régime ” (généralement, l’administrateur du régime est votre employeur).
Comment puis-je déposer une demande de Prestations d’invalidité?
Pour commencer votre demande de prestations d’invalidité, vous devez demander des formulaires de demande de prestations STDI/LTDI à l’administrateur de votre régime, qui est probablement votre service des ressources humaines. Si vous ne parvenez pas à obtenir ces formulaires auprès du service des ressources humaines, vous pouvez contacter directement l' » administrateur des sinistres” (généralement, l’administrateur des sinistres est la compagnie d’assurance qui assure les polices). L’administrateur des réclamations et ses coordonnées doivent figurer dans vos documents de police.
Documents de demande Exigés de Vous, Votre employeur, &Votre médecin
Dans la plupart des cas, les formulaires de demande sont composés de trois parties:
(1) un formulaire à remplir, parfois appelé » Déclaration du demandeur” ou » Déclaration de l’employé”,
(2)un formulaire à remplir par votre employeur, parfois appelé » Déclarations de l’employeur, t” et
( 3) un formulaire à remplir par votre fournisseur de soins, parfois appelé » Déclaration du médecin traitant ». »
La déclaration du demandeur / employé peut poser des questions sur vos études et vos antécédents professionnels et sur l’impact de votre condition sur votre vie quotidienne. La déclaration de l’employeur vous demande des informations sur votre taux de rémunération et vos fonctions.
L’avis de votre (vos) médecin(s) est essentiel à la réussite d’une réclamation
Enfin, la Déclaration du médecin traitant pose des questions sur les répercussions de votre état de santé sur votre capacité à fonctionner. Pour cette raison, il est extrêmement important de consulter un médecin qui est d’accord avec votre besoin de prendre un congé médical du travail afin d’avoir une demande réussie pour ces prestations.
De plus, si vous consultez plus d’un médecin/fournisseur pour votre état de santé mentale invalidant, vous devriez demander à chacun de remplir un formulaire. Par exemple, vous pouvez être sous la garde d’un thérapeute et d’un psychiatre pour traiter votre état de santé mentale. Dans ce cas, vous devez demander au thérapeute et au psychiatre de compléter la déclaration du médecin traitant.
Délais de dépôt des demandes d’invalidité
En règle générale, les formulaires de demande d’invalidité dûment remplis doivent être soumis directement à l’administrateur des demandes. Cependant, vous devriez examiner vos formulaires de demande pour obtenir des instructions spécifiques pour la soumission. Une fois votre réclamation reçue, l’administrateur des réclamations dispose d’un délai initial de 45 jours pour examiner votre réclamation, bien qu’il soit autorisé à prendre deux prorogations de 30 jours. Par conséquent, vous devriez recevoir un avis écrit de leur décision dans les 105 jours (3 ½ mois) suivant la soumission de votre demande.
Combien de temps les Avantages STDI et LTDI peuvent-ils Durer?
Chaque police est différente, alors assurez-vous de consulter votre Description sommaire du Plan et le Document du Plan. Les prestations d’IST durent généralement de quelques semaines à un an ou plus. Une fois que vous avez épuisé vos prestations d’IST, vous pouvez passer aux prestations d’IST si vous y êtes admissible. Dans ce cas, vous devez demander les formulaires de demande d’IDLT avant la date de fin de vos prestations d’IDLT pour éviter tout retard dans le traitement de votre demande d’IDLT.
Pour la plupart des politiques d’invalidité de longue durée, les prestations de l’IDLD se poursuivent jusqu’à l’âge de 65 ans ou jusqu’à l’âge normal de la retraite de la sécurité sociale, en supposant que vous restez handicapé. Cependant, certaines limitations peuvent s’appliquer. Par exemple, les politiques d’IDLD permettent de faire la distinction entre les réclamations fondées sur des problèmes de santé mentale et des problèmes physiques. Par conséquent, de nombreuses politiques d’IDLD prévoient une » limitation de la maladie mentale ”, qui limite le paiement des prestations d’IDLD à 24 mois pour les incapacités fondées sur un problème de santé mentale ou un trouble lié à la consommation de substances.
Problèmes de santé mentale Résultant de blessures physiques
Si votre état de santé mentale s’est développé à la suite d’une incapacité physique, votre demande de règlement ne devrait pas être assujettie à la Limitation de la maladie mentale. Par exemple, Joe a subi un grave accident de voiture entraînant des douleurs chroniques au dos et au cou invalidantes. À la suite de cette douleur, Joe ne pouvait plus participer à ses activités préférées, telles que la pêche et la randonnée. De même, il ne pouvait plus parcourir de longues distances pour rendre visite à ses amis et à sa famille. Ces changements, associés à sa douleur toujours présente, ont amené Joe à développer une perte d’intérêt, des sentiments de désespoir et une faible estime de soi. Plus tard, Joe a reçu un diagnostic de dépression. Même si la dépression de Joe peut être débilitante, parce qu’elle résulte de ses douleurs chroniques au dos et au cou, sa demande de prestations d’IDLD ne devrait pas être assujettie à la limitation de la maladie mentale de sa police.
Pour savoir si une limitation en matière de santé mentale s’applique à votre demande de prestations d’IDLD, consultez notre article spécifique sur cette question.
Que Faire Si Votre Demande De Prestations STDI/LTDI Est Refusée
Comment Savoir si ma Demande de Prestations d’Invalidité est Refusée?
Si votre demande est refusée en tout ou en partie, vous recevrez un avis écrit du refus. Cette » lettre de refus » comprendra:
• la (les) raison(s) spécifique(s) du refus
• référence aux dispositions de la police sur lesquelles le refus est fondé
• une description de toute information supplémentaire qui pourrait vous être nécessaire pour parfaire votre demande, y compris la raison pour laquelle cette information est nécessaire
• une description des procédures d’appel administratif internes de la police
• une explication de la base de l’administrateur des réclamations pour accepter ou ne pas être d’accord avec les opinions de vos fournisseurs de soins, les experts médicaux qu’il a engagés pour examiner votre demande et la détermination de l’Administration de la sécurité sociale que vous êtes désactivé (le cas échéant).
Comment puis-je interjeter appel d’une demande d’invalidité?
Vous avez 180 jours à compter de la date à laquelle vous recevez la lettre de refus de demande d’invalidité pour déposer un recours administratif interne. »La lettre de refus comprendra des instructions pour soumettre l’appel. Il est important de suivre strictement le processus d’appel administratif de votre régime, car le fait de ne pas le faire pourrait vous priver à jamais de votre droit de poursuivre votre demande pour ces prestations.
Que dois-je inclure dans l’Appel de la Demande d’invalidité?
En plus d’inclure les informations décrites dans la lettre de refus comme étant nécessaires pour parfaire votre demande, vous pouvez également envisager d’inclure les éléments suivants :
•Dossiers médicaux mis à jour.
• Une lettre de vos fournisseurs de soins concernant les répercussions de votre état de santé sur votre capacité à fonctionner.
• Une déclaration personnelle de votre part expliquant les répercussions de votre état de santé sur votre vie quotidienne.
• Une lettre d’amis proches et de membres de la famille décrivant ce dont ils ont été témoins en termes de votre capacité à fonctionner.
• Une liste de tous les médicaments que vous prenez pour traiter votre maladie, y compris une déclaration identifiant les effets secondaires indésirables des médicaments.r•* Si votre demande est fondée sur un problème de santé mentale, vous voudrez peut-être demander à votre fournisseur de soins de vous référer pour une évaluation psychologique. De telles évaluations sont considérées comme des preuves convaincantes de votre handicap, car elles utilisent des outils de test et d’évaluation standardisés pour établir un diagnostic et un plan de traitement.
Il est important d’inclure autant de renseignements à l’appui que possible dans votre appel de demande d’invalidité. Une fois que vous avez épuisé les recours administratifs internes de votre police LTDI, votre dossier de réclamation est fermé et vous ne pouvez pas ajouter de preuves supplémentaires à une date ultérieure.
De plus, les administrateurs de réclamations peuvent essayer de refuser des prestations au motif qu’un demandeur n’a pas fourni de « preuves médicales objectives” de son état de santé mentale. Si cela vous arrive, votre lettre de refus doit également expliquer qu’il est injuste et déraisonnable de vous obliger à prouver votre état de santé mentale avec des données objectives à la lumière du fait qu’il n’existe aucun test objectif définitif pour la maladie ou sa gravité.
Que se Passe-t-il Pendant l’examen de l’Appel?
Une fois que vous avez présenté votre appel, l’administrateur des demandes d’invalidité dispose d’un délai initial de 45 jours pour examiner votre appel, bien qu’il soit autorisé à prendre une prolongation supplémentaire de 45 jours. Pendant ce temps, l’administrateur des réclamations peut vous contacter pour des questions liées à votre réclamation ou vous demander des informations supplémentaires. Pour éviter tout retard, il est important que vous répondiez immédiatement à ces demandes.
L’administrateur des réclamations peut également soumettre votre dossier à un examen médical indépendant. Cela signifie qu’un médecin engagé examinera vos dossiers médicaux et vous indiquera si vos conditions nécessitent des restrictions / limitations. Pour les problèmes de santé mentale, l’examinateur médical indépendant prêtera attention à la fréquence et à l’intensité de votre traitement, à savoir si vos médecins augmentent ou ajustent vos médicaments et si vos activités quotidiennes sont en corrélation avec les symptômes rapportés.
De plus, dans certains cas, les administrateurs des réclamations peuvent même vous faire surveiller.
Avant que l’administrateur des réclamations puisse rendre une décision sur votre appel, il doit vous donner l’occasion de répondre à » toute preuve nouvelle ou supplémentaire prise en compte, invoquée ou générée par le régime, l’assureur ou toute autre personne qui détermine les prestations en lien avec la réclamation. » Par exemple, si l’administrateur de la réclamation a obtenu un examen médical indépendant ou une preuve de surveillance, il doit vous en fournir une copie et vous accorder un délai raisonnable pour y répondre. Bien que votre réponse ne soit pas obligatoire, elle vous offre une autre occasion d’expliquer pourquoi vous répondez à la définition de l’invalidité de votre politique.
Que dois-je faire Si Mon appel est rejeté?
Si l’administrateur des réclamations décide de confirmer sa décision de refuser votre réclamation, sa » lettre de confirmation” contiendra des informations similaires à celles de la lettre de refus initiale. Fait important, la lettre de confirmation vous expliquera si vous avez d’autres recours administratifs à votre disposition, comme un appel de deuxième niveau.
Si vous avez la possibilité de faire un appel de deuxième niveau, vous voudrez peut-être en profiter car cela vous offre une autre occasion de présenter des preuves supplémentaires à l’appui de votre demande. (Pour rappel, une fois que vous aurez épuisé le processus d’appel administratif, vous ne pourrez présenter aucune preuve supplémentaire. Par exemple, vous pouvez soumettre des dossiers de traitement mis à jour ou demander à votre fournisseur de traitement d’écrire une lettre réfutant les conclusions du médecin embauché par l’administrateur des réclamations.
Si vous n’avez pas la possibilité de déposer un appel de deuxième niveau, votre prochaine étape consiste à intenter une action en justice devant la cour fédérale. Si vous ne l’avez pas déjà fait, il est impératif de parler à un avocat à ce stade.
Soyez prêt à Demander de l’aide juridique
Si vous avez du mal à naviguer pour la demande de STDI/ LTDI ou le processus d’appel, contactez un avocat STDI / LTDI chez Hawks Quindel. Une représentation conditionnelle peut être disponible si vous ne pouvez pas autrement vous permettre un avocat.
Rappelez-vous que si vous ou un être cher êtes aux prises avec un problème de santé mentale débilitant ou un trouble de consommation de substances, des ressources sont à votre disposition. Bien que cela puisse être difficile à atteindre, il est important de faire ce premier pas afin que vous puissiez bénéficier du soutien que vous méritez.
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